流行病学

临床类型和分类

1、依据损伤机制分类。

（1）压缩骨折。

（2）屈曲-分离骨折。

（3）旋转骨折。

（4）伸展-分离骨折。

2、依据骨折的稳定性，Dens对脊柱骨折分为四类。

（1）稳定性骨折

轻度和中度的压缩骨折，脊柱后柱完整。

（2）不稳定性骨折

①脊柱三柱中二柱骨折，如屈曲分离损伤累及后柱和中柱骨折。

②爆裂骨折：中柱骨折、骨折块突入椎管，有潜在神经损伤，属于不稳定性骨折。

③骨折-脱位：累及脊柱三柱的骨折脱位，常伴有神经损伤症状。

3、依据骨折形态分类。

（1）压缩骨折：椎体前方受压缩楔形变。压缩程度以椎体前缘高度占后缘高度的比值计算。分度为前缘高度与后缘高度之比，Ⅰ°为1/3，Ⅱ°为1/2，Ⅲ°为2/3。

（2）爆裂骨折：椎体呈粉碎骨折，骨折块向四周移位，向后移位可压迫脊髓、神经，椎体前后径和横径均增加，两侧椎弓根距离加宽，椎体高度减小。

（3）撕脱骨折：在过伸、过屈位损伤时，在韧带附着点发生撕脱骨折，或旋转损伤时的横突骨折。

（4）Chance骨折：经椎体、椎弓及棘突的横向骨折。

（5）骨折-脱位：脊柱骨折并脱位，脱位可为椎体的向前或向后移位并有关节突关节脱位或骨折。脱位亦可为旋转脱位，一侧关节突交锁，另一侧半脱位。

4、胸腰椎损伤分类与严重程度评分系统

美国学者Vaccaro等综合了胸腰椎骨折的影像学及临床表现等情况，于2005年提出了胸腰

椎损伤分类与严重程度评分系统（TLCS）经过近十年的临床应用，得到了广泛的认可。该系统基于胸腰椎损伤的三个方面的特点：骨折的影像学形态、后方韧带复合体的完整性、病人的神经功能状态。根据不同情况予以不同的分值，最后将三部分的分值相加，总分作为选择治疗的依据。总分小于4分选择非手术治疗，大于4分选择手术治疗，4分者两者均可。

（1）骨折形态

①压缩骨折：1分

②爆裂骨折：2分

③平移/旋转骨折：3分

④牵张骨折：4分

（2）后方韧带复合体的完整性

①完整：0分

②可疑损伤/不能确定：2分

③损伤：3分

（3）神经功能状态

①无损伤：0分

②神经根损伤：2分

③脊髓/圆锥完全损伤：2分

④脊髓/圆锥不完全损伤：3分

⑤马尾损伤：3分

总计得分≤3分,建议保守治疗；总分4分,手术或非手术治疗；总分≥5分,建议手术治疗。

病因与发病机制

有明显的外伤史，如车祸、高处坠落、躯干部挤压伤等。依据损伤机制分为以下四种。

1、压缩骨折

可分为屈曲压缩力和垂直压缩力造成的两类骨折，其中以屈曲压缩骨折最为常见，如肩背部受重物砸伤，使椎体前方压缩，椎体楔形变，重者可同时并发脊柱向前脱位。垂直压缩骨折如高处坠下，足和臀部着地，脊柱承受轴向的垂直力，产生椎体终板骨折，椎间盘突入椎体中，椎体粉碎骨折。X线平片侧位观椎体前后径增加，椎体高度减小，CT示椎体粉碎骨折，骨块凸入椎管内，称之为爆裂骨折，此型骨折属于不稳定骨折。

2、屈曲-分离骨折

是旋转轴线位于前纵韧带前方。此型损伤产生前柱压缩，而后、中柱产生张力性损伤。此种损伤多见于汽车安全带损伤，当躯干为安全带固定，突然刹车头颈及躯干上半身向前屈曲发生颈椎或胸椎骨折脱位。此型损伤在严重屈曲暴力下可产生通过椎体的水平骨折，在张力作用下可伴韧带或椎间盘的脊柱三柱均发生损伤，称之为Chance骨折。

3、旋转骨折

一般伴有屈曲损伤或压缩损伤。旋转屈曲损伤可见于矢状面或冠状面的损伤，包括后柱损伤、横突骨折和非对称性前柱损伤。旋转压缩损伤，在轴向旋转载荷产生椎体侧方压缩骨折，常合并对侧旋转损伤。此类损伤多发生于胸腰段，常并发肋骨和横突骨折。

4、伸展-分离骨折

脊柱呈过伸位承受外力，如向前跌倒，前额着地。颈椎过伸位损伤可表现为椎弓骨折，棘突骨折，椎体前下缘骨折。

症状

1、病人有明显的外伤史，如车祸、高处坠落、躯干部挤压伤等。

2、检查时脊柱可有畸形，脊柱棘突骨折可见皮下淤血。伤处局部疼痛，如颈项痛、胸背痛、腰痛或下肢疼痛等。棘突有明显浅压痛，脊背部肌肉痉挛，骨折部有压痛和叩击痛。颈椎骨折时，屈伸运动或颈部回旋运动受限。胸椎骨折躯干活动受限，合并肋骨骨折时可出现呼吸受限或呼吸音减弱。腰椎骨折时腰部有明显压痛，伸、屈下肢感腰痛。因腰椎骨折腹膜后血肿，病人腹胀肠鸣音减弱，腹部有压痛或反跳痛。腰部活动明显受限。脊柱骨折时每因活动或在搬动时则引起明显局部疼痛。

3、颈、胸椎骨折常可并发脊髓损伤，腰椎骨折可并发脊髓圆锥和马尾神经损伤。这些损伤可致病人表现为四肢瘫、截瘫、Brown-Sequard综合征和大小便功能障碍等。出现完全或不完性感觉、运动和括约肌功能障碍。

并发症

压疮、泌尿系统感染、肺炎、下肢深静脉血栓形成等。

实验室检查

诊断要点

根据外伤史、体格检查和影像学检查一般均能作出诊断。但应包括病因诊断（外伤性或病理性骨折）、骨折部位和骨折类型。

鉴别诊断

治疗

1、颈椎骨折-脱位

（1）上颈椎损伤

指寰椎和枢椎骨折脱位。

①寰椎前后弓骨折：又称Jefferson骨折。由于头部受垂直暴力致使枕骨髁撞击寰椎导致寰椎侧块与前、后弓交界处发生骨折。此骨折向椎孔四周移位，不压迫颈髓不产生脊髓受压症状。故病人仅有颈项痛，偶有压迫枕大神经引致该分布区域疼痛。治疗以Halo-vest固定12周。

②寰枢椎脱位：寰枢椎无骨折，但因寰枢横韧带、翼状韧带、齿突尖韧带断裂，而致枢椎齿突与寰椎前弓间发生脱位，可压迫或不压迫颈髓引起症状。但由于此种脱位属于不稳定型创伤，故需在牵引下复位后行寰枢椎融合术。

③齿突骨折：枢椎齿突骨折可分为三型。I型为齿突尖部骨折，Ⅱ型为齿突基底部与枢椎体交界处骨折，Ⅲ型为齿突骨折延伸及枢椎体部。Ⅰ型骨折罕见，可用颈围领固定6～8周。Ⅱ型骨折因骨折部血液循环较差，不愈合率高达60%。此型骨折行颅骨牵引解剖复位，齿突骨折螺钉固定或Halo背心固定12周。Ⅲ型骨折行Halo-vest固定12周，骨折愈合率85%～90%。

④枢椎椎弓骨折：枢椎椎弓骨折又称绞刑者骨折，骨折后枢椎椎弓向后移位，而椎体向前移位，故称之为枢椎创伤性滑脱。由于椎弓断裂向后移位，椎管容积增大不产生脊髓受压症状。而病人感颈项痛，枢椎椎弓根骨折行牵引复位，Halo-vest固定12周。若枢椎创伤性滑脱，行颅骨牵引复位、内固定、植骨融合。

（2）下颈椎损伤

指C₃～C₇骨折脱位。

①屈曲压缩性骨折：最常见于C_4-5或C_5-6节段。单纯的屈曲压缩骨折可行颈部支具固定8～12周。压缩骨折Ⅱ°以上，不稳定骨折行骨折椎体切除，内固定植骨融合。

②爆裂骨折：为垂直压缩暴力或屈曲压缩暴力所致，呈严重的楔形骨折或粉碎骨折，常累及椎管并脊髓损伤。在行治疗前应了解脊髓损伤情况，椎管受累状态和椎骨后结构情况。此类病例应前路手术，骨折椎体切除，内固定植骨融合。

③关节突关节脱位：若无椎间盘突出可行颅骨牵引复位，颈椎内固定植骨融合。若合并急性椎间盘突出，在复位后需前路椎间盘切除，并内固定植骨融合。

④颈椎后结构骨折：此指颈椎椎板、椎弓根、关节突和棘突骨折。治疗用颈部围领或Halovest固定8～12周。

⑤颈椎过伸性损伤：对于无移位的过伸性损伤，可用颈围领或支具固定8周。若示有明显移位者，此为不稳定性损伤，应予手术复位，内固定植骨融合。

2、胸腰椎损伤

（1）压缩骨折：压缩骨折指脊柱前柱骨折而中柱完整。此类骨折治疗依据后柱的情况。非手术治疗适于脊柱前柱压缩＜I°，脊柱后凸成角＜30°，可取手法复位，在脊柱过伸位下用石膏或胸腰骶支具固定3月，然后去除外固定加强脊背肌功能锻炼。若脊柱前柱压缩近Ⅱ°或以上，后凸成角＞30°，则需手术治疗复位固定及脊柱融合。

（2）爆裂骨折：如果脊柱后凸成角较小，椎管受累＜30%，神经检查正常。病人在卧床休息2月后，可带支具下地活动。病人椎管受累超过30%以上，脊柱后凸明显，或有神经症状，则需手术治疗行脊柱前路或后路复位、减压、内固定和植骨融合。

（3）屈曲分离性骨折：损伤常累及椎骨和韧带组织，可累及单个或多个节段。Chance骨折可用过伸位石膏或支具外固定3～4个月。手术治疗适于有明显的脊柱韧带结构断裂及椎间盘损伤的脊柱不稳定性骨折，手术行脊柱后路复位、内固定和植骨融合术。

（4）骨折-脱位：此类损伤常并脊髓神经损伤，大部分病人需行手术治疗。少数无神经损伤的病人，应行手术复位恢复脊柱正常序列并作脊柱稳定性手术。手术在脊髓监护下进行，术中注意操作，防止脊髓神经损伤。如果为不完全性脊髓神经损伤，亦需行复位、减压和脊柱稳定性手术，恢复脊柱正常解剖序列，解除脊髓神经受压，以利早期康复活动。

（5）附件骨折：此类脊柱横突、棘突骨折可卧床制动，当疼痛症状缓解后可下地活动。下胸椎或上腰椎椎弓峡部骨折可见于严重屈曲分离型外伤，一般X线平片难以发现，需经CT或断层摄片发现。单纯椎弓峡部骨折可采取石膏或支具固定治疗。但通常并有其他类型的脊柱损伤，常按不稳定性骨折治疗的原则处理。

日常护理

1、术前护理

（1）指导患者保持良好的心态，配合治疗、护理工作。

（2）加强营养，预防感冒。给予高蛋白质、高热量、富含维生素的饮食，并合理搭配，以增强机体抵抗力。

（3）指导患者练习深呼吸和有效咳嗽、咳痰等方法，吸烟患者劝其戒烟，以增加肺活量，减少气管及肺内分泌物，增加肺的通气功能。

（4）术前练习

①训练床上使用便器排尿、排便，避免患者术后因姿势不适应而发生便秘、尿潴留。

②练习轴线翻身法，为术后配合翻身打下基础。

③平卧硬板床，保持脊柱的稳定性，搬动时保持脊柱水平位。

（5）术前准备

①皮肤准备，备皮并清洁切口处皮肤。

②根据医嘱做抗生素皮试、交叉配血。

③术前禁饮食，常规禁食10h，禁饮4h。

④必要时给予灌肠。

（6）手术日晨准备

测量生命体征，检查手术区皮肤准备情况，更换清洁病员服，取下活动性义齿、眼镜、首饰等附属物品，贵重物品交其家属保管，不化妆，去手术室前，嘱患者排空膀胱。按手术需要将病历、术中用药、X线片等带入手术室，与手术室人员进行核对交接。

2、术后护理

（1）术后体位

卧硬板床，尽量减少搬动患者，搬运时保持脊柱中立位，卧床期间应每2～3h翻身一次。翻身时采用轴线翻身法，颈段骨折者还需1人托扶头部，使其与肩部同时翻动。

（2）病情观察

严密观察患者生命体征、血氧饱和度变化，观察患者肢体感觉、运动、反射和括约肌功能是否随着病情发展而变化，及时发现脊髓损伤征象，颈椎骨折者应观察患者的呼吸及伤口渗血情况有无血肿。

（3）伤口护理

保持床单位清洁干燥，术区敷料干燥，若有渗出应通知医师及时更换敷料。

（4）管路护理

保持引流通畅，避免引流管扭曲、反折，观察引流液的颜色、量、性状以防积血压迫脊髓。

（5）并发症的预防和护理

①压疮：定时更换体位，禁止在床上拖拉患者，保持床单位平整、清洁、干燥、松软、无皱褶，对长期卧床或坐轮椅的患者将骨突受压部垫气圈、棉团，以减轻局部组织长期受压，保持皮肤清洁干燥。

②泌尿系统感染：严格遵守无菌操作技术，鼓励或帮助患者大量饮水，预防泌尿系统结石。

③肺炎：鼓励患者有效地咳嗽、排痰。

④预防下肢深静脉血栓形成：指导双下肢主动和被动活动定时加压促进血液循环，勤翻身，服用抗凝血药物，如阿司匹林经常抬高双下肢以利于静脉回流，辅以手法按摩，尽可能的早期离床活动。

3、心理护理

向患者讲解病情及预后情况，减轻患者的心理压力。

4、健康指导

（1）休息与运动

指导患者术后3～6个月下床活动时戴颈围、腰围或支架，6个月内不从事重体力劳动，加强腰背肌肉锻炼，术后4～6周可协助患者离床活动。

（2）心理指导

截瘫恢复为慢性过程，建立恢复信心。

（3）康复指导

指导患者进行功能锻炼，根据骨折部位、程度和康复治疗计划，指导鼓励患者早期活动和功能锻炼。

（4）饮食指导

给予患者高热量、高蛋白质饮食，加强营养，增强机体恢复力和抵抗力，多吃蔬菜、水果。

（5）复诊须知

定期复查，行内固定术后1、3、6个月复查，检查内固定有无松动移位，观察骨折愈合及神经恢复情况，并指导后期康复锻炼。

防治措施