流行病学

急性硬膜下血肿是颅脑创伤常见的继发性损害，发生率约为11%，占颅内血肿的50%～60%。平均年龄为31～47岁，大部分为男性患者。急性硬膜下血肿致伤机制在年龄组别上有差异。大多数的硬膜下血肿由机动车事故、跌落和袭击引起。在一项研究中，年轻组（18～40岁）急性硬膜下血肿患者有56%由机动车事故引起，只有12%由跌落引起。而老年组（＞65岁）硬膜下血肿，这两种致伤机制分别为22%和56%。在两组针对年龄大于75岁和80岁患者的研究中，跌落已经被确定为外伤性硬膜下血肿的主要原因。

临床类型和分类

病因与发病机制

大多数的硬膜下血肿由机动车事故、跌落和袭击引起。外伤性急性硬膜下血肿的两个主要原因。

1、出血在脑实质裂伤周围聚集，为脑挫裂伤所致的皮质动脉或静脉破裂，也可由脑内血肿穿破皮质流到硬脑膜下腔。此类血肿大多由对冲性脑挫裂伤所致，好发于额极、颞极及其底面。血肿下通常有严重的原发性脑损伤。患者一般无中间清醒期，局灶体征常出现较晚，不及硬膜外血肿明显。

2、大脑加速-减速暴力运动时脑表面血管或桥静脉撕裂，如大脑上静脉注入上矢状窦血管，大脑中静脉和额极静脉注入蝶顶窦血管，颞叶后部的下吻合静脉注入横窦的血管损伤等。这一类型原发性脑损伤可能比较轻，有时出现中间清醒期，然后病情恶化。此类血肿可不伴有脑挫裂伤，血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面。

血肿的发生部位与头部着力点和着力方式密切相关，头部侧方受击的加速伤，硬膜下血肿多见于同侧；头部侧方触撞物体的减速伤，同侧多为复合性硬膜下血肿，而对侧多为单纯性硬膜下血肿，有时在着力侧也产生硬膜外血肿或脑内血肿。一侧枕部着力的减速伤，硬膜下血肿多发于对侧额底、额极、颞底和颞极部位。一侧前额部着力的减速伤，硬膜下血肿发生于同侧额底、额极、颞底和颞极等部位，但对冲的枕极和颅后窝则几乎不发生血肿。

急性硬膜下血肿也可见于应用抗凝治疗的患者，一般有外伤史（比较轻微）。接受抗凝治疗使男性急性硬膜下血肿的风险增高7倍，女性增高26倍。

症状

1、意识障碍变化特点为有中间清醒或好转期者少见，多为原发性昏迷和继发性昏迷相重叠，或昏迷程度逐渐加深37%～80%的急性硬脑膜下血肿患者GCS初始评分为8分或低于8分。

2、颅内压增高症状中，以呕吐和躁动多见，生命体征变化明显。

3、脑疝症状出现快，住院时或手术前观察到有30%～50%的患者瞳孔异常。

4、桥静脉出血引起的单纯性硬膜下血肿患者，由于原发性脑挫裂伤较轻，出血速度稍缓且多为静脉性出血，故伤后能较快从昏迷中清醒，主诉头痛并出现恶心、呕吐症状。临床症状逐渐加重，可出现躁动、偏瘫、失语等表现。

5、接受手术的硬脑膜下血肿中只有30%～40%损伤是单一的。在大部分病例中，硬脑膜下血肿并发颅内或颅外其他创伤。脑挫裂伤和脑内血肿是最常见的颅内并发损伤。有18%～51%的患者存在明显的颅外创伤，其中大多数病例包括面骨骨折、四肢骨折、胸部以及腹部创伤。颅后窝急性硬膜下血肿比较少见，发生率为2.3%～3.0%。桥静脉撕裂、小脑幕撕裂、小脑挫裂伤或静脉窦损伤可导致颅后窝急性硬膜下血肿。这类患者可能会出现小脑体征、颈项强直、疼痛感或颅内高压症状。

并发症

实验室检查

诊断要点

1、头部外伤史。

2、大多伴有脑挫裂伤。

3、意识障碍多为原发性昏迷和继发性昏迷相重叠，颅内压增高。

4、颅脑CT可见脑表面新月形高密度区。

鉴别诊断

典型的急性硬膜下血肿诊断不难，不典型者需要和急性硬膜外血肿鉴别。鉴别点主要包括血肿的形态，范围大小、血肿的厚度及对周围结构影响等几方面。鉴别确实困难且临床需要鉴别时做MRI检查可进一步鉴别。

治疗

（一）治疗

急性硬脑膜下血肿病情发展快，伤情重，一经诊断，应刻不容缓，争分夺秒地尽早手术治疗，以便迅速缓解颅内高压，减轻脑缺氧，解除脑干受压，提高手术治愈率和患者生存质量。手术目的是为了清除血肿及任何潜在的相关损伤、减轻占位效应、改善神经功能缺损。

1、手术治疗

（1）手术指征

①不管急性硬脑膜下血肿患者的GCS评分多少，只要CT扫描显示血肿厚度超过10mm或中线移位超过5mm，应该手术清除血肿。

②对于具有ICP监测技术的医院，所有处于昏迷状态（GCS评分＜9分）的急性硬脑膜下血肿患者，应该进行颅内压监测。

③昏迷的（GCS评分＜9分）、血肿厚度小于10mm的或中线移位小于5mm的急性硬脑膜下血肿患者，如果入院时比受伤时的GCS评分下降2分或更低，和（或）瞳孔不对称或固定散大和（或）ICP超过20mmHg，应该手术清除血肿。

（2）手术治疗方式

①骨瓣开颅血肿清除术：适用于血肿定位明确，可经钻孔抽吸后的危重症患者，或钻孔探查血肿呈凝块状难以冲洗抽出血肿者。手术中清除血肿，妥善止血，清除挫碎及糜烂的脑组织，并探查排除和（或）清除脑内血肿，必要时行脑室外引流术。如果骨瓣开颅血肿清除术后，发现脑肿胀，颅内压增高，可能存在多发性血肿，或原有的小血肿扩大，应进一步探查，必要时再行头颅CT检查，以免遗漏血肿。

②去骨瓣减压术及内减压术：去骨瓣减压骨窗的大小和部位应达到减压的要求，去骨瓣减压术应减张缝合硬脑膜。

（3）常见急性硬膜下血肿合并其他疾病的手术治疗方法

①对于临床最常见的额颞顶急性硬膜下血肿，特别是合并脑挫裂伤颅高压的患者，提倡采用标准外伤大骨瓣开颅术（10～12）cm×（12～15）cm，进行血肿清除，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜减张缝合。标准外伤大骨瓣开颅术能达到下列由于手术要求：A、清除额颞顶硬脑膜外、硬脑膜下以及脑内血肿；B、清除额叶、颞前以及眶回等挫裂伤区坏死脑组织；C、控制矢状窦桥静脉、横窦以及岩窦撕裂出血；D、控制颅前窝、颅中窝颅底出血；E、修补撕裂硬脑膜，防止脑脊液漏等。标准外伤大骨瓣开颅术能清除约95%单侧幕上颅内血肿，另外5%幕上顶后叶、枕叶和颅后窝血肿则需行其他相应部位骨瓣开颅术。例如，顶后和枕部颅内血肿应该采用顶枕瓣，颅后窝血肿则需要行颅后窝直切口或倒钩切口，双额部颅内血肿应该采用冠状切口等。

②对于伴有严重脑挫裂伤和（或）脑水肿，在清除血肿后颅内压降幅不满意者；开颅清除血肿后颅内压高，脑肿胀明显；术前患者已存在瞳孔散大，并有脑疝形成、去脑强直，应行骨瓣减压术。但应严格掌握去骨瓣减压术的适应证，不可随意弃去骨瓣，因为大骨瓣减压术后，由于脑膨出而造成脑移位、变形及脑实质水分大幅流向紊乱等不良后果，早期可引起颅内迟发性血肿及局部水肿加重、脑结构变形、扭曲，增加神经功能缺损；后期尚可导致脑软化、脑萎缩、皮瓣下积液、脑穿通畸形、脑积水和癫痫等并发症。去骨瓣减压术可使部分危急患者度过术后脑肿胀、高颅压危险期，从而挽救生命。内减压术适用于经血肿清除及去骨瓣减压术后仍不能有效缓解脑肿胀及颅内压增高，或术中因脑肿胀严重，缝合头皮有困难，而又无其他残留血肿的患者。内减压术是将额极和（或）颞极切除，以减少颅腔内容而降低颅内压。

2、非手术治疗

非手术治疗虽有个别急性硬脑膜下血肿可以自动消散，但为数甚少，不可存侥幸心理，事实上仅有少数亚急性硬脑膜下血肿患者，如果原发脑损伤较轻，病情发展迟缓，始可采用非手术治疗。Mathew提出硬膜下血肿患者进行保守治疗的指征：①GCS评分≥13的损伤；②CT扫描显示无其他的颅内血肿或水肿；③中线偏移小于10mm；④未出现基底池消失。

（二）预后

急性硬膜下血肿患者的死亡率差异很大（42%～90%），影响预后的因素包括：①GCS评分：是决定预后的最重要因素。GCS?3～5的患者死亡率为76%，14%预后良好；GCS?6～8的患者死亡率为36%，40%预后良好。②瞳孔：瞳孔不对称与预后较差有关。双侧瞳孔异常的患者，死亡率超过80%；单侧瞳孔扩大但有反应的患者，死亡率约为50%；单侧瞳孔扩大且没有反应的患者，死亡率约为58%。③神经体征：去大脑强直、肌张力低患者（死亡率77%～95%）比轻偏瘫和偏瘫患者（死亡率35%～48%）的预后更差。④年龄：由于年轻患者系统疾病较少，其预后较老年患者要好。⑤CT表现：CT表现如凝血块厚度、体积中线偏移和基底池受压与预后相关，但特定阙值还有待确定。⑥手术时机：损伤4小时后接受手术治疗的昏迷患者死亡率显著高于4小时内采取手术治疗的患者。⑦颅内压：术后颅内压持续升高（＞20mmHg）与预后较差有关。⑧相关损伤：Jamieson和Yelland根据患者的相关损伤将急性硬膜下血肿分为无脑损伤的单纯性急性硬膜下血肿（死亡率22%）；伴有脑挫伤的急性硬膜下血肿（死亡率30%）及复杂的急性硬膜下血肿（伴有颅内血肿，死亡率53%）。⑨系统疾病：肺部感染、败血症、脑膜炎、休克、心律失常、上消化道出血都有可能影响预后。

日常护理

1、术前护理

（1）病情观察：严密监测生命体征及意识、瞳孔变化，注意意识进行性加重。

（2）心理护理：①向患者及家属介绍目前的病情发展、治疗措施、手术的必要性及可能出现的问题等，以取得患者及家属的理解和配合。②护士多与患者及家属进行沟通，引导患者说出所担心的事，并给予满意答复，运用有力的社会支持系统，以消除其思想顾虑。③患者及家属参与制定护理计划，调动其积极性。

（3）环境要求：安静舒适，温度保持在22～24℃，相对湿度保持在50%～60%。

（4）术前准备：①术前积极完善各项常规检查及化验，根据医嘱进行抗生素药敏试验。②术前1天进行头部备皮清洗，并嘱患者禁食12小时、禁水8小时，防止麻醉中误吸引起窒息。③术前30分钟根据医嘱肌内注射术前药物，如地西泮、阿托品、苯巴比妥等。

2、术后护理

（1）体位：①全麻未清醒患者应采取平卧位头偏向一侧，避免呼吸道分泌物及呕吐物误吸。②清醒后可将患者床头抬高15°～30°，以利于静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿的发生。（钻孔引流术后，为了利于脑组织复位和血肿腔闭合，常采用头低足高位）

（2）病情观察：密切监测生命体征、意识及瞳孔变化，急性期每15～30分钟观察并记录1次，如有异常及时通知医生进行处理。

（3）呼吸道护理：应保持呼吸道通畅，绐予氧气吸入。并要及时清除呼吸道分泌物、呕吐物、血液等，因通气不足可导致缺氧出现代谢性酸中毒，使脑脊液pH下降、脑血管扩张引起病情加重，必要时进行气管切开。

（4）引流管护理：①患者平卧或头低足高位，以利体位引流。②引流瓶低于创腔30cm，以较快引流出血肿腔液体。③保持引流通畅，防止引流管受压、扭曲、牵拉、滑脱。同时观察引流液的颜色、量及性状，引流液多呈棕褐色陈旧血及碎血块。④拔管48小时内注意观察有无颅内压增高表现。

（5）饮食护理：①清醒患者术后1～2天可进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化吸收的半流食或普食。②意识不清的患者给予鼻饲营养液，必要时输入静脉高营养。

（6）基础护理：保持床单位平整、清洁、定时翻身叩背、吸痰，防止坠积性肺炎的发生。做好口腔护理、泌尿道护理及皮肤、排便护理。

（7）功能锻炼：有肢体偏瘫或活动障碍者，要保持肢体功能位置，急性期过后要尽早给予患者按摩推拿、针灸等帮助患者肢体活动，促进恢复，防止足下垂、肢体僵硬及失用性萎缩。

（8）并发症观察与护理：①继发性颅内血肿：术后要密切观察病情变化，一旦有脑受压的临床症状出现，则应立即通知医生釆取措施。②外伤性癫痫：任何部位脑损伤均可导致癫痫，患者癫痫发作时，要防止舌咬伤，及时通知医生。③防止感染：严格无菌操作，每天更换穿刺针口纱布及常规消毒创口，保持创口周围皮肤清洁干燥。引流管与引流袋接头处用无菌纱布包扎，每天更换引流袋及敷料，并注意无菌操作。

3、健康教育

（1）饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物（如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等）为宜。

（2）注意劳逸结合，保证睡眠，可适当进行户外活动（颅骨缺损者要戴好帽子外出，并有家属防护，防止发生意外）。

（3）按医嘱服药，不得擅自停药，出院后一个月门诊随访。

（4）加强功能锻炼，必要时可行一些辅助治疗，如高压氧等。

防治措施