流行病学

从20世纪80年代中期起，肺结核的发病率在世界范围内有所回升，尤其是青壮年的发病率升高更加明显，相应地妊娠期肺结核的发病率也有所回升。究其原因，可能是因为高发区的人员流动增加，部分地区生活水平下降及缺少应有的医疗措施有关。另外，耐药结核菌增加以及近年来HIV感染的显著增加也有关系。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

肺结核的致病菌是结核分枝杆菌，排菌的肺结核病人的痰是主要传染源，健康人吸入病人咳嗽、打喷嚏时喷出的带菌飞沫，可引起肺结核菌感染。传染的次要途径是经消化道进入体内。通过皮肤、泌尿、生殖器传染者很少见。糖尿病、麻疹、艾滋病、矽肺、营养不良、使用免疫抑制剂和糖皮质激素易感染结核。

（二）发病机制

1、结核杆菌通过空气中的飞沫传染，经呼吸道进入肺内，90%的宿主无症状，结核菌可长期处于静止状况。在免疫受损或有其他疾病的宿主可产生低热、咳嗽、胸痛、体重减轻等症状。肺内的原发感染灶多发生于肺中、下段，既可通过巨噬细胞经淋巴扩散，亦可经血液系统播散至全身。病原体可在肺、肝、脾、脑膜、骨、关节、淋巴结、生殖器甚至胎盘存在。1～3个月后宿主可发生免疫反应，肺或其他处的原发灶愈合、吸收、纤维化、钙化发生，病变愈合，但此后结核杆菌仍可在体内存活多年，在宿主免疫力低下时，结核杆菌又可活动，病变再转为活跃。妊娠期，若发生结核血行播散，可引起胎盘感染，导致胎儿先天性结核感染的发生。

2、妊娠及肺结核相互影响

（1）妊娠对肺结核的影响：近些年的研究调查提示妊娠及分娩对肺结核多无不利影响。妊娠一般不改变肺结核病的性质，孕期、产后与同龄未孕妇女比较，预后基本相同。

（2）肺结核对妊娠的影响：肺结核病人除非同时有生殖器结核，一般不影响受孕。一般认为，非活动性结核或病变范围不大、肺功能无改变者，对妊娠经过和胎儿发育多无大影响。而活动性肺结核的妇女发生流产、胎死宫内、早产、低体重儿的可能性增大。结核病的治疗药物可能对母儿有不良作用。孕妇可在产前、产时及产后将结核菌传给下一代。活动性肺结核未经治疗的母亲，其新生儿在生后第一年有50%感染的可能性。因此，产后需隔离新生儿。

症状

肺结核多见于肺尖部，多发生于初次感染的2年内，亦可为新的感染，病变干酪坏死，甚至形成空洞，使感染经支气管播散由同侧至对侧。

1、初期

多无症状，仅在X线表现异常时才会出现症状及体征。

2、全身症状

患者可有发热、乏力、盗汗、体重下降但发展很慢，长期才能发觉。

3、呼吸系统症状

当肺部组织腐蚀区的刺激性分泌物排至支气管时，可引起咳嗽，咳痰，清晨明显，起初量少，病变扩展，痰量增加，初期常为淡黄黏痰，偶有以咯血为第一个症状，多为痰中带血，当胸膜受累时，可有呼吸困难及胸痛。

并发症

病变进展重者可大量咯血，进展的肺结核可严重影响肺功能，导致死亡。

实验室检查

痰涂片抗酸染色可找到结核菌，但不能除外其他型分枝杆菌感染。清晨痰或胃内容送痰培养可肯定是否为结核分枝杆菌。

诊断要点

1、了解有无结核病史及其治疗情况，家族史及与结核病人密切接触史。

2、对高危人群及有低热、盗汗、乏力、体重下降者，应做结核菌素试验。妊娠期间使用结核菌素的纯蛋白衍生物进行结核菌素试验是安全的。

3、对结核菌素试验由阴转阳的孕妇应行胸部X线平片，此时应以铅围裙遮挡腹部，痰涂片及痰培养有助于诊断。

鉴别诊断

1、肺癌?

中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似；周围型肺癌呈球形、分叶状块影，有时与结核球需要鉴别；癌性空洞须与结核性空洞鉴别；弥漫型细支气管肺泡癌须与粟粒型肺结核鉴别。肺癌多发生在40岁以上男性，常无毒性症状，咳嗽为刺激性，侵犯胸膜者有明显胸痛，有进行性消瘦。癌性空洞多为厚壁，且其内凹凸不平，常可见壁上结节凸向腔内，外缘呈分叶状，不能见到结核卫星灶。弥漫型细支气管肺泡癌临床症状有咳嗽、痰血，典型的白色泡沫痰，1天总量可达500～1500ml，称支气管黏液溢，而无结核中毒症状。仔细分析临床表现及胸部影像学资料，痰结核菌和脱落细胞检查，以及纤维支气管镜和活组织检查均有助于鉴别诊断。还要注意肺癌与肺结核并存的可能，对于经上述检查仍不能排除肺癌者应及早剖胸探查。

2、肺炎

有轻度咳嗽、低热的支原体肺炎和过敏性肺炎在X线上与早期浸润型肺结核相似，对这些一时不能鉴别的病例，不宜急于抗结核治疗。支原体肺炎在2～3周内可自行消散，起病后2周约2/3病人冷凝集试验阳性，滴度＞1∶32，特别是当滴度逐步升高时，有诊断价值。过敏性肺炎血中嗜酸粒细胞增多，且肺内浸润常呈游走性。细菌性肺炎须与干酪性肺炎相鉴别，但细菌性肺炎起病多急骤，除高热、寒战外，有些细菌性肺炎有其特征性的痰或X线表现，痰查结核菌阴性，而痰细菌学培养阳性，在有效抗生素治疗下，肺部炎症一般可在3周左右消散。

3、肺脓肿?

起病较急，发热高，脓痰多，且部分患者痰有恶臭，痰中无结核菌，但有多种其他细菌，血白细胞总数及中性粒细胞增多，脓肿空洞积液较结核空洞多，周围炎症浸润也较广泛，无卫星灶，抗生素治疗有效。

4、支气管扩张症?

有慢性咳嗽、咳痰和反复咯血史，须与慢性纤维空洞型肺结核相鉴别。支气管扩张症痰结核菌阴性，X线胸片见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，支气管造影或CT检查可确诊。

5、其他疾病?

成人支气管淋巴结结核有时须与纵隔淋巴瘤、结节病等相鉴别。结核病人结核菌素试验阳性，抗结核治疗有效。而淋巴瘤发展比较迅速，常有肝脾和全身淋巴结肿大，肝脾或浅表淋巴结活检可确诊。结节病多不发热，肺门淋巴结肿大常为双侧性，结核菌素试验多呈阴性，血管紧张素转化酶活性测定阳性。糖皮质激素治疗有效，抗原皮肤试验和活组织检查有助于诊断。

治疗

1、对肺结核的妇女应加强宣教，在肺结核活动期应避免妊娠。若已妊娠，应在妊娠8周内行人工流产，1-2年后再考虑妊娠。

2、活动性肺结核

妊娠期活动性肺结核的治疗和处理原则与非妊娠妇女相同。原则是早期治疗、联合、适量用药。完善、规律及全程用药是治疗的关键。首选药物为口服异烟肼、利福平、维生素B6等。

3、产科处理

病变广泛的活动性肺结核或曾行肺叶切除的孕妇，有效呼吸面积减少及血氧分压降低，易使胎儿缺氧，应在预产期前1-2周住院待产。如无产科指征，一般以阴道分娩为宜。但分娩时尽量避免屏气用力，以防止肺泡破裂、病灶扩散和胎儿缺氧，可适当选用手术助产，缩短第二产程。肺结核可在产后加重，产后6周和3个月应复查进行胸部X线平片。

4、新生儿处理

若肺结核孕妇分娩时痰检结核分枝杆菌为阴性，则新生儿应接种卡介苗，但不治疗；若母亲分娩时痰检为阳性，且婴儿情况良好，则应给婴儿3个月预防性化疗，而不接种卡介苗。3个月后，如PPD阴性，可停用化疗，接种卡介苗；如为阳性，再化疗3个月；若有结核中毒症状，应给予全程抗结核治疗，以预防脑膜炎的发生。

5、母乳喂养问题

产后抗结核治疗期间并非母乳喂养的禁忌。哺乳妇女应继续服抗结核药，每次喂奶前要戴口罩。活动性肺结核产后应禁止哺乳，新生儿应隔离。

日常护理

1、妊娠期

（1）适当休息，供给高蛋白、多种维生素和富含矿物质的食物，并治疗妊娠呕吐。

（2）临床症状明显者，测体温，记录咯痰情况，并定时产前检查。

（3）室内阳光充足，空气新鲜，孕妇勿随地吐痰，注意呼吸道隔离。

（4）应多作户外散步，多晒太阳，以利钙的吸收。

（5）选择合适的抗结核药物，防止药物对胎儿的影响，首选异烟肼和乙胺丁醇较好，链霉素、利福平均怀疑有致畸作用。肺结核应早期治疗，联合用药，以加强疗效降低细菌的抗药性。

2、分娩期

（1）临产后鼓励孕妇保持良好心态。

（2）鼓励进食，必要时通过静脉补充葡萄糖以增加能量。

（3）吸氧。

（4）注意保暖，避免感冒、发热，降低机体抵抗力。

3、产褥期

（1）保证充分休息和睡眠，补充足够营养。

（2）新生儿在出生后24h应接种卡介苗。

（3）分娩后立即退奶，不应接触婴儿，以免传染新生儿。

防治措施

1、加强防痨工作，减少肺结核的发病率是预防妊娠合并肺结核的根本措施。

2、对肺结核病人加强宣传，在肺结核活动期，暂缓结婚或待抗结核治疗病灶稳定1年以后，再考虑妊娠。

3、早期发现病人，凡孕前有肺结核史或有密切接触者，在初次产前检查时，应常规行胸部X线检查。