新生儿胆红素脑病又称核黄疸。是一种神经系统疾病，描述胆红素毒性所致的基底节和不同脑干核损伤的中枢神经系统表现，损伤的早期多表现为细胞凋亡，而后期是以神经元缺失，反应性星形细胞增多以及坏死为特征改变。急性胆红素脑病描述出生一周内的新生儿由于胆红素毒性所致的急性临床表现，核黄疸曾为新生儿胆红素脑病的别称，现如今被用于描述胆红素毒性的慢性和永久性表现。

流行病学

早在1847年，Hervieux就描述了黄疸患儿出现神经系统异常的现象。胆红素脑病是指未结合胆红素在中枢神经系统的聚集、联结、沉积引起的一种病变。1904年Schmorl对因重症黄疸而死亡的新生儿进行尸解发现脑基底核被黄染而首次命名，当时称核黄疸。出现严重核黄疸症状的患儿，有50%～75%死于急性期，幸存者75%～90%会有严重的神经系统后遗症。到了20世纪60年代后期，随着光疗、免疫球蛋白、药物、换血等治疗方法的应用，该病的发生率逐年下降。但近十年来，又陆续出现了严重核黄疸的报道，其中有相当部分发生在既往认为较安全的足月无溶血病等高危因素的高胆红素血症患儿。因此，加强对胆红素脑病的防治仍然非常重要。2004年美国儿科学会建议“急性胆红素脑病”用于描述出生一周内的新生儿由于胆红素毒性所致的急性临床表现，“核黄疸”用于描述胆红素毒性的慢性和永久性表现。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

1、血清未结合胆红素水平升高

（1）胆红素生成过多

由于红细胞破坏增多，胆红素生成过多，引起未结合胆红素（UCB）增高。

①同族免疫性溶血：如Rh血型不合、ABO血型不合、其他血型不合。

②红细胞酶缺陷：如G6PD缺陷、丙酮酸激酶缺陷、己糖激酶缺陷。

③红细胞形态异常：如遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、遗传口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症。

④血红蛋白病：如地中海贫血、血红蛋白F-Poole和血红蛋白Hasharon。

⑤红细胞增多症：如母-胎、胎-胎之间输血、脐带延迟结扎、宫内发育迟缓、先天性青紫型心脏病、糖尿病母亲婴儿。

⑥体内出血：如头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血或其他部位出血。

⑦感染：细菌和病毒感染皆可致溶血，多见于细菌感染。

⑧维生素E缺乏和微量元素缺乏：早产儿维生素E水平较低，可影响红细胞膜的功能，易引起溶血，使黄疸加重。新生儿低锌可使红细胞膜结构有缺陷而致溶血。镁缺乏可影响葡萄糖醛酰转移酶的生成。

⑨药物：如磺胺、呋喃坦啶、呋喃唑酮、水杨酸盐、维生素K₃等具有氧化作用的药物，可使有G6PD缺陷的新生儿诱发溶血，使血胆红素升高。孕母分娩前静滴催产素和不含电解质的葡萄糖溶液可使胎儿处于低渗状态，导致红细胞通透性及脆性增加而致溶血。

（2）肝细胞摄取和结合胆红素能力低下

肝细胞摄取和结合胆红素能力低下可引起未结合胆红素增高。

①感染、感染因素除可致溶血外，同时又可抑制肝酶活力，致使肝细胞结合胆红素能力下降。②窒息、缺氧、酸中毒，母亲有妊娠高血压综合征、漫性心、肾病、贫血等；或有胎位、胎盘、脐带异常；或为非自然分娩，产前用过镇静剂等，均可导致宫内窘迫或生后窒息，易并发羊水或胎粪吸入，加重缺氧和酸中毒。

③低体温、低血糖、低蛋白血症，为早产儿或极低出生体重儿常易发生的并发症。

④药物：某些药物如磺胺、水杨酸盐、维生素K₃，吲哚美辛、西地兰等与胆红素竞争和Y、Z蛋白的结合位点；噻唑类利尿药可使胆红素与白蛋白分离，均可使血胆红素增加。酚类清洁剂能抑制葡萄糖醛酰转移酶活性，使高胆红素血症发生率增加。

⑤先天性非溶血性高胆红素血症：如先天性葡萄糖醛酰转移酶缺乏即Criger-Najjar综合征Ⅰ型和Ⅱ型，Gibert综合征。

⑥家族性暂时性新生儿高胆红素血症，即Lucey-Driscoll综合征。

⑦其他：甲状腺功能减退、脑垂体功能低下、唐氏综合征常伴有血胆红素升高或生理性黄疸延迟消退。

（3）胆红素排泄异常

肝细胞排泄功能障碍或胆管受阻，可发生胆汁淤积性黄疸，结合胆红素增高；如同时有肝细胞功能障碍，也可伴有UCB增高。

①新生儿肝炎综合征：多数由病毒引起，常见有乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒、EB病毒等，多为宫内感染。细菌感染如GBS、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌等引起的肝炎称中毒性肝炎。其他如梅毒螺旋体、钩端螺旋体、弓形体等也可引起肝炎。

②先天性代谢缺陷病及先天性遗传性疾病。

③先天性胆道闭锁及先天性胆总管囊肿。

④胆汁黏稠综合征：可由于新生儿溶血病、新生儿肝炎、肝内小胆管发育不全和药物等原因引起，胆汁淤积在小胆管中。

⑤其他：肝和胆道肿瘤、胆道周围淋巴结病等。

（4）肠-肝循环增加

如先天性肠道闭锁、幽门肥大、巨结肠、胎粪性肠梗阻、饥饿、喂养延迟、药物所致肠麻痹等均可使胎粪排出延迟，增加胆红素的回吸收。母乳喂养儿可能由于肠道内β葡萄糖醛酸苷酶含量及活性增高，促使胆红素肠-肝循环增加，血胆红素增加。

2、游离胆红素水平升高

未结合胆红素在血浆中主要以与白蛋白联结胆红素形式（AB^2-）存在，仅有很少部分以游离胆红素形式存在。游离胆红素包括二价阴离子（B^2-）、单价阴离子（BH^-）及胆红素酸（BH₂）。在体内AB^2-、BH^-、BH₂之间维持着动态平衡，这种动态平衡的移动方向与白蛋白水平、未结合胆红素水平、白蛋白胆红素联结力及H⁺水平相关。当白蛋白与胆红素联结力降低（如低出生体重儿、低氧血症、低体温、低血容量、高渗血症、脓毒症、高热、高碳酸血症、饥饿等病理状态下）时，或当白蛋白胆红素联结量减少（如游离脂肪酸、水杨酸、磺胺类、头孢类及呋塞米等竞争性联结物在体内增多）时，均可影响白蛋白胆红素联结力，导致体内游离胆红素水平增高。

3、脑内胆红素水平升高

胆红素脑病的发生取决于脑内胆红素水平，脑内胆红素含量不仅与血浆胆红素浓度相关，更取决于血脑屏障功能状态。在血脑屏障功能健全时，血浆中游离胆红素可以经B^2-→BH^-→BH₂→BH^-→B^2-形式转换通过血脑屏障，区域性脑血流增多时可促进游离胆红素通过血脑屏障。当血浆中游离胆红素增多（如非结合胆红素升高，白蛋白降低，白蛋白胆红素联结力降低等）时，脑内胆红素增加。在未成熟儿、新生儿窒息缺氧、脱水、高热、血浆渗透压增高、高碳酸血症、酸中毒和败血症等病理状态下，血脑屏障开放，此时不仅游离胆红素可以通过血脑屏障，白蛋白联结胆红素复合物也可通过血脑屏障。脑内胆红素含量急剧上升，易引起胆红素脑病发生。

（二）发病机制

胆红素脑病的发生取决于脑内胆红素水平，脑内胆红素含量不仅与血清UCB浓度有关，而且与脑血流量大小、血脑屏障功能状态有关。当颅内血流量增大，可引起血脑屏障开放，促进游离胆红素通过血脑屏障沉积于基底核引起胆红素脑病。

1、胆红素进入脑内

血液、脑脊液和中枢神经系统之间物质交换的基础是无孔的毛细血管壁和脉络丛细胞中运输各种物质的特殊载体系统，即各种转运蛋白。包括多种有机阴离子转运蛋白（OATP）和三磷酸腺昔（ATP）结合盒转运体（ABC转运蛋白）。OATP转运蛋白是双向转运物质，广泛分布于各种器官，血脑屏障的毛细血管内皮细胞质膜上也有OATP-A转运蛋白表达，可能有介导游离胆红素转运的作用。而ABC转运蛋白与多重抗药相关蛋白（MarP）和多重耐药相关蛋白（MRP）结合，主要通过水解相关ATP，限制中枢神经系统细胞和脑脊液中游离胆红素的蓄积。

2、神经元的易感性

胆红素脑病时的神经元受损的分布有明显的区域特征，主要累及基底核的神经核团（可能与脑血流分布特点和血脑屏障受损的特点有关）。胆红素主要损伤神经元，因为神经元细胞膜富含磷脂，胆红素阴离子与细胞膜的磷脂、神经节昔脂、鞘磷脂结合形成胆红素酸，造成细胞膜损害和（或）被细胞摄入。

3、胆红素的神经毒性

（1）免疫损伤

未结合胆红素可以引起星形胶质细胞及小胶质细胞产生免疫应答，释放炎性细胞因子，如TNT-a，IL-1β及IL-6，上调氧合酶（COX-2），增加基质金属蛋白酶（MMP-2和MMP-9）的活性，通过一系列信号传导途径，导致丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）和核转录因子（NF-κB）激活，诱导神经细胞凋亡。高胆红素血症时NO/NOS、c-JunN-末端激酶(JNK)和含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶（caspase-8，9，3）被激活，诱导胆红素引起的神经功能障碍。此外，UCB还可引起细胞外谷氨酸盐的聚集以及时间依赖性的细胞凋亡。

（2）抑制神经元兴奋性

游离胆红素对神经系统的兴奋性有显著的抑制作用，这与游离胆红素抑制神经元的蛋白激酶C有关。暴露于游离胆红素的星形细胞对谷氨酸盐的摄取减少，延长了突触后膜离子通道开放的时间，抑制突触的兴奋性，使得NMDA受体处于过度的兴奋状态，产生神经毒性。这种兴奋性使得大量的Na⁺、Ca²⁺、Cl^-和水的内流，神经元细胞水肿膨胀，从而导致了细胞的凋亡和坏死。而NMDA受体拮抗剂MK-801能减轻胆红素的神经毒性。

（3）干扰神经元突触间信息传递

研究表明，胆红素参与调节突触传递的过程，包括神经递质的摄取，突触小泡的神经递质的运输和突触蛋白Ⅰ的磷酸化等。游离胆红素通过增加突触前膜Ca²⁺的内流来抑制外侧上橄榄体P13～15神经元的突触传递，主要表现为自发性抑制性突触后电流（IPSC）频率的增加，而振幅无明显变化，说明游离胆红素作用在外侧上橄榄体的P13～15神经元的突触前膜，并且增加了突出前膜抑制性神经递质γ-氨基丁酸（GABA）和甘氨酸的释放。这可以解释与高胆红素血症相关的听力损害。

症状

以往将胆红素脑病分为4期，即警告期、痉挛期、恢复期和后遗症期，前3期出现在新生儿期，称为急性胆红素脑病（ABE），第4期称为慢性胆红素脑病。

1、急性胆红素脑病

典型的急性胆红素脑病的演变过程经历三个阶段，即警告期、痉挛期和恢复期。早产儿或低出生体重儿常缺乏典型症状。临床上对有合并症（如窒息、低血糖、低血钙等）的及时治疗，均可使神经症状与分期时限参差不明，因此临床症状轻重不一，非典型病例日趋多见。

（1）第1期（警告期）

持续约12～24小时，表现为嗜睡、肌张力低下、吸吮反射减弱或拒乳、精神萎靡、呕吐，可伴有发热和黄疸突然加重。个别暴发性病例可突然发生呼吸衰竭和全身肌肉松弛而死亡，一般病例若及时治疗可阻止病情进展，甚至完全恢复。

（2）第2期（痉挛期）

持续时间为1～2天，如不及时治疗死亡率很高。主要临床表现为痉挛、角弓反张和发热，以痉挛的出现作为进入第2期的特征，症状较轻者表现为双眼直视、凝视或上翻，为时很短，较重者双手握拳，双臂伸直、外展强直；严重者头向后仰，角弓反张，阵发性抽搐或持续强直性痉挛状态，常伴有眼球旋转或向下视，明显面肌和肢体抽动，尖声哭叫，呼吸不规则，呼吸困难；其发热往往出现在痉挛之前，体温一般38～40^oC。还可出现硬肿、鼻腔流出血性泡沫，并发弥散性血管内凝血或中枢性呼吸衰竭而死亡。存活患儿大多留有神经系统后遗症。

（3）第3期（恢复期）

持续时间约2周，大都始于出生后第1周末，如能度过前两期，则抽搐渐渐减轻而后完全消失。随即吸吮力和对外界反应渐渐恢复，继而呼吸好转。1～2周后急性期症状可全部消失。

2、慢性胆红素脑病

慢性胆红素脑病（后遗症期）通常于病后2个月或更晚出现。典型表现为相对持久性或持续终身的胆红素脑病四联症：

（1）锥体外系运动障碍

100%患儿均有不同程度的锥体外系运动障碍，或轻或重，时隐时现。重者主要表现为手足徐动、肌张力不全、舞蹈及震颤。吞咽、发声和面肌也常受累。轻者只在进行技巧性运动时出现。在平静或睡眠时减轻，烦躁时加重。要注意的是锥体外系运动障碍有时被误认为惊厥。

（2）眼球运动障碍

占90%，表现为眼球转动困难，特别是上转困难，常呈“娃娃眼”或“落日眼”。

（3）听觉障碍

约占50%，表现为耳聋，听力失常，对高频音调失听。

（4）牙釉质发育不全

约占75%，有绿色牙或棕褐色牙，门齿有弯月形缺陷，均为釉质发育不全，多见于Rh血型不合溶血病的患儿。除四联症外，还有流涎、抽搐、抬头乏力、智力低下等。

胆红素毒性的这些后遗症也可发生在新生儿期从未出现过急性胆红素脑病的婴儿。有些新生儿可有亚临床型胆红素脑病的后遗症，如表现轻度运动功能障碍和（或）认知功能异常。

并发症

低体温、低血糖、低蛋白血症，为早产儿或极低出生体重儿常易发生的并发症。

实验室检查

1、胆红素监测

（1）静脉血胆红素测定

出生后24小时以内，血清总胆红素（TSB）超过205μmo1/L，24～48小时超过291μmol/L，49～72小时超过342μmo1/L，72小时以上超过376μmol/L，为足月新生儿胆红素脑病的胆红素危险水平。

（2）经皮胆红素监测

经皮胆红素监测法无损伤、操作简便，目前主要用于早期筛查、监测及光疗效果评估。

（3）微量血胆红素测定

结果准确，操作简便，便于反复操作，损伤小，不受胆红素严重程度及皮肤因素影响，适于血中胆红素水平的密切监测。

（4）游离胆红素测定

游离胆红素是更敏感的预测指标。高效液相色谱法可精确分离出。α-胆红素（未结合胆红素）、β-胆红素、γ-胆红素和δ-胆红素，精确度高达99.2%，但临床应用尚存在困难。

（5）总胆红素和白蛋白的摩尔比（B/A）：若B/A＞1，发生胆红素脑病风险大大增加，B/A＜0.5发病风险显著降低。2004年美国指南提出将B/A?LC值作为换血的重要参考依据。

2、脑损伤生化指标检测

（1）血清S100和Tau蛋白

研究表明，当患儿出现听觉异常、脑电图异常，其血中的S100B和Tau蛋白均显著增高。血中S100B和Tau蛋白的水平可作为胆红素脑损伤早期诊断的指标之一。

（2）血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）

NSE对中枢神经系统损害具有高度的敏感性和特异性，是早期诊断神经系统损伤最敏感的客观生化指标之一。有研究表明，血清NSE水平与黄疸严重程度呈正相关，对预测高胆红素所致的听觉功能异常灵敏度为90%，特异度为75.6%，且特异度优于S1OOB蛋白。

（3）髓鞘碱性蛋白（MBP）

血液中MBP水平在一定程度上可反映中枢神经系统有无髓鞘脱失，MBP水平的高低可反映中枢神经系统损害的范围和严重程度。是早期诊断胆红素脑病的敏感的生化指标。

（4）血清肌酸激酶

肌酸激酶脑型同工酶主要存在于脑组织的神经元细胞和星型胶质细胞中，当游离胆红素透过血脑屏障，对脑组织产生损伤时，脑型同工酶释放人血液，是胆红素脑损伤早期诊断的敏感性客观指标之一。

诊断要点

1、急性胆红素脑病的诊断

早期表现为肌张力减低、嗜睡、尖声哭、吸吮差，而后出现肌张力增高、角弓反张、激惹、发热、惊厥，严重者可致死亡。低出生体重儿发生胆红素脑病时通常缺乏典型症状，而表现为呼吸暂停、循环呼吸功能急剧恶化等，不易诊断。通常足月儿发生胆红素脑病的TSB峰值在427μmo1/L以上，但合并高危因素的新生儿在较低胆红素水平也可能发生，低出生体重儿甚至在171～239μmol/L即可发生。因此，急性胆红素脑病的临床诊断，依赖于患儿病史特点、高危因素评估、临床表现与辅助检查。MRI在苍白球和底丘脑核等部位可见T₁WI异常信号，之后会出现T₂WI异常信号。

2、慢性胆红素脑病的诊断

于高胆红素血症期间出现神经系统症状（肌张力、哭声、姿势、眼球运动）；存在高胆红素血症持续时间长、早产、败血症、危重疾病、Rh溶血等高危因素；肌张力和运动异常，听力损伤，听定向反应差或对较大声音反应差，眼球运动异常，尤其是向上注视障碍，牙釉质发育不良（婴儿牙），BAEPV波反应缺失或异常，MRI苍白球和底丘脑核T₂WI高信号。

鉴别诊断

本病除了高胆红素血症的临床症状外，还有神经系统症状，需与颅内出血、化脓性脑膜炎、低钙血症等等相鉴别。

1、锥体外系运动障碍有时被误认为惊厥。

2、新生儿颅内出血

因有高胆红素血症，血色素下降，还有神经系统症状需与新生儿颅内出血鉴别，临床上可通过病史、脑脊液检查、头颅CT、头颅B超，作出判断。

3、新生儿化脓性脑膜炎

根据生产史、临床上中毒症状明显、有体温不升或发热、拒奶、硬肿症、有感染病灶、神经系统症状，通过病史、血常规、CRP增高、脑脊液检查，作出判断。

4、低钙血症

因有高胆红素血症，有神经系统症状，血钙降低，补钙后症状消失可鉴别。

治疗

（一）治疗

1、光疗

光疗标准很难用单一的数值来界定，不同胎龄、不同日龄的新生儿都应该有不同的光疗指征，另外还需考虑是否存在胆红素脑病的高危因素。胎龄35周以上的晚期早产儿和足月儿可参照2004年美国儿科学会推荐的光疗参考标准，或将TSB超过Bhutani曲线95百分位数作为光疗干预标准。在尚未具备密切监测胆红素水平的医疗机构可适当放宽光疗标准。出生体重小于2500g的早产儿光疗标准亦应放宽。在极低出生体重儿或皮肤挤压后存在疲斑、血肿的新生儿，可以给予预防性光疗。

（1）光疗方法

光源可选择蓝光（波长425～475nm）、绿光（波长510～530nm）或白光（波长550～600nm）。光疗方法有单面光疗和双面光疗。光疗的效果与暴露的面积、光照的强度及持续时间有关。光照强度以光照对象表面所受到的辐照度计算，标准光疗光照强度为8～10μW/（cm²·nm），强光疗为30μW/（cm²·nm）。胆红素水平接近换血标准时建议采用持续强光疗。

（2）停止光疗指征

对于大于35周新生儿，一般当TSB小于222～239μmo1/L可停光疗。具体方法可参照：①应用标准光疗时，当TSB降至低于光疗阈值胆红素50μmo1/L以下时，停止光疗；②应用强光疗时，当TSB降至低于换血阈值胆红素50μmo1/L以下时，停止光疗；③应用强光疗时，当TSB降至低于光疗阈值胆红素50μmo1/L以下时，停止光疗。

（3）不良反应及防治

①发热与低体温：光疗最常见不良反应为发热，体温可达38～39^oC，天气炎热时更高。治疗时应监测体温，及时调整箱温，必要时暂停光疗或物理降温。

②腹泻：光疗代谢产物经肠道排出时刺激肠壁，引起肠蠕动加快，腹泻较常见，大便稀薄呈绿色，每日可达4～5次，最早于光疗3～4小时即可出现。

③皮疹：光疗中部分患儿会出现丘疹或淤点，常分布于面部、躯干及下肢，光疗结束后可消退，不留痕迹。

④维生素缺乏与溶血：维生素B₂吸收高峰为450nm，与蓝光光谱相近，因此，蓝光治疗时维生素与胆红素同时分解。光疗体内维生素B₂缺乏。因此光疗时可给予维生素B₂5mg，每日3次，光疗结束后改为每日1次，连续3天。

⑤青铜症：光疗后皮肤呈青铜色，其原因可能是胆汁淤积，胆红素光化学反应产物经胆管的排泄障碍所致。光疗停止后，青铜症可以逐渐消退。

⑥低血钙：光疗中可引起低血钙的发生，严重低血钙可致呼吸暂停、发绀、抽搐甚至危及生命，因此应及时口服钙剂纠正。

⑦贫血：母婴血型不合溶血时，病因抗体存在，光照后可能继续有溶血性贫血现象。

2、换血疗法

换血疗法可以换出血液中的胆红素、抗体及致敏红细胞，一般用于光疗失败、溶血症或已出现早期胆红素脑病临床表现者。

（1）换血指征

①出生胎龄大于或等于35周的晚期早产儿和足月儿可参照2004年美国儿科学会推荐的换血参考标准。在准备换血的同时先给予患儿强光疗4～6h，若TSB水平未下降甚至持续上升，或对于免疫性溶血患儿在光疗后TSB下降幅度未达到34～50μmol/L立即给予换血。

②严重溶血，出生时脐血胆红素大于76μmol/L，血红蛋白小于110g/L，伴有水肿、肝脾大和心力衰竭。

③已有急性胆红素脑病的临床表现者无论胆红素水平是否达到换血标准，或TSB在准备换血期间已明显下降，都应换血。在上述标准的基础上，还可以B/A作为换血决策的参考，如胎龄大于或等于38周新生儿B/A值达8.0，胎龄大于或等于38周伴溶血或胎龄35～37周新生儿B/A值达7.2，胎龄35～38周伴溶血新生儿WA值达6.8，可作为考虑换血的附加依据。

（2）换血方法

①血源的选择：Rh溶血病换血选择Rh血型同母亲，ABO血型同患儿，紧急情况下也可选择O型血。ABO溶血病如母亲O型血，子为A型或B型，首选O型红细胞和AB型血浆的混合血。紧急情况下也可选择O型血或同型血。建议红细胞与血浆比例为2～3：1。

②换血量：为新生儿血容量的2倍（150～160m1/kg）。

③换血途径：可选用脐静脉或其他较粗的外周静脉，也可选用脐动脉或外周动脉、外周静脉同步换血。

（3）换血中应注意的问题

①换血过程中应注意监测生命体征（体温、心率、血压和氧饱和度），并做好记录。注意严格无菌操作。

②注意监测血气、血糖、电解质、血钙、血常规。

③换血时需等容量匀速地抽出和输入血液，一般控制全程在90～120分钟内。

④换血后可发生TSB反弹，应继续光疗，并每4小时监测TSB。如果监测TSB超过换血前水平应再次换血。

（4）换血的不良反应

①库血未经逐步复温而立即输入，可引起心血管功能障碍；换血时应将血袋置于室温下预温，27～37^oC。

②脐静脉插管操作时，若强力推动导管通过可致脐静脉穿孔，引起出血进入腹腔和肝脏；当导管插入过深时，由于导管顶端与心肌接触或由于快速直接向心脏灌注血液可引起反复的心律不齐。

③换血的同时如有持续静脉补液者应尽量减慢流速，否则会干扰静脉压控制，以致输液量过多，导致心力衰竭。

④换血过程中切忌有空气和凝血块注入，静脉导管不可开口放置在空气中；患儿哭闹或深喘气可吸入空气，造成空气栓子。

3、药物治疗

（1）静脉注射丙种球蛋白（IVIG）

确诊新生儿溶血病者可采用IVIG?0.5～1.0g/kg于2～4小时静脉持续输注，必要时可12小时后重复使用。

（2）白蛋白

当血清胆红素水平接近换血值，且白蛋白水平小于25g/L的新生儿，可补充白蛋白1g/kg，以增加胆红素和白蛋白的联结，减少血液中的游离胆红素。若白蛋白水平正常，则没有必要额外补充白蛋白。但如存在酸中毒，应首先予以纠正。

（3）血红素加氧酶抑制剂

锡卟啉为血红素加氧酶抑制剂，抑制血红素转变为胆红素系，减少胆红素的生成，降低血清胆红素水平。皮下单次注射锡中卟啉（金属卟啉的一种）46小时后血清胆红素水平可降低25%。可有效减少胆红素的生成，降低血清胆红素水平，减少光疗和换血的需要。除少数患儿光敏感性增加，在光疗下出现红疹外，未见其他不良反应报道。

（4）肝酶诱导剂

常用苯巴比妥和尼可刹米，可增强肝细胞中葡萄糖醛酰转移酶的活性，促进胆红素的结合，增强肝脏清除胆红素的能力。

（5）微生态制剂

新生儿出生时肠道内无细菌，结合胆红素不能被还原成尿胆原随粪便排出，而微生态制剂主要含双歧杆菌、嗜乳酸杆菌、粪肠球菌，均是益生菌，能促进肠道菌群平衡，建立正常菌群，从而促使结合胆红素还原成尿胆原，随粪便排出。

（6）糖皮质激素

可提高肝酶的活力，抑制抗原抗体反应及溶血过程，仅用于重症新生儿溶血病。多选用地塞米松0.3～0.5mg/（kg·d）静脉滴注或口服泼尼松1～2mg/（kg·d），分2次口服。

4、其他治疗

（1）新生儿抚触

通过抚触可增强迷走神经兴奋性，增加胃泌素和胰岛素的分泌，食欲增强，刺激胃肠蠕动，促进食物消化吸收和胎粪的排泄，从而有效降低血清胆红素水平。拨揉患儿左下腹增加粪便排出，更有效地减少游离胆红素的吸收，减轻黄疸。有研究报道，抚触疗法可以显著降低新生儿黄疸的发生率、持续时间和胆红素水平，推迟黄疸发生时间，有效地预防新生儿黄疸的发生，促进病情恢复。

（2）早期微量喂养

早期喂养能减少黄疸持续时间。有报道微量喂养联合非营养性吸吮可以促进肠蠕动和胆红素在粪便中的排泄，降低胆红素水平。早期微量滴服喂养对早产极低出生体重儿、危重早产儿，可减少肠肝循环，减轻黄疸，缩短光疗的时间，降低胆汁淤积的发生。

5、神经康复治疗

（1）急性胆红素脑病

应给予适当的改善脑代谢，营养脑神经和对症治疗。

（2）慢性胆红素脑病

针对运动障碍、听力损害和合并症进行早期干预和康复治疗。

（二）预后

经长期观察发现，第1年角弓反张、肌张力增加及不规则抽搐或惊厥等渐趋向恢复；第2年角弓反张可继续减轻，部分患儿仍有不规则、不自主的抽搐，肌张力增高或减低；第3年上述所有神经症状虽仍存在，包括肢体不自主舞蹈样手足徐动、语言发音困难、高频率失听性听觉障碍，眼球上转困难或斜视，肌张力减低和共济失调等均可逐渐好转。部分患儿仅有轻度或中度的神经肌肉功能不协调、耳聋或轻微脑功能障碍，可单独或同时存在，直到患儿上学时才消失，智能发育和运动障碍可能平行出现。凡未予治疗或病情发展及症状出现缓慢的患儿，日后仍可出现后遗症，但某些后遗症状经2～3个月以后似可逐渐恢复。

日常护理

1、护理措施

（1）加强监护

密切观察意识、血压、呼吸变化及皮肤巩膜黄染情况。

（2）光照疗法的护理

①严密监测体温箱温、室温：光照治疗中的患儿体温要控制在36.7～37.3℃的中性温度，每2小时测量体温一次，根据患儿体温调节箱温。发热是光照治疗最常见的不良反应之一，当患儿在光疗过程中有发热时，应暂时关闭灯光，待体温正常后再继续开灯照射。箱温保持在30～32℃，室温20～26℃，湿度55%～65%。为了保持恒定的体温、箱温、室温和湿度，光照治疗最好处于空调房间中进行，冬天要特别注意保暖，夏天则要防止过热。

②保证足够的水分及能量，防止脱水：患儿入光疗箱前及光照结束后均称体重，以便观察光照治疗过程中是否能补充足够的水分。由于在光照治疗下的患儿进入一个较封闭的环境，易哭吵出汗，不显性失水增加约40%，而且由于光照治疗分解产物经肠道排出时刺激肠壁，引起稀便，使水分丧失更多。所以，在患儿光照治疗期间应及时补充水分，并记录出人量及大小便次数。在光照治疗过程中进食不佳者，应及时给予静脉输液，以保证水分供给。

③加强皮肤护理防止皮肤破损及新生儿臀红：光照治疗时需要将患儿裸露于光疗箱内，此时患儿缺少安全感，容易哭闹，故入光疗箱前要剪短患儿指甲，防止哭闹时抓破皮肤。箱内四周用布类与周围有机玻璃分隔好，以免患儿哭闹时撞到箱内硬物而损伤皮肤。用黑色不透光的纸片或布制成眼罩遮盖患儿眼睛，妥善固定，避免眼罩脱落。患儿会阴部用尿片遮好，特别是男婴，要注意保护睾丸，皮肤不扑粉。另外，新生儿在光照治疗中，分解产物经肠道排出刺激肠壁，引起稀便及排便次数增多，排出的粪便及尿液产生氨类物质，对新生儿皮肤刺激较大，易引起臀部发红。故光照治疗的新生儿除勤换尿片外，还需用抗感染治疗，润滑皮肤的物质保护其臀部皮肤。给患儿换尿布后，用红霉素眼膏涂于其臀部使之起到一层保护膜作用，以有效地防止粪便对患儿臀部皮肤的刺激，防止发生臀部发红。

④预防呕吐，防止窒息：光照治疗下的患儿易哭吵及手足舞动，加上新生儿胃的解剖位置呈水平的关系，易造成新生儿呕吐。再之，新生儿反射能力差，呕吐时的胃内容物易呛入气管引起新生儿窒息，故在护理上要采取防止新生儿呕吐引起窒息的措施。患儿进食时采取45°角，喂食的速度不能太快，进食后30分钟内给予头部稍抬高，用柔软布类固定患儿右背部使其呈右侧卧体位，这样使乳汁尽快进入十二指肠，减少乳汁在胃内过长时间的停留及刺激，而且此体位在新生儿发生呕吐时，乳汁易吐出口腔外。如患儿在哭吵中吸入过多的空气，则暂不喂食，否则容易引起呕吐。患儿哭吵烦躁时，护理人员应给予皮肤抚触，尽量使其安静后再喂食，以达到防止呕吐的目的。

⑤预防感染：新生儿免疫力低下，易受其他细菌感染，因此在光照治疗中预防感染工作十分重要。首先，护理人员在接触患儿前后要洗手，有上呼吸道感染者尽量不接触患儿，非要接触者须戴好口罩。注意做好新生儿臀部、脐部护理，防止皮肤破损后细菌侵入引起感染。进行光照治疗的室间及光疗箱要清洁，并做常规消毒。光疗箱内湿化器的水箱均使用灭菌蒸馏水，光疗结束后倾倒水箱内的水，使水箱干燥备用。光疗所戴的黑眼罩使用后均用清水洗净，再放入煮沸的蒸汽中熏蒸30分钟，晾干备用。

（2）心理护理：由于患儿病情危重，心理负担大，在康复期间做好心理护理是非常重要的，排除思想顾虑，使其配合治疗，增强治疗信心，保持乐观的情绪。

2、健康指导

（1）坚持康复训练，并定期门诊随访，坚持治疗。

（2）合理调整饮食，加强营养，多吃蔬菜、水果。

防治措施

胆红素脑病治疗的关键在于预防。主要是预防和控制新生儿高胆红素血症，积极处理促使胆红素神经毒性的危险因素，如早产、高碳酸血症、酸中毒、缺氧缺血、感染等。

1、产前预防

做好产前检查和宣教工作，尽量预防早产和难产。预防孕妇感染、治疗孕妇疾病，对疑有溶血病史者，可监测孕妇血清抗体滴定度、置换血浆、服用苯巴比妥、做好换血应有准备。临产前不可滥用维生素K及磺胺类等药物。

2、产后预防

（1）避免高危因素新生儿尤其是早产儿不宜使用维生素K₃，磺胺类、水杨酸盐、吲哚美辛等药物。低氧血症、低血糖、酸中毒可影响血脑屏障通透性，需及时纠正，避免或减少发展成胆红素脑病的危险性。

（2）监测对于存在高危因素的新生儿，应仔细监测胆红素水平及其动态变化趋势，通过临床评估，结合TSB与白蛋白（ALB）比值（B/A），酸碱平衡，以及脑干听觉诱发电位等检查，早期发现胆红素脑损伤的风险，达光疗指标应及早给予治疗，必要时给予血浆或白蛋白以减少游离胆红素通过血脑屏障的危险性。