异位妊娠（ectopicpregnancy）是指孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程，也称“宫外孕”。以输卵管妊娠最常见。病因常由于输卵管管腔或周围的炎症，引起管腔通畅不佳，阻碍孕卵正常运行，使之在输卵管内停留、着床、发育，导致输卵管妊娠流产或破裂。在流产或破裂前往往无明显症状，也可有停经、腹痛、少量阴道出血。破裂后表现为急性剧烈腹痛，反复发作，阴道出血，以至休克。

流行病学

近年来，异位妊娠的发生率呈上升趋势。据统计，与20世纪70年代相比，该病发病率在世界范围内已升高了近3倍。异位妊娠仍然是导致孕早期妇女死亡的重要原因，其中约90%死于大出血。异位妊娠发病率的增加，多数学者认为是由于导致此病的危险因素在增加；其次，还与早期诊断、敏感妊娠试验的应用及阴道超声探查可及时发现早期病变有关。

临床类型和分类

根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等。

病因与发病机制

1、输卵管炎症

可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎，两者均为输卵管妊娠的常见病因。输卵管黏膜炎严重者可引起管腔完全阻塞而致不孕，轻者输卵管黏膜黏连和纤毛缺损，影响受精卵的运行受阻而在该处着床。淋菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及黏膜，而流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎。

2、输卵管手术

输卵管绝育术后若形成输卵管再通或瘘管，均有导致输卵管妊娠可能，尤其是腹腔镜下电凝输卵管绝育及硅胶环套术；因不孕接受过输卵管分离黏连术，输卵管成形术，如输卵管吻合术、输卵管开口术等，再次输卵管妊娠的发生率为10%～20%。

3、输卵管发育不良或功能异常

输卵管发育不良常表现为输卵管过长，肌层发育差，黏膜纤毛缺乏。其他还有双输卵管、憩室或有副伞等，均可成为输卵管妊娠的原因。若雌孕激素分泌失常，可影响受精卵的正常运行。此外，精神因素也可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵的运送。

4、受精卵游走

卵子在一侧输卵管受精，受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管，称受精卵游走，移行时间过长，受精卵发育增大，即可在对侧输卵管内着床形成输卵管妊娠。

5、辅助生育技术

从最早的人工授精到目前常用促排卵药物的应用，以及体外受精-胚胎移植（IVF-ET）或配子输卵管内移植（GIFT）等，均有异位妊娠发生，且发生率为5%左右，比一般原因异位妊娠发生率为高。其相关易患的因素有术前输卵管病变、盆腔手术史、移植胚胎的技术因素、置入胚胎的数量和质量、激素环境、胚胎移植时移植液过多等。

6、其他

输卵管因周围肿瘤，如子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫，特别是子宫内膜异位症引起输卵管、卵巢周围组织的黏连也可影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻，也有研究认为，胚胎本身的缺陷，人工流产，吸烟等也与异位妊娠的发病有关。

症状

1、停经

除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经。有20%～30%患者无明显停经史，或月经仅过期两三日。

2、阴道出血

胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色黯红，量少，一般不超过月经量。少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。

3、晕厥与休克

由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。

并发症

出血性休克。

实验室检查

1、HCG测定

是目前早期诊断异位妊娠的重要方法。

2、孕酮测定

异位妊娠的血清P水平偏低，但在孕5～10周时相对稳定，单次测定即有较大的诊断价值。尽管正常和异常妊娠血清P水平存在交叉重叠，难以确定它们之间的绝对临界值，但血清P水平低于10ng/mL（放免测定），常提示异常妊娠，其准确率在90%左右。

3、其他生化标记

有报道，异位妊娠者血清AFP水平升高，E₂水平低下，两者与血清HCG、孕酮联合测定，在异位妊娠检测中优于单项测定。近年来还有将检测血清CA125与β-HCG结合，发现血清CA125水平有随着β-HCG水平降低而升高的趋势，可用于异位妊娠有无流产、胚胎是否死亡的鉴别。

诊断要点

根据临床表现，结合实验室检查和辅助检查进行诊断。

鉴别诊断

1、早期妊娠先兆流产

先兆流产腹痛一般较轻，子宫大小与妊娠月份基本相符，阴道出血量少，无内出血表现。B超可鉴别。

2、卵巢黄体破裂出血

黄体破裂多发生在黄体期，或月经期。但有时也难与异位妊娠鉴别，特别是无明显停经史，阴道有不规则出血的患者，常需结合β-HCG进行诊断。

3、卵巢囊肿蒂扭转

患者月经正常，无内出血征象，一般有附件包块病史，囊肿蒂部可有明显压痛。经妇科检查结合B超即可明确诊断。

4、卵巢巧克力囊肿破裂出血

患者有子宫内膜异位症病史，常发生在经前或经期，疼痛比较剧烈，可伴明显的肛门坠胀，经阴道后穹窿穿刺可抽出巧克力样液体可确诊，若破裂处伤及血管，可出现内出血征象。

5、急性盆腔炎

急性或亚急性炎症时，一般无停经史，腹痛常伴发热，血象、血沉多升高，B超可探及附件包块或盆腔积液，尿HCG可协助诊断，尤其经抗炎治疗后，腹痛、发热等炎性表现可逐渐减轻或消失。

6、外科情况

急性阑尾炎，常有明显转移性右下腹疼痛，多伴发热、恶心呕吐、血象增高。输尿管结石，下腹一侧疼痛常呈绞痛，伴同侧腰痛，常有血尿。结合B超和X线检查可确诊。

治疗

输卵管切除术适用于内出血并发休克的急症患者，且没有生育要求。有生育要求的年轻妇女，可以行输卵管开窗术。

日常护理

1、病情监护

非手术治疗期间严密观察病情变化，随时做好抢救和手术的准备。若治疗过程中有严重内出血征象或怀疑输卵管间质部妊娠或胚胎继续生长，应及时手术。

（1）严密监测患者生命体征及神志变化，注意有无贫血和休克征象。

（2）密切观察患者腹痛及腹腔内出血情况，注意腹痛的部位、性质、程度。

（3）观察阴道出血量、颜色，尤其注意阴道出血量常与腹腔内出血量不成比例。观察阴道有无组织物排出，有排出物送病理检查。

（4）重视患者的主诉，并告知患者病情发展的指征，如出现出血增多、腹痛加剧、肛门坠胀感明显等应立即报告医生，并配合医生进行抢救处理。

2、治疗配合

（1）急性大出血或休克患者的护理：患者立即平卧位、吸氧、保暖；迅速建立静脉通道，及时给予输液，行交叉配血试验，做好输血准备；按医嘱及时补充血容量、纠正酸中毒和给予抗休克的药物治疗；严密监测生命体征，每隔10～15分钟测量血压、脉搏、呼吸1次；观察患者的神志面色、肢体温度、尿的颜色及尿量的变化，注意休克早期症状并详细做好记录。

（2）急诊手术患者的护理：迅速完成腹部急诊手术常规术前准备，如嘱患者禁食、禁水，行普鲁卡因皮试、交叉配血、备皮、留置导尿管、给术前基础麻醉药、家属签字、送手术通知单等。

（3）检查的护理：向患者解释各项检查的目的，协助医生完成各项检查。做好阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺术的术前准备工作和术中配合；护送患者做B超检查；协助正确留取血尿标本送检，以监测病情及治疗效果。阴道排出物或手术切除组织注意及时送病理检查。

（4）药物治疗的护理：按医嘱应用活血、化淤、消症、止血的中药或化学药物甲氨蝶呤治疗。甲氨蝶呤可抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收而免于手术。

3、一般护理

（1）休息：非手术治疗的患者，嘱其绝对卧床体息。加强巡视，及时发现患者需要，并提供相应的日常生活护理。

（2）饮食：指导患者摄取高营养的食物，尤其是富含铁蛋白的食物；多食含粗纤维的食物，保持大便通畅，避免吃不洁或刺激性强的食物，以防发生便秘或腹泻，诱发活动性大出血。

（3）避免刺激：忌随意搬动患者及按压患者下腹部，禁性生活，禁止灌肠。嘱患者避免突然变换体位、用力排便、咳嗽等增加腹压的动作，以免诱发活动性出血。

4、心理护理

向患者及其家属解释病情、治疗计划及手术必要性，减少和消除患者的紧张、恐惧心理，协助其接受治疗方案。对因为失去孩子而又担心不能再孕而悲观、自责的患者，运用有关妊娠生理方面的知识，解释再次怀孕的机会，向患者介绍成功病例，以增强其对治疗的信心。

5、健康指导

（1）帮助制订和落实出院后家庭修养的计划，包括休息、活动、饮食等。

（2）教育患者保持良好的卫生习惯，注意经期卫生，保持外阴清洁，勤洗浴，性伴侣稳定。防止发生盆腔感染。患盆腔炎后必须立即彻底治疗，以免延误病情。

（3）由于输卵管妊娠者中有10%的再发生率和50%～60%的不孕率，护士应告诫患者下次妊娠时须及时就医，并且不宜轻易终止妊娠。已生育者应积极采取避孕措施，防止再次发生异位妊娠。

防治措施

1、怀孕以及正确避孕

选择双方心情和身体状况俱佳的时机怀孕。如暂不考虑做母亲，就要做好避孕。良好的避孕杜绝了宫外孕的发生。

2、及时治疗生殖系统疾病

育龄女性应注意防治生殖器感染，炎症是造成输卵管狭窄的罪魁祸首，人工流产等宫腔操作更是增加了炎症和子宫内膜进入输卵管的几率，进而导致输卵管粘连狭窄，增加了宫外孕的可能性。子宫肌瘤、子宫内膜异位症等生殖系统疾病也都可能改变输卵管的形态和功能，及时治疗这些疾病都可以减少宫外孕的发生。

3、尝试体外受孕

有过宫外孕病史者，再次发生宫外孕的概率就较高。宫外孕治疗时保留输卵管者，再发生宫外孕的比例较高，但重复宫外孕也常发生在对侧输卵管，提示可能两侧输卵管都存在同一种潜在的功能障碍。科学也为育龄女性提供了更多帮助，比如可以选择体外受孕。精子和卵子在体外顺利“成亲”之后，受精卵可以被送回到母体的子宫安全孕育。

4、早发现早治疗

育龄女性一旦出现：

（1）停经，多数患者在发病前有短暂的停经史，大都在6周左右。但有的患者因绒毛组织所产生的绒毛膜促性腺激素不足以维持子宫内膜，或因发病较早，可能将病理性出血误认为月经来潮，认为无停经史。

（2）腹痛，为输卵管妊娠破裂时的主要症状，其发生率在95%左右，常为突发性下腹一侧有撕裂样或阵发性疼痛，并伴有恶心、呕吐，刺激膈肌时可引起肩胛部放射性疼痛，当盆腔内积液时，肛门有坠胀和排便感，它对诊断宫外孕很有帮助。

（3）阴道不规则出血，多为点滴状，深褐色，量少，不超过月经量。阴道出血是因子宫内膜剥离，或输卵管出血经宫腔向外排放所致。腹痛伴有阴道出血者，常为胚胎受损的征象。只有腹痛而无阴道出血者，多为胚胎继续存活或腹腔妊娠，应提高警惕。

（4）晕厥与休克，是腹腔内急性出血和剧烈疼痛所致。出血愈多愈快，其症状出现愈迅速愈严重，可引起头晕、面色苍白、脉细、血压下降、冷汗淋漓，因而发生晕厥与休克等危象。如发现上述症状，应避免活动，平躺，家人应及时护送到医院救治，以免耽误抢救时机。

以下情况容易发生宫外孕，应高度警惕：①有附件炎、盆腔炎病史的女性；②有输卵管手术史的女性；③有不孕症者；④有“宫外孕”史的女性；⑤带宫内节育器的女性。此外，吸烟增加盆腔炎的危险性，导致输卵管的解剖结构异常，从而使吸烟者增加了发生宫外孕的危险性，因此育龄女性应戒烟。