分泌性中耳炎（secretoryotitismedia）或渗出性中耳炎是以中耳（常含乳突腔）积液（包括浆液、黏液、浆-黏液，但并非血液或脑脊液），听力下降及鼓膜完整为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。本病很常见。小儿的发病率比成人高，是引起小儿听力下降的重要原因之一。但其病因复杂，目前有关病因学及发病机制的研究正在逐步深入。

流行病学

我国尚缺乏本病详细的、大样本的流行病学调查报告。

临床类型和分类

按病程的长短不同，可将本病分为急性（3周以内）、亚急性（3周至3个月）和慢性（3个月以上）三种，也有将本病分为急性和慢性两种的：凡病程长达8周以上者即为慢性。慢性分泌性中耳炎是因急性期未能得到及时与恰当的治疗，或由急性分泌性中耳炎反复发作、迁延、转化而来。

病因与发病机制

（一）病因

分泌性中耳炎的病因复杂，目前看来与多种因素有关。

1、咽鼓管功能障碍

2、感染

3、免疫反应

（二）发病机制

1、咽鼓管功能障碍

咽鼓管具有保持中耳内、外的气压平衡、清洁和防止逆行感染等功能。由各种原因引起的咽鼓管功能不良是酿成本病的重要原因之一。

（1）咽鼓管阻塞

当咽鼓管受到机械性或非机械性的阻塞时，中耳腔逐渐形成负压，在鼓室内、外气压差为2.0～4.0kPa时，黏膜内的静脉即出现扩张，如压力差进一步增大，咽鼓管黏膜发生水肿，血管通透性增加，漏岀的血清聚集于中耳，形成积液。下列原因与咽鼓管阻塞有关：

①机械性阻塞

传统观念认为，咽鼓管咽口的机械性阻塞是本病的主要病因。随着病因学研究的不断深入，也有以Salle为代表的学者们却认为，咽鼓管的机械性阻塞作为分泌性中耳炎的主要病因可能性较小，其中还存在其他的发病机制。如A、腺样体肥大：腺样体肥大与本病的关系密切。过去曾认为此乃因肥大的腺样体堵塞咽鼓管咽口所致。但最近的研究提示，腺样体的病因作用还与其作为致病菌的潜藏处（即慢性腺样体炎）容易引起本病的反复感染有关。B、慢性鼻窦炎：有调查发现，本病患者中的慢性鼻窦炎发病率较非本病患者高。以往仅将其归

因于脓液堵塞咽鼓管咽口，及咽口周围的黏膜和淋巴组织因脓液的长期刺激而增生，导致咽口狭窄。新的研究还发现，此类患者鼻咽部sIgA活性较低，细菌得以在此繁殖亦为原因之一。C、鼻咽癌：鼻咽癌患者在放疗前后常并发本病。其原因除癌肿的机械性压迫外，还与腭帆张肌、腭帆提肌、咽鼓管软骨及管腔上皮遭肿瘤破坏或放射性损伤，以及咽口的瘢痕性狭窄等因素有关。

此外，鼻中隔偏曲，鼻咽部（特别是咽鼓管咽口周围）存在瘢痕、良性肿瘤，以及全身性疾病（如淀粉样瘤，甲状腺功能减退，结核性肉芽肿以及艾滋病等所致的在鼻咽部病损等）也可为病因之一。

②非机械性阻塞

即咽鼓管的功能性障碍，如A、小儿的肌肉薄弱，软骨的弹性差，中耳容易产生负压；由于中耳负压的吸引，咽鼓管软骨段进一步向腔内下陷，管腔更为狭窄，甚者几近闭塞，如此形成了恶性循环。B、由于细菌蛋白溶解酶的破坏，咽鼓管内表面活性物质减少，提高了管腔内的表面张力，影响了管腔的正常开放。

（2）咽鼓管的清洁和防御功能障碍

咽鼓管由假复层柱状纤毛上皮覆盖，纤毛细胞与其上方的黏液毯共同组成“黏液纤毛输送系统”，借此不断地向鼻咽部排出病原体及分泌物。细菌的外毒素或先天性纤毛运动不良综合征可致纤毛运动瘫痪；若以往曾患中耳炎，由此而滞留于中耳及咽鼓管内的分泌物也可能影响纤毛的输送功能。此外，因管壁周围组织的弹性降低等原因所导致的咽鼓管关闭不全，也给病原体循此侵入中耳以可乘之机。

2、感染

常见的致病菌为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，其次为β溶血性链球菌，金黄色葡萄球菌和卡他布兰汉球菌等。致病菌的内毒素在发病机制中，特别是在病变迁延为慢性的过程中具有一定的作用。此外，急性化脓性中耳炎治疗不彻底，滥用抗生素，以及致病菌毒力较弱等，也可能与本病的非化脓性特点有关。国内尚未见大批量中耳内液体的细菌学检验报道。

应用PCR等现代检测技术发现中耳分泌物中细菌DNA的检出率可高达80%。近年来，激光共聚焦显微镜检发现，本病的中耳分泌物中也存在细菌生物膜。此外，慢性分泌性中耳炎的中耳积液中可检出如流感病毒、呼吸道合孢病毒、腺病毒等病毒，因此病毒也可能是本病的主要致病微生物。而衣原体的感染也有个别报道。

3、免疫反应

中耳具有独立的免疫防御系统，出生后随着年龄的增长而逐渐发育成熟。由于中耳积液中的细菌检出率较高、炎性介质的存在，并检测到细菌的特异性抗体和免疫复合物及补体等，提示慢性分泌性中耳炎可能是一种由抗体介导的免疫复合物疾病，即Ⅲ型变态反应，抗原可能存在于腺样体或鼻咽部淋巴组织内。但也有学者认为它是由T细胞介导的迟发性变态反应（Ⅳ型变态反应）。

Ⅰ型变态反应与本病的关系尚不十分清楚。虽然患过敏性鼻炎的患者中，本病的发病率较对照组高，但一般认为吸入性变应原通常不能通过咽鼓管进入鼓室。但是由变应性鼻炎引发的咽鼓管咽口黏膜水肿等病变，与本病也有间接的关系。

除以上三大学说外，还有神经能性炎症机制学说，胃食管反流学说等。牙错位咬合、裂腭等亦易引起本病。被动吸烟，居住环境不良，哺乳位置不当，乳突气化不良，家族中有中耳炎患者等均属患病的危险因素。

症状

1、耳痛

起病时可有耳痛。小儿常在夜间发作，哭闹不已，次晨耳痛减轻，一般持续1～2天，耳痛即消失。成人耳痛大都很轻，或无明显耳痛。慢性者耳痛不明显。

2、听力下降

急性分泌性中耳炎病前大多有感冒史，以后听力逐渐下降，伴自听增强。当头位变动，如前倾或偏向患侧等，此时因积液离开蜗窗，听力可暂时改善。慢性者起病隐匿，患者常说不清发病时间。

小儿大多表现为对别人的呼唤声不予理睬，看电视时要调大声量，学习时精神不集中，学习成绩下降等。如小儿的另一耳正常，也可长期不被家长察觉。

3、耳内闭塞感

耳内闭塞感或闷胀感是成人患者的常见主诉之一，按捺耳屏后该症状可暂时减轻。

4、耳鸣

部分患者有耳鸣，多为间歇性，如“劈啪”声，或低音调“轰轰”声。当头部运动，打呵欠或擤鼻时，耳内可出现气过水声，但若液体黏稠，或液体已完全充满鼓室，此症状缺如。

并发症

分泌性中耳炎可发展为粘连性中耳炎、鼓室硬化症、胆固醇肉芽肿和后天原发性胆脂瘤等。

实验室检查

诊断要点

根据病史和临床表现，结合听力学检查结果，诊断一般不难。必要时可做颞骨CT扫描，或在无菌操作下做鼓膜穿刺术而确诊。但如积液甚为黏稠，也可能抽不出液体，但请该患者自做咽鼓管吹张时，可见黏稠液体从穿刺针眼被挤压出。

鉴别诊断

1、鼻咽癌

因为本病可为鼻咽癌患者的首诊症状。故对成年患者，特别是一侧分泌性中耳炎，应警惕有鼻咽癌的可能。仔细做后鼻孔镜或电子鼻咽镜检查，血清中EBV-VCA-IgA的测定如为阳性，可在一定程度上作为鼻咽癌的诊断参考，而阴性者，却不能因此而否定诊断。

2、脑脊液耳漏

颞骨骨折并脑脊液漏而鼓膜完整者，脑脊液聚集于鼓室内，可产生类似分泌性中耳炎的临床表现。根据头部外伤史，鼓室液体的实验室检查结果及颞骨CT或X线拍片可资鉴别。

3、外淋巴瘘（漏）

为膜迷路与中耳腔的异常交通。不多见。多继发于镫骨手术后，或有气压损伤史。瘘孔好发于蜗窗及前庭窗，耳聋为感音神经性或混合性。

4、胆固醇肉芽肿

亦称特发性血鼓室。病因不明，可为分泌性中耳炎晚期的并发症。中耳内有棕褐色液体，鼓室及乳突腔内有暗红色或棕褐色肉芽，内有含铁血黄素与胆固醇结晶后形成的裂隙，伴有异物巨细胞反应。患者感听力下降，耳鸣，或有耳内流血。听力图示传导性或混合性听力损失。鼓膜呈蓝色或蓝黑色。鼓室导抗图为B型。颞骨CT片示鼓室及乳突内有软组织影，少数有骨质破坏。

5、粘连性中耳炎

粘连性中耳炎是慢性分泌性中耳炎的后遗症。两病症状相似，但粘连性中耳炎的病程一般较长，咽鼓管吹张治疗无效或收效甚微；鼓膜紧张部与鼓室内壁及听骨链相互粘连，听力损失较重，声导抗图为“B”型、“C”型或“As”型。

治疗

（一）治疗

应采取综合治疗，包括清除中耳积液，控制感染，改善中耳通气、引流，以及治疗相关疾病等。

1、非手术治疗

（1）控制感染

急性分泌性中耳炎可选用红霉素，头孢呋辛，头孢唑肟，头孢拉啶等口服或静滴。成人一般用3～5天，小儿可持续1周。

糖皮质激素：急性期可用糖皮质激素，如地塞米松，或泼尼松等作短期治疗，一般用3天。

（2）改善咽鼓管通气引流

①咽鼓管吹张（可采用捏鼻鼓气法，小儿用波氏球法，成人用导管法），并可经导管向咽鼓

管咽口吹入泼尼松龙1ml，隔日1次，共3～6次。

②口服桃金娘油胶囊，可以稀化黏液，增加咽鼓管黏膜中黏液纤毛输送系统的清除功能，有利于分泌物经咽鼓管排出。

③有鼻塞时，可用鼻腔减充血剂（如盐酸羟甲唑啉）喷鼻。

2、手术治疗

（1）鼓膜穿刺术

鼓膜穿刺，抽出积液，穿刺部位在鼓膜的前下方或正下方。必要时可重复穿刺。亦可于抽液后注入糖皮质激素，α-糜蛋白酶等药物。

（2）鼓膜切开术

液体较黏稠，鼓膜穿刺时不能将其吸尽者；或经反复穿刺，积液在抽吸后又迅速生成、积聚时宜做鼓膜切开术。小儿与其在全麻下作鼓膜穿刺术，倒不如以鼓膜切开术取代之。

（3）鼓膜切开加置管术

凡病情迁延不愈，或反复发作的慢性分泌性中耳炎及胶耳等，可于鼓膜切开并将积液充分吸尽后，在切口处放置一通气管，以改善中耳的通气，有利液体的引流，促进咽鼓管功能的修复。通气管可选用纽扣式或Y形微管。通气管的留置时间长短不一，最长可达1～2年，一般不超过3年。咽鼓管功能恢复后，通气管大多可自行脱出。

（4）慢性分泌性中耳炎，特别在成年人，经上述各种治疗无效，又未查出明显相关疾病时，宜做颞骨CT扫描，如发现鼓室或乳突内有软组织影或粘连时，应做鼓室探查术或单纯乳突开放术，彻底清除病变组织后，根据不同情况进行鼓室成形术。

近年来有作者尝试做咽鼓管扩张术，治疗成人咽鼓管狭窄者，疗效有待长期观察。

3、相关疾病的治疗

积极治疗鼻咽或鼻-鼻窦疾病，如鼻-鼻窦炎、变应性鼻炎等。可根据具体病情行腺样体切除术、鼻息肉摘除术、下鼻甲部分切除术、功能性鼻窦内镜手术、鼻中隔黏膜下矫正术等。其中，腺样体切除术在儿童分泌性中耳炎的治疗中应受到足够的重视。

（二）预后

急性分泌性中耳炎预后一般良好。少数慢性分泌性中耳炎可后遗粘连性中耳炎，胆固醇肉芽肿，鼓室硬化，后天性原发性胆脂瘤等。

日常护理

1、术前护理

（1）介绍各项检查的目的，重要性及配合。

（2）说明术前备皮的必要性，术耳周围4～6cm备皮。

（3）解释皮试的原因，禁饮、禁食的目的及要求。

（4）指导做好个人的卫生护理。

（5）练习床上大小便。

2、术后护理

（1）指导患者取平卧或健侧卧位。

（2）中耳置管者，保持术耳清洁，勿牵拉耳廓，避免剧烈运动、晃动头部。

（3）避免耳内滴药、挖耳，禁止擤鼻、屏气，预防感冒、打喷嚏。

（4）饮食宜清谈，避免刺激性食物。

防治措施

1、加强体育锻炼，增强体质，注意清洁卫生。

2、患上呼吸道感染等疾病应及早治疗。如果鼻涕多，擤涕时适合采用吸入而后吐出或一侧擤的方法，不要过分用力，以防鼻涕进入鼓室引起感染。防止复发的关键是预防感冒。除了感冒以外，鼻炎、鼻旁窦炎的发作，过敏性鼻炎，鼻咽部占位性病变，儿童腺样体肥大、感染，头颈部放疗等因素也会诱发分泌性中耳炎，均应注意防治。

3、鼻和鼻咽部的炎症导致咽鼓管阻塞时，及早使用喷鼻剂，使鼻腔粘膜收缩、咽鼓管通畅、令新鲜空气进入中耳，促进中耳内的渗出物及时吸收。

4、保持外耳的干爽，尽量不要进水，洗澡、游泳后，可将一侧耳朵向下，空出里面的水，或用干布擦拭耳廓等容易清理的地方。注意婴幼儿哺乳喂水不要平躺，取半坐位，防呛咳。溢奶时，避免进入耳道。