丙型病毒性肝炎（viralhepatitistypeC）是由丙型肝炎病毒感染所引起的，以进展性的肝炎症为主的病毒性肝疾病，是欧美国家主要的终末期肝病。其主要通过血液途径传播，目前还缺乏有效的预防性疫苗。成年感染后，60%~80%将发展为慢性感染。临床表现隐匿，诊断主要依靠外周血检测到HCV-RNA。

流行病学

全球HCV感染者约1.7亿，我国人群抗HCV阳性者占1%~3%，约3000万。

1、传染源

急、慢性患者和无症状病毒携带者。慢性患者和病毒携带者有更重要的传染源。

2、传播途径

类似乙型肝炎，由于体液中HCV含量较少，且为RNA病毒，外界抵抗力较低其传播较乙型肝炎局限，主要通过肠道外途径传播。

（1）输血及血制品：曾是最主要的传播途径，输血后肝F炎70%以上是内型肝炎随着筛查方法的改善，此传播方式已得到明显控制，但抗HCV阴性的HCV携带供血员尚不能筛除，输血仍有传播丙型肝炎的可能。特别是反复输血、血制品者。

（2）注射针刺、器官移植、骨髓移植、血液透析：如静脉注射毒品。使用非一次性注射器和针头等。器官移植、骨髓移植及血液透析患者亦是高危人群。

（3）生活密切接触传播：散发的HCV感染者中约40%无明确的输血及血制品注射史。称为社区获得性，其中的大部分由生活密切接触传播。

（4）性传播：多个性作侣及同性恋者属高危人群。

（5）母婴传播：HCVRNA阳性母亲传播给新生儿的几率约4%~7%。

3、易感人群

人类对HCV普遍易感，抗HCV并非保护性抗体，感染后对不同株无保护性免疫。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

丙型肝炎病毒是丙型病毒性肝炎的致病因子。丙型肝炎病毒(HCV)是1989年经分子克隆技术发现的，1991年际病毒命名委员会将其归为黄病毒科丙型肝炎病毒属。

1、形态及生物学特性

HCV呈球形颗粒，直径30~60m，外有脂质外壳、囊膜和棘突结构内有由核心蛋白和核酸组成的核衣壳。HCV对有机溶剂敏感，10%氯仿可杀灭HCV。煮沸、紫外线等亦可使HCV火活。血清经60℃10小时或1/1000甲醛溶液37℃6小时可使HCV传染性丧失。血制品中的HCV也可用F热80℃72小时或加变性剂使之灭活。

2、基因组结构及编码蛋白

HCV基因组为单股正链RNA，全长约94kb，基因组两侧分别为5和3’非编码区，中间为OBF，编码区从5′端依次为核心蛋白区(C)，包膜蛋白1区K(E1、E2NS1)，非结构蛋白区(NS2、NS3、NS4、NS3)。核心蛋白与核酸结合组成核衣壳。包膜蛋白为病毒外壳主要成分，可能含有与肝细胞结合的表位。NS3基因区编码螺旋酶和蛋白酶，NS；蛋白1!有强免疫原性，可刺激机体产生抗体，在临床诊断上有重要价值。NS5区编码依赖RNA的RNA多聚酶，在病毒复制中起重要作用。HCV基因组具有显著的异质性，同一基因组不同区段变异程度有显著差别。5’′非编码区最保守，在设计用于诊断HCV感染的聚合酶链反应(PCR)引物时，此区段是首选部位。E2/NS1区变异程度最大，此区含有两个高变区(HVR/HVR2)2同一病例存在准种，即HCV感染后，在感染者体内形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群。根据基因序列的差异，以Simmonds的分型命名系统，目前可将HCV分为6个不同的基因型，同一基因型可再分为不同亚型。基因型以阿拉伯数字表示，亚型则在基因型后加英文字母。基因型分布有显著的地区性差异，不同国家或地区的HCⅤ基因组序列有所差异，1型是最常见的基因型，呈世界性分布，中国日本、美国以1型为主，1b型HCVRNA载量高，3型常见于印度、巴基斯坦、澳大利亚、苏格兰等4型见于中东及非洲，5型常见于南非，6型常见于中国香港和中国澳门。黑猩猩对HCV易感，是目前较理想的动物模型。体外细胞培养非常困难，尚无较满意结果。

3、抗原抗体系统

（1）HCVAg与抗HCV：血清中HCVAg含量很低，检出率不高。抗HCV不是保护性抗体是HCV感染的标志。抗HCV又分为IgM型和lgG型。抗HCVIgM在发病后即可检测到，一般持续1~3个月。如果抗HCVIgm持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。

（2）HCVRNA：感染HCV后第1周即可从血液或肝组织中用RT-PCR法检出HCVRNA。但其含量少，并随病程波动。HCVRNA阳性是病毒感染和复制的直接标志。HCVRNA定量测定有助于了解病毒复制程度、抗病毒治疗的选择及疗效评估等。HCVRNA基因分型在流有行病学和抗病毒治疗方面有一定意义，但尚未作为常规检测项目。

（二）发病机制

1、HCV感染的自然史

由于大多数HCV感染者在急性期及慢性感染早期症状隐匿，所以，确切的HCⅤ感染后自然史很难评估。急性HCV感染一般临床表现较轻，也可能出现较重的临床表现，但很少出现重型肝炎，且往往几周后随着ALT的降低，症状更加隐匿。内型肝炎的慢性化率为60%-85%。一旦慢性丙型肝炎发生后，HCVRNA滴度开始稳定，自发痊愈的病例很少见。除非进行有效的抗病毒治疗，否则HCVRNA很少发生自发清除。和乙型肝炎相反，年轻的丙型肝炎患者的慢性化率较低，20岁以下的丙型肝炎患者慢性化率为30%，而40岁的患者高达76%。在感染20年后，感染时小于20岁、21~30岁、31~40岁、41~50岁和大于50岁的感染者分别有2%、6%、10%、37%和63%发生肝硬化。女性HCV感染者慢性化率低，特别是年轻女性。在感染17~20年后，只有2%~4%发展为肝硬化。HC相关肝细胞癌发生率在感染30年后平均为1%~3%，主要见于肝硬化和进展性肝纤维化患者，一旦发展成为肝硬化，肝癌的年发生率约为1%~7%。HCV进入体内后，首先引起病毒血症，病毒血症间断地出现于整个病程。第1周即可从血液或肝组织中用PCR法检出HCVRNA。第2周开始，可检出抗HCV。少部分病例感染3个月后才检测到抗HCV。

2、HCV致肝细胞损伤的可能机制

（1）HCV直接杀伤作用

HCV在肝细胞内复制干扰细胞内大分子的合成，增加溶酶体膜的通透性引起细胞病变；另外，HCV表达产物（蛋白）对肝细胞有毒性作用。

（2）宿主免疫因素

肝组织内存在HCV特异性细胞毒性T淋巴细胞(CD8T细胞)，可攻击HCV感染的肝细胞。另外，CD4\"T细胞被致敏后分泌的细胞因子，在协助清除HCV的同时，也导致了免疫损伤。

（3）自身免疫

HCV感染者常伴有自身免疫改变，如胆管病理损伤与自身免疫性肝炎相似常合并自身免疫性疾病，血清中可检出多种自身抗体，如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗单链DNA抗体、抗线粒体抗体等，均提小自身免疫机制的参与。

（4）细胞凋亡

正常人月组织尢Fas分子的表达，HCV感染肝细胞内有较大量Fas表达，同时，HCV可激活CTL表达FasL，Fas和FasL是一对诱导细胞凋亡的膜蛋白分子，两者结合导致细胞凋亡。

3、HCV感染后慢性化的可能机制

（1）HCV的高度变异性

HCV在复制过程中由于依赖RNA的RNA聚合酶缺乏校正功能复制过程容易出错；同时由于机体免疫压力，使HCV不断发生变异.甚至在同一个体出现种毒株，来逃避机体的免疫监视，导致慢性化。

（2）HCV对肝外细胞的泛嗜性

特别是存在于外周血单核细胞中的HCV，可能成为反复感染肝细胞的来源。

（3）HCV在血液中滴度低，免疫原性弱，机体对其免疫应答水平低下，甚至产生免疫耐受，造成病毒持续感染。

（4）HCV与HCC的关系也很密切。HCV不经过与肝细胞染色体整合的过程，从HCV感染到HCC的发生通常要经过慢性肝F炎和肝硬化的阶段。现在认为慢性炎症导致肝细胞不断的破坏和再生是HCC发生的重要因素。

症状

不同类型病毒引起的肝炎潜伏期不同，甲型肝炎2~6周，平均4周；乙型肝炎1~6个月，平均3个月；丙型肝炎2周~6个月，平均40天；丁型肝炎4~20周；戊型肝炎2~9周，平均6周。

1、急性肝炎

急性肝炎包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎。各型病毒均可引起，甲、戊型不转为慢性，成年急性乙型肝炎约10%转为慢性，丙型超过50%，丁型约70%转为慢性。

（1）急性黄疸型肝炎

临床经过的阶段性较为明显，可分为以下三期。总病程为2~4个月。

①黄疸前期：甲、戊型肝炎起病较急，约80%患者有发热伴畏寒。乙、丙、丁型肝炎起病相对较缓，仅少数有发热。此期主要症状有全身乏力、食欲减退、恶心呕吐、厌油、腹胀、尿色加深等，肝功能改变主要为丙氨酸氨基酸转移酶(ALT)、天门冬氨酸转移酶(AT)升高，本期持续5~7天。

②黄疸期：尿黄加深，巩膜和皮肤出现黄疸，1~3周内黄疸达高峰。部分患者可有一过性粪色变浅、皮肤瘙痒、心动徐缓等梗阻性黄疸表现。肝大，质软、边缘锐利，有压痛及叩痛部分病例有轻度脾大。肝功能检查示ALT和胆红素升高，尿胆红素阳性，本期持续2~6周。

③恢复期：症状逐渐消失，黄疸消退，肝、脾回缩，肝功能逐渐恢复正常，本期持续1~2个月。

（2）急性无黄疸型肝炎

除无黄疸外，其他临床表现与黄疸型相似。无黄疸型发病率远高于黄疸型。无黄疸型通常起病较缓慢，症状较轻，主要表现为全身乏力、食欲下降、恶心、腹胀、肝区痛、肝大、有轻压痛及叩痛等。恢复较快，病程多在3个月内。有些病例无明显症状.易被忽视。急性丙型肝炎的临床表现一般较轻，多无明显症状，少数病例有低热，血清ALT轻、中度升高。无黄疸型占2乃3以上即使是急性黄疸型病例.黄疸亦属轻度。急性丁型肝炎可与HBV感染同时发生或继发于HBV感染者中，其临床表现部分取决于HBⅤ感染状态。同时感染者临床表现与急性乙型肝炎相似，大多数表现为黄疸型，有时可见双峰型ALT升高，分别表示HBV和HDV感染，预后良好，极少数可发展为重型肝炎。重叠感染者病情常较重，ALT升高可达数月之久，部分可进展为急性重型肝炎，此种类型大多会向慢性化发展戊型肝炎与甲型肝炎相似，但黄疸前期较长，平均10天，症状较重，自觉症状至黄疸出现后4~5天才开始缓解，病程较长。晚期妊娠妇女患戊型肝炎时，容易发生肝衰竭。HBV慢性感染者重叠戊型肝炎时病情较重.病死率增高。老年患者通常病情较重，病程较长，病死率较高。一般认为戊型肝炎无慢性化过程也无慢性携带状态，但临床观察、流行病学调查和肝组织检查均发现，3%~10%的急性戊型肝炎患者可有病程超过6个月的迁延现象。

2、慢性肝炎

急性肝炎病程超过半年，或原有乙、丙、丁型肝炎急性发作再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者。发病日期不明确或虽无肝炎病史，但根据肝组织病理学或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析符合慢性肝炎表现者。依据病情轻重可分为轻、中、重三度，依据Hbeag阳性与否可分为Hbeag阳性或阴性慢性乙型肝炎，分型有助于判断预后及指导抗病毒治疗。

（1）轻度：病情较轻，可反复出现乏力、头晕、食欲有所减退、厌油、尿黄、肝区不适、睡眠欠佳、肝稍大有轻触痛，可有轻度脾大。部分病例症状、体征缺如。肝功能指标仅1项或2项轻度异常。

（2）中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。

（3）重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、食欲缺乏、腹胀、尿黄、便溏等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT和（或）λST反复或持续升高，白蛋白降低、丙种球蛋白明显升高。

3、重型肝炎

重型肝炎的病因及诱因复杂，包括重叠感染（如乙型肝炎重叠其他肝炎病毒感染）、机体免疫状况、妊娠、HBV前C区突变、过度疲劳、精神刺激、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染、有其他合并症（如甲状腺功能亢进、糖尿病）等。表现为一系列肝衰竭症候群：极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状（嗜睡、性格改变、烦躁不安、昏迷等），有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长及凝血酶原活动度(PTA)60%。

5、肝炎肝硬化

（1）根据肝脏炎症情况分为活动性与静止性两型。

①活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，乏力及消化道症状明显，ALT升高，黄疽，白蛋白下降。伴有腹壁食管静脉曲张，腹水，肝缩小质地变硬，脾进行性增大，门静脉、脾静脉增宽等门脉高压症表现。

②静止性肝硬化：无用肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性，可有上述体征。

（2）根据肝组织病理及临床表现分为代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化。

①代偿性肝硬化：指早期肝硬化，属Child-PghA级。PTA可有门脉高压症，但无腹水、肝性脑病或上消化道大出血。

②失代偿性肝硬化：指中晚期肝硬化，属Child-PghB、C级。有明显肝功能异常及失代偿征象，如ALB35umol/，PTA

并发症

肝内并发症多发生于HBV和（或）HCV感染，主要有肝硬化、肝细胞癌、脂肪肝。肝外并发症包括胆道炎症、胰腺炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、再生障碍性贫血、溶血性贫血、心肌炎、肾小球肾炎、肾小管性酸中毒等不同病原所致重型肝炎均可发生严重并发症，主要有：

1、肝性脑病

肝功能不全所引起的神经精神症候群，可发生于重型肝炎和肝硬化。常见诱因有上消化道出血、高蛋白饮食、感染大量排钾利尿、大量放腹水使用镇静剂等，其发生可能是多因素综合作用的结果。肝性脑病根据临床症状、体征及脑电波异常程度分为四度：

（1）Ⅰ度，轻型肝性脑病，以精神症状为主，有性格行为改变，定时、定向、计算力等异常。

（2）Ⅱ度，中型肝性脑病，以神经症状为主，扑翼样震颤可引出，肌张力增强，腱反射亢进，嗜睡，脑电图有异常θ波，性格行为异常，属昏迷前期。

（3）Ⅲ度，重度肝性脑病，昏睡状态，对刺激尚有反应，脑电图见异常e波和三相慢波，属昏迷期。

（4）Ⅳ度，深昏迷状态，对刺激无反应，腱反射消失。如未达到Ⅰ度，但有智力下降，反应时间延长，操作能力减退等表现者，称为亚临床型肝性脑病。

2、上消化道出血

上消化道出血可诱发肝性脑病、腹水、感染、肝肾综合征等。病因主要有：

（1）凝血因子、血小板减少。

（2）胃黏膜广泛糜烂和溃疡。

（3）门脉高压。

3、肝肾综合征

往往是严重肝病的终末期表现。约半数病例有出血、放腹水、大量利尿、严重感染等诱因。主要表现为少尿或无尿、氮质血症、电解质平衡失调。

4、感染重型肝炎

易发生难于控制的感染，以胆道、腹膜、肺多见，革兰阴性杆菌为主，细菌要来源于肠道，且肠道中微生态失衡与内源性感染的出现密切相关，应用广谱抗生素后，也可出现真菌感染。

实验室检查

1、血常规

急性肝炎初期白细胞总数正常或略高，黄疸期白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对增多偶可见异型淋巴细胞。重型肝炎时白细胞可升高，红细胞及血红蛋白可下降。肝炎肝硬化伴脾功能亢进者可有血小板红细胞、白细胞减少的“三少”现象。

2、尿常规

尿胆红素和尿胆原的检测有助于黄疸的鉴别诊断。肝细胞性黄疸时两者均阳性，溶血性黄疸以尿胆原为主，梗阻性黄疸以尿胆红素为主。

3、肝功能检查

（1）血清酶测定

①丙氨酸氨基转移酶(ALT)

ALT在肝细胞损伤时释放入血，是目前临床上反映肝细胞功能的最常用指标。ALT对肝病诊断的特异性比天冬氨酸转氨酶(AST)高。急性肝炎时ALT明显升高，ASTIALT常小于1，黄疸出现后ALT开始下降。慢性肝炎和肝硬化时ALT轻度或(至)中度升高或反复异常，AST/ALT常大于1。重型肝炎患者可出现ALT快速下降，胆红素不断升高的“胆酶分离”现象，提示肝细胞大量坏死。

②天冬氨酸氨基转移酶(AST)

此酶在心肌含量最高，依次为心、肝、骨骼肌、肾、胰。在肝脏，AST80%存在于肝细细胞线粒体中，仅20%在胞质。肝病时血清AST升高，提示线粒体损伤病情易持久且较严重，通常与肝病严重程度呈正相关。急性肝炎时如果AST持续在高水平，有转为慢性肝炎的可能。

③乳酸脱氢酶(LDH1)

肝病时可显著升高，但肌病时亦可升高，须配合临床加以鉴别。

④y-氨酰转肽酶(y-GT)

肝炎和肝癌患者可显著升高，在胆管炎症、阻塞的情况下更明显。

⑤胆碱酸酶

由肝细胞合成，其活性降低提示肝细胞已有较明显损伤，其值愈低，提示病情愈重。

⑥碱性磷酸酶(ALP或AKP)

正常人血清中ALP主要来源于肝和骨组织，ALP测定主要用于肝病和骨病的临床诊断。当肝内或肝外胆汁排泄受阻时，肝组织表达的ALP不能排出体外而回流入血，导致血清ALP活性升高。儿童生长发育期可明显增加。

（2）血清蛋白

血清蛋白主要由白蛋白(A)、ax1、a2、β及Y球蛋白G组成。前4种主要由肝细胞合成Y球蛋白主要由浆细胞合成。白蛋白半衰期较长，约21天。急性肝炎时，血清蛋白质和量可在正常范围内。慢性肝炎中度以上肝硬化亚急性及慢性重型肝炎时白蛋白下降，Y球蛋白升高，白/球(AG)比例下降甚至倒置。

（3）胆红素

急性或慢性黄疸型肝炎时血清胆红素升高，活动性肝硬化时亦可升高且消退缓慢，重型肝炎常超过17lμmol/L。胆红素含量是反映肝细胞损伤严重程度的重要指标。直接胆红素在总胆红素中的比例尚可反映淤胆的程度。

（4）PT(凝血酶原时间)、PTA(凝血酶原活动度)、INR(国际标准化比率)

PT(凝血酶原时间)、PTA(凝血酶原活动度)、INR(国际标准化比率)、PT延长或PTA下降与肝损害严重程度密切相关。PTA≤40%是诊断重型肝炎或肝衰竭的重要依据。INR是根据PT与ISI(国际敏感度指数)的比值计算而得出。健康成年人INR大约为1.0，INR值越大表示凝血功能越差。

（5）血氨

肝衰竭时清除氨的能力减退或丧失，导致血氨升高，常见于重型肝炎、肝性脑病患血氨升高常见于重型肝炎，提示肝性脑病存在。

（6）血糖

超过40%的重型肝炎患者有血糖降低，临床上应注意低血糖昏迷与肝F性脑病的鉴别。

（7）血浆胆固醇

60%-80%的血浆胆固醇来自肝脏。肝细胞严重损伤时，胆固醇在肝内合成减少，故血浆胆固醇明显下降，胆固醇愈低，预后愈险恶。梗阻性黄疸时f胆固醇升高。

（8）补体

当肝细胞严重损害时，补体合成减少。临床检测CH50和C3补体对预后有评估。

（9）胆汁酸

血清中胆汁酸含量很低，当肝炎活动时胆汁酸升高。由于肝脏对胆红素和胆汁酸的运转系统不同，检测胆汁酸有助于鉴别胆汁淤积和高胆红素血症。

4、甲胎蛋白

甲胎蛋白(AFP)含量的检测是筛选和早期诊断HCC的常规方法，但应注意有假阴性的情况肝炎活动和肝细胞修复时AFP有不同程度的升高，应动态观察。

5、肝纤维化指标

HA(透明质酸酶)、PⅢP(Ⅲ型前胶原氨基端肽)、CL-Ⅳ(Ⅳ型胶原)、LN(板层素或层粘连蛋白、PH(脯氨酰羟化酶)等，对肝纤维化的诊断有一定参考价值，但缺乏特异性。

6、病原学检查

（1）抗HCVIgm和抗HCVIgG

HCV抗体不是保护性抗体，是HCV感染的标志。抗HCVIgM在发病后即可检测到，一般持续1-3个月，因此抗HCVIgM阳性提示现症HCV感染。抗HCVIgM的检测受较多因素的影响，如球蛋白、RF等，稳定性不如抗HCVIgG。抗HCVIgG阳性提示现症感染或既往感染。

（2）HCVRNA

HCV在血液中含量很少，常采用巢式PCR以提高检出率。HCVRNA阳性是病毒感染和复制的直接标志。HCVRNA定量方法包括bDNA探针技术、竞争PCR法、荧光定量法等，定量测定有助于了解病毒复制程度抗病毒治疗的选择及疗效评估等。

（3）HCV基因分型

HCVRNA基因分型方法较多，国内外在抗病毒疗效考核研究中，应用Simmonds等1-6型分型法最为广泛。HCVRNA基因分型结果有助于判定治疗的难易程度及制订抗病毒治疗的个体化方案。

（4）组织中HCV标志物的检测

基本同HBV，可检测HCV抗原及HCVRNA。

诊断要点

1、流行病学资料

丙型肝炎有输血及血制品、静脉吸毒、血液透析、多个性伴侣、不洁注射及文身等病史的肝炎患者应怀疑丙型肝炎。

2、临床诊断

（1）急性肝炎

起病较急，常有畏寒、发热、乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐等急性感染症状。肝大，质偏软，ALT显著升高。黄疸型肝炎血清胆红素正常或>17Humor/L.尿胆红素阳性。黄疸型肝炎可有黄疸前期、黄疸期、恢复期三期经过，病程不超过6个月。

（2）慢性肝炎

病程超过半年或发病日期不明确而有慢性肝炎症状、体征、实验室检查改变者。常有乏力、厌油、肝区不适等症状，可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、胸前毛细血管扩张，肝大质偏硬，脾大等体征。根据病情轻重，实验室指标改变等综合评定轻、中、重三度。

（3）重型肝炎

主要有肝衰竭症候群表现。急性黄疸型肝炎病情迅速恶化，2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病或其他重型肝炎表现者，为急性肝衰竭；15天-26周出现上述表现者为亚急性肝衰竭；在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿为慢加急性（亚急性）肝衰竭。在慢性肝炎或肝硬化基础上出现的重型肝炎为慢性肝衰竭。

（4）淤胆型肝炎

起病类似急性黄疸型肝炎，黄疸持续时间长，症状轻，有肝F内梗阻的表现。

（5）肝炎肝硬化

多有慢性肝炎病史。有乏力、腹胀、尿少、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水、双下肢水肿、胃底食管下段静脉曲张、白蛋白下降、AG倒置等肝功能受损和门脉高压表现。

3、病原学诊断

抗HCVIgM和(或）IgG阳性，HCVRNA阳性，可诊断为丙型肝炎。无任何症状和体征，肝功能和肝组织学正常者为无症状HCV携带者。

鉴别诊断

1、其他原因引起的黄疸

（1）溶血性黄疸

常有药物或感染等诱因，表现为贫血、腰痛、发热、血红蛋白尿、网织红细胞升高，黄疸大多较轻，主要为间接胆红素升高。治疗后(如应用肾上腺皮质激素)黄疸消退快。

（2）肝外梗阻性黄疸

常见病因有胆囊炎、胆石症、胰头癌、壶腹周围癌、肝癌、胆管癌、阿米巴脓肿等。有原发病症状、体征，肝功能损害轻，以直接胆红素为主。肝内外胆管扩张。

2、其他原因引起的肝炎

（1）其他病毒所致的肝炎：巨细胞病毒感染、传染性单核细胞增多症等。可根据原发病的临床特点和病原学、血清学检查结果进行鉴别。

（2）感染中毒性肝炎：如流行性出血热、恙虫病、伤寒、钩端螺旋体病、阿米巴肝病、急性血吸虫病、华支睾吸虫病等。主要根据原发病的临床特点和实验室检查加以鉴别。

（3）药物性肝损害：有使用肝损害药物的历史，停药后肝功能可逐渐恢复。肝炎病毒标志物阴性。

（4）酒精性肝病：有长期大量饮酒的历史，肝炎病毒标志物阴性。

（5）自身免疫性肝炎：主要有原发性胆汁性肝硬化(PBC)和自身免疫性肝病(AIH)。PBC主要累及肝内胆管，自身免疫性肝病主要破坏肝细胞。诊断主要依靠自身抗体的检测和病理组织检查。

（6）脂肪肝及妊娠急性脂肪肝脂肪肝：大多继发于肝炎后或身体肥胖者。血中三酰甘油多增高，B超有较特异的表现。妊娠急性脂肪肝多以急性腹痛起病或并发急性胰腺炎，黄疸深，肝缩小，严重低血糖及低蛋白血症，尿胆红素阴性。

（7）肝豆状核变性：血清铜及铜蓝蛋白降低，眼角膜边沿可发现凯-弗环。

治疗

病毒性肝炎的治疗应根据不同病原、不同临床类型及组织学损害区别对待。各型肝炎的治疗原则均以足够的休息、合理饮食，辅以适当药物，避免饮酒、过劳和损害肝脏药物。

1、急性肝炎

急性肝炎一般为自限性，多可完全康复。以一般治疗及对症支持治疗为主，急性期应进行隔离，症状明显及有黄疸者应卧床休息，恢复期可逐渐增加活动量，但要避免过劳。饮食宜清淡易消化，适当补充维生素，热量不足者应静脉补充葡萄糖。避免饮酒和应用损害肝脏药物，辅以药物对症及恢复肝功能，药物不宜太多，以免加重肝脏负担。一般不采用抗病毒治疗，急性丙型肝炎则例外，因急性丙型肝炎容易转为慢性，早期应用抗病毒治疗可降低转慢率。可选用干扰素或长效干扰素，加用利巴韦林治疗。

2、慢性肝炎

慢性肝炎根据患者具体情况采用综合性治疗方案，包括合理的休息和营养，心理平衡，改善和恢复肝功能，调节机体免疫，抗病毒，抗纤维化等治疗。

（1）一般治疗

①适当休息：症状明显或病情较重者应强调卧床休息，卧床可增加肝脏血流量，有助恢复病情轻者以活动后不觉疲乏为度。

②合理饮食：适当的高蛋白高热量、高维生素的易消化食物有利肝脏修复，不必过分强调高营养，以防发生脂肪肝，避免饮酒。

③心理平衡：使患者有正确的疾病观，对肝炎治疗应有耐心和信心。

（2）药物治疗

①改善和恢复肝脏功能

A：非特异性护肝药：维生素类、还原型谷胱甘肽、葡醛内酯(肝泰乐)等。

B：降酶药：五味子类(联苯双酯等)、山豆根类(苦参碱等)、甘草提取物(甘草酸、甘草苷等)、垂盆草、齐墩果酸等有降转氨酶作用。部分患者停药后有ALT反跳现象，故显效后逐渐减量至停药为宜。

C：退黄药物：丹参、茵枝黄、门冬氨酸钾镁、前列腺素E1、腺苷蛋氨酸、低分子右旋糖酐苯巴比妥、山茛菪碱、皮质激素等。应用皮质激素须慎重症状较轻肝内淤胆严重，其他退黄药物无效，无禁忌证时可选用。

②免疫调节

如胸腺肽或胸腺素、转移因子、特异性免疫核糖核酸等。某些中草药提取物如猪苓多糖、香菇多糖、云芝多糖等亦有免疫调节效果。

③抗肝纤维化

主要有丹参、冬虫夏草、核仁提取物、Y干扰素等。丹参抗纤维化作用有较致共识，研究显示其能提高肝胶原酶活性，抑制I、Ⅲ、Ⅳ型胶原合成。y-干扰素在体外试验中抗纤维化作用明显，有待更多临床病例证实。

④抗病毒

A：干扰素-α

可用于慢性乙型肝炎和丙型肝炎抗病毒治疗、它主要通过诱导宿主产生细胞因子起作用，在多个环节抑制病毒复制。干扰素疗效与病例选择有明显关系，以下是有利于干扰素疗效的因素：肝炎处于活动期；ALT升高；病程短；女性；年轻；HBVDNA滴度低；HCV非1b基因型；组织病理有活动性炎症存在等。

B：核苷类似物

目前该类药物仅用于乙型肝炎的抗病毒治疗，这些药物大致可分为两类，即核苷类似物和核苷酸类似物，前者包括拉米夫定、恩替卡韦、恩曲他滨、替比夫定、克拉夫定等，后者包括阿德福韦酯、特诺福韦等。目前已批准临床应用或正在进行临床试验的核苷(酸)类似物约有十余种，其中已经批准的药物包括拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定等。核苷(酸)类似物作用于HBV的聚合酶区，通过取代病毒复制过程中延长聚合酶链所需的结构相似的核苷，终止链的延长，从而抑制病毒复制。治疗的疗程根据患者情况而定，对HbeAg阳性慢性乙型肝炎患者HbeAg血清转换后继续用药1年以上；HbeAg阴性慢性乙型肝炎患者至少2年以上；肝硬化患者需长期应用。

C：其他抗病毒药

苦参素(氧化苦参碱)系从中药苦豆子中提取，已制成静脉内和肌肉内注射剂及口服制剂。临床研究表明，本药具有改善肝脏生化学指标及一定的抗HBV作用，但其抗HBV的确切疗效尚需进行严格的多中心随机对照临床试验加以验证。

3、重症肝炎

（1）支持和对症治疗

患者应卧床休息，实施重症监护，密切观察病情，防止院内感染。饮食方面要避免油腻，宜清淡易消化。由于重肝患者食欲极差，肝脏合成能力低下，热量摄入不足，应给予以碳水化合物为主的营养支持治疗，以减少脂肪和蛋白质的分解。补液量约1500~2000mld，注意出入量的平衡，尿量多时可适当多补。注意维持电解质及酸碱平衡。供给足量的白蛋白，尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源，维持正氮平衡、血容量和胶体渗透压，减少脑水肿和腹水的发生。补充足量维生素B、C及K。输注新鲜血浆、白蛋白或免疫球蛋白以加强支持治疗。禁用对肝、肾有损害的药物。

（2）促进肝细胞再生

①肝细胞生长因子(HGF)：临床上应用的HGF主要来自动物（猪、牛等）的乳肝或胎肝，为小分子多肽类物质。静脉滴注120~200mg/d，疗程一个月或更长，可能有一定疗效。

②前列腺素E1(PGE1)：可保护肝细胞，减少肝细胞坏死、改善肝脏的血液循环，促进肝细胞再生。目前采用其脂质微球载体制剂，临床应用后部分患者肝功能有明显改善，阻止重型肝炎病情的发展。静脉滴注10~20μgld。

③肝细胞及肝干细胞或干细胞移植：重症肝炎(肝衰竭)能否存活，主要取决于肝细胞再生，外源性补充肝细胞或干细胞可以帮助机体补充或促进新生肝细胞产生。但有效性和安全性有待进一步证实。

（3）抗病毒治疗

乙型重型肝炎患者HBV复制活跃，应尽早抗病毒治疗。抗病毒治疗药物选择以核苷类药物为主般不主张使用干扰素类。抗病毒治疗对患者近期病情改善不明显，但对长期治疗及预后有重要意义。

（4）免疫调节

重症肝炎（肝衰竭）发生、发展过程，机体免疫子变化明显。早期多以免疫亢进为主，后期以免疫抑制为主。故早期适当使用激素，后期使用免疫增强药是有益的。激素使用要慎重，必须严格掌握适应证，对发病时间较早，ALT水平较高，无肝硬化及其他激素禁忌症。

（5）并发症的防治

①肝性脑病

低蛋白饮食；保持龚便通畅，可口服乳果糖、诺氟沙星等抑制肠道细菌等措施减少氨的产生和吸收；也可采用乳果糖或弱酸溶液保留灌肠，及时淸除肠内含氨物质，使肠内pH值保持在5-6的偏酸环境减少氨的形成和吸收，达到降低血氨的目的；在合理应用抗生素的基础上，及时应用微生态制剂，调节肠道微环境肠道微生态制剂，主要由有益的肠道正常菌种和可发酵的膳食纤维组成，可改善肠道菌群失调，减轻内毒素血症；静脉用乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、精氨酸、门冬氨酸钾镁有一定的降血氨作用；纠正假性神经递质可用左旋多巴，左旋多巴在大脑转变为多巴胺后可取代羟苯乙醇胺等假性神经递质，静脉滴注0.2-0.6gd；维持支链芳香氨基酸平衡可用氨基酸制剂；出现脑水肿表现者可用20%甘露醇和呋塞米（速尿）滴注，并注意水电解质平衡。治疗肝性脑病的同时，应积极消除其诱因。

②上消化道出血

预防出血可使用组胺H2受体拮抗剂，如雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁等，有消化道溃疡者可用奥美拉唑；补充维生素K、C；输注凝血酶原复合物、新鲜血液或血浆、浓缩血小板纤维蛋白原等；降低门静脉压力，如特里加压素等。出血时可口服凝血酶、去甲肾上腺素或云南白药，应用垂体后叶素、reptilase(巴曲霉)生长抑素、卡巴克洛等。必要时在内镜下直接止血(血管套扎、电凝止血、注射硬化剂等)。肝硬化门脉高压引起出血还可用手术治疗。出血抢救时应消除患者紧张情绪，并给氧。

③继发感染

重型肝炎患者极易合并感染，必须加强护理，严格消毒隔离。感染多发生于胆道、腹腔、呼吸道、泌尿道等。一旦出现，应及早应用抗菌药物，根据细菌培养结果及临床经验选择抗生素。胆系及腹膜感染以革兰阴性杆菌多见，可选用头孢菌素类或喹诺酮类；腹膜感染者尚可试用腹腔内注射抗生素；肺部感染怀疑革兰阳性球菌可选用去甲万古霉素；厌氧菌可用甲硝唑；严重感染可选用强效广谱抗生素如头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、亚胺培南等或联合用药，同时要警惕二重感染的发生；有真菌感染时，可选用氟康唑。应用免疫调节药物如胸腺肽等，可提高机体的防御功能，预防继发感染。

④肝肾综合征

避免应用肾损害药物，避免引起血容量降低的各种因素。目前对肝肾综合征尚无有效治疗方法，可应用前列腺素E或多巴胺静滴并配合使用利尿剂，使24小时尿量不低于10000ml，大多不适宜透析治疗。早期隔天腹腔穿刺放液，腹腔内注射利尿剂和血管活性药物，并积极补充人血白蛋白，有一定效果。对难治性腹水进行大量腹腔穿刺放液往往也不能获得满意疗效，且有诱发肝性脑病发生的危险，应尽早争取肝脏移植。

（6）人工肝支持系统

非生物型人工肝支持系统已应用于临床，主要作用是清除患者血中毒性物质及补充生物活性物质，治疗后可使血胆红素明显下降，凝血酶原活动度升高，但部分病例几天后又回复到原水平，间隔3-5天连续使用，对阻止疾病发展是有效的。非生物型人工肝支持系统对早期重型肝炎有较好的疗效，对于晚期重型肝炎亦有助于争取时间让肝细胞再生或为肝移植作准备。生物型人工肝研究进展缓慢。

人工肝治疗的并发症有过敏反应、低血压、继发感染、出血、失衡综合征、溶血、空气栓塞、水电解质及酸碱平衡紊乱等。随着人工肝技术的发展，并发症发生率逐渐下降，一旦出现，可根据具体情况给予相应处理。

（7）肝移植

目前该技术基本成熟。近年采用核苷类似物、高效价抗乙肝免疫球蛋白进行移植前后抗病毒治疗明显提高了HBv感染所致的重型肝炎患者肝移植的成功率。肝移植是晚期丙型肝炎患者的主要治疗手段，术后5年生存率可达30%-40%。由于肝移植价格昂贵，供肝来源困难，排异反应，继发感染（如巨细胞病毒）等阻碍其广泛应用。

4、淤胆型肝炎

淤胆型肝炎早期治疗同急性黄疸型肝炎，黄疸持续不退时，可加用泼尼松40-60mg/d口服或静脉滴注地塞米松10-20mg/d，2周后如血清胆红素显著下降，则逐步减量。

5、肝炎后肝硬化

肝炎后肝硬化参照慢性肝炎和重型肝炎的治疗，有脾功能亢进或门脉高压明显时可选用手术或介入治疗。

6、慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者

慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者可照常工作，但应定期检查，随访观察，并动员其做肝穿刺活检，以便进一步确诊和作相应治疗。

日常护理

1、心理护理

患者常因本病具有传染性，或者因疾病的不适症状，出现自卑、不安、焦虑、烦躁、抑郁等不良情绪，家属要多关注患者，并及时给予患者安慰，缓解情绪。患者也可通过与医生进行交流，了解疾病发生的原因及治疗方法，树立治疗信心，积极配合治疗。

2、饮食护理

合理膳食，给予清淡、易消化、高蛋白、福海维生素的流质或半流质饮食，多食新鲜水果、蔬菜，保证机体营养物质的摄入，适当限制脂肪物质的摄入。避免辛辣刺激性食物，禁止饮酒，限制吸烟，有助于疾病的治疗情况。

3、生活管理

（1）给予患者舒适、安静、放松的生活环境，定期开窗通风，保持室内适宜的温、湿度；

（2）病情严重患者注意卧床休息，等待病情好转，肝功能改善后，可逐渐增加活动，增强体质；

（3）本病具有传染性，需要适当进行隔离，避免疾病传播；

（4）作息规律，避免熬夜，保证充足睡眠，养成良好生活习惯；

（5）注意气候变化，随时增减衣服，避免受凉感冒。

4、用药护理

严格遵循医嘱用药，避免擅自停药或调整药物用量，学习药物的正确用法、用量和不良反应，一旦发生不适表现，要及时告知医生，以便及时进行相关处理。

5、病情监测

监测患者一般情况，观察患者黄疸、恶心、呕吐、疼痛等症状是否减轻，病情是否好转。注意患者有无出现原有症状加重，或者发现新发症状，一旦出现异常表现要及时告知医生，以便医生了解病情发展情况，并及时进行相关治疗。

6、复诊须知

遵循医嘱，定期复查，如有不适及时就医诊治。

防治措施

1、控制传染源

（1）肝炎患者和病毒携带者是本病的传染源。急性患者应隔离治疗至病毒消失，慢性患者和携带者可根据病毒复制指标评估传染性大小。

（2）符合抗病毒治疗情况的尽可能予抗病毒治疗。

（3）凡现症感染者不能从事食品加工、饮食服务、托幼保育等工作。对献血员进行严格筛选，不合格者不得献血。

2、切断传播途径

（1）加强托幼保育单位及其他服务行业的监督管理，严格执行餐具、食具消毒制度。

（2）理发、美容、洗浴等用具应按规定进行消毒处理。养成良好的个人卫生习惯，接触患者后用肥皂和流动水洗手。

（3）提倡使用一次性注射用具，各种医疗器械及用具实行一用一消毒措施。对带血及体液污染物应严格消毒处理。

（4）采取主动和被动免疫阻断母婴传播。

3、保护易感人群

目前对丙型肝炎尚缺乏特异性免疫预防措施。