弓形虫病（toxoplasmosis）是由刚地弓形虫引起的人畜共患疾病。本病为全身性疾病，在人体多为隐性感染，临床表现复杂，易造成误诊，主要侵犯眼、脑、心、肝、淋巴结等。孕妇感染后，病原可通过胎盘感染胎儿，直接影响胎儿发育，致畸严重，已引起广泛重视。它是艾滋病患者重要的机会性感染之一。

流行病学

1、传染源

弓形虫病的传染源主要是动物，猫和猫科动物因其粪便中排卵囊数量多，且持续时间长，是本病最重要的传染源。我国猪的弓形虫感染率也较高，是重要传染源。急性期作为传染源的意义不大。

2、传播途径

有先天性和获得性两种。前者指胎儿在母体经胎盘而感染；后者主要经口感染，可因食入未煮熟的含弓形虫的肉制品、蛋品、奶类而感染。接触被卵囊污染的土壤、水源亦为重要的传播途径，可经损伤的皮肤和黏膜传播。经输血、器官移植可在人与人之间传播弓形虫病。节肢动物携带卵囊也具有一定的传播意义。

3、易感人群

人类对弓形虫普遍易感，胎儿、婴幼儿、肿瘤、艾滋病患者及长期接受免疫抑制剂者最易被感染。免疫缺陷者可使隐性感染复燃而出现急性症状。职业、生活方式、饮食习惯与弓形虫感染密切相关。兽医、屠宰人员、孕妇及免疫功能低下者为高危人群。

4、流性特征

本病呈世界性分布，人群抗体阳性率为25%~50%，全球约10亿人感染，发展中国家约2.5亿人感染，多数为隐性感染。我国为流行地区，人群感染率较高，少数民族地区及农村感染率更高，其分布无明显季节差异，一般呈散发，偶见家庭聚集现象。

临床类型和分类

1、先天性弓形体病

2、弓形体眼病

3、弓形体性脑炎

4、弓形体性淋巴结炎

5、弓形体性心血管病

6、弓形体性肝炎

7、全身重症型弓形体病

8、弓形体性肺炎

9、输血、器官移植并发弓形体病

10、其他类型：弓形体性免疫复合物性肾炎、皮肤弓形体病可现斑疹、猩红热样皮炎（多见于四肢躯干）或结节。

病因与发病机制

（一）病因

刚地弓形虫，属于球虫目、弓形虫科、弓形虫属。生活周期需要两个宿主，分别进行无性生殖和有性生殖：中间宿主包括哺乳动物、鱼类、鸟类、昆虫类等动物和人类，终末宿主则为猫和猫科动物。弓形虫有5个发育期：速殖子期、缓殖子期、裂殖子期、配子体期、子孢子期；根据其发育阶段的不同有五种形态，包括滋养体、包囊、裂殖体、配子体和卵囊。其中滋养体、包囊、卵囊与传播及致病有关。中间宿主体内只出滋养体和包囊，终宿主体内五种形态俱存。

弓形虫具有双宿主生活周期，分两个发育阶段。前者在各中间宿主和终末宿主组织内发育，后者仅于终末宿主小肠黏膜上皮细胞内发育。

不同发育期弓形虫的抵抗力有明显差异。滋养体对温度和消毒剂较敏感，加热54℃能存活10分钟，但对寒冷有抵抗力；在1%甲酚皂溶液（来苏）或盐酸溶液中1分钟即死亡。包囊的抵抗力较强，4℃可存活68天，胃液内可耐受3小时，但不耐干燥，56℃10分钟即可死亡。卵囊对酸、碱和常用消毒剂的抵抗力较强，但对热的抵抗力较弱，因此，加热是防止卵囊传播最有效的方法。

（二）发病机制

弓形虫主要经消化道侵入人体，经局部淋巴结或直接进入血液循环，造成虫血症。初次感染因机体尚无特异免疫功能，血流中的弓形虫很快侵入各组织器官，在细胞内以速殖子形式迅速分离增殖，直到宿主细胞破裂后，逸出的速殖子再侵入邻近细胞，如此反复，使局部组织坏死，伴有以单核细胞浸润为主的急性炎症反应。包囊内缓殖子是引起慢性感染的主要形式，包囊因缓殖子增殖而体积增大，挤压器官，造成功能障碍}。游离的虫体可刺激机体产生迟发性变态反应，并形成肉芽肿。

宿主感染弓形虫后，在正常情况下，可产生有效的保护性免疫，多数无明显症状，当宿主有免疫缺陷或免疫功能低下时才引起弓形虫病，即使隐性感染，也可导致复发或致死的播散性感染。

症状

获得性弓形体病在感染后8～10天，即可产生特异性抗体，多数为无症状的隐匿型。在严重感染或免疫功能缺陷时临床发病。慢性感染者在包囊破裂时可导致复发。先天性弓形体病，多发生在孕妇体内存在活动性感染时，临床表现复杂，病情取决于虫株毒力、数量，患者年龄及免疫状况。

1、先天性弓形体病

孕妇感染弓形体病后，40%左右可传给胎儿，如妊娠早期受染，则胚胎发育障碍，可引起流产、早产、死胎及形成各种畸形；妊娠晚期受染，胎儿虽可正常发育，出生时或可存活，但多在生后数月、数年或更长时间，可能出现弓形体感染的症候。眼损害、脑瘫、精神症状、癫痫、智力低下常为其重要临床特征，如有脑积水、脑钙化和小头畸形，伴视网膜炎则称为“弓形体病四联征”。弓形体病的孕妇虽接受磺胺类、螺旋霉素、乙胺嘧啶等治疗，如时间、疗程、剂量不当，仍可出现受损表现。如前一胎因弓形体感染致畸或死胎的孕妇，若未经有效抗虫治疗，下一胎仍可继续受其危害。先天性弓形体感染直接影响优生优育，近年研究揭示男性感染弓形体后可引起精子质与量的变化，故防治先天性弓形体感染，必须男、女双方同时采取措施。

2、弓形体眼病

主要表现为视网膜脉络膜炎。有报告5岁前儿童90%和成人的30%～40%视网膜脉络膜炎系由弓形体感染引起。国内资料亦在10%以上。成人发病可为先天性感染，在免疫功能降低时的激活，亦可为原发性感染。临床以中心性渗出性视网膜炎为常见。由于破坏性炎症及变态反应关系，自愈倾向与反复发作，常可留下永久性瘢痕，严重地影响视力，并可发生视网膜剥离、白内障、斜视和眼球震颤，继发性乳头萎缩，青光眼等病变，甚至最终失明。先天性弓形体病尚可导致缺眼、小眼球、白内障、皮质盲等病变。

3、弓形体性脑炎

多见于小儿先天性弓形体感染，亦可发生于中老年人，为艾滋病患者重要的致命性机会性感染，占其中枢神经系统并发病大部。急性获得性弓形体性脑炎多同时有脑膜炎、脊髓膜炎。常见灶性或全脑性异常，急性发病，39℃以上高热，随即出现以大脑、脑干损害的症状，脑膜炎及颅神经体征，依病灶部位而定。腰穿CSF检查压力稍升高或正常，细胞数增多，以淋巴细胞为主；蛋白含量增加，有时呈蛋白与细胞分离现象；氯化物减少；糖正常或减少。CSF中可检出弓形体，约半数患者可检出特异性抗体，不与血清中抗体平行，因其产生多赖于邻近脑脊膜。脑电图呈局灶性损害，恢复甚慢。X线检查见散在钙化灶。CT检查见单个或多个球形损害，90%以上呈环状或结节状。磁共振（MRI）在CT未能确切发现病灶者有更好的分辨率。在重症者，如抢救不及时，数天即可死亡，未死亡者多有后遗症。先天性弓形体脑炎常在出生后数天或数月内发病。成人或老年人的慢性弓形体病也可出现脑炎症状，如颅压高、基底节损害、间脑和下丘脑损害症状、眼球震颤、视力障碍、锥体束征、癫痫发作及精神症状，常呈进行性或复发性，易误诊为脑肿瘤。弓形体性脑炎一般无化脓性表现，且临床缺乏特征性，故有人认为对散发性原因不明的脑炎，应考虑弓形体感染的可能性。艾滋病并发弓形体脑炎，虽多认为系隐性感染的激活，亦不排除急性原发性感染，但均可促使患者加速死亡。

4、弓形体性淋巴结炎

极常见，可为急性全身性弓形体病的表现之一，也可为“淋巴结型弓形体病”。前者常为不定部位或体腔内单或多个淋巴结肿大，伴持续高热、或肝脾肿大等全身症状。后者多呈慢性型，颈或其他部位大小不等、无明显红热痛或仅有轻压痛的肿大淋巴结，病程数周、数月甚至一年以上，易与结核或霍奇金病等恶性网状系疾病混淆。

5、弓形体性心血管病

多见于先天性弓形体感染。可致先天性心血管畸形，临床曾有出生后3天发生先天性弓形体性心肌炎的报告。成人心肌炎型患者可出现心前区闷塞疼痛，心电图类似冠状动脉功能不全；出血性心包炎及因弓形体感染病理修复钙化后引起的缩窄性心包炎亦见诸文献。功能性紊乱或传导系病变引起的心律失常多有报告，以室上性为多见。

6、弓形体性肝炎

先天性弓形体感染可表现为婴儿肝炎后综合征，患儿出生时或出生后数天出现黄疸和肝大，亦可伴脾大。获得性弓形体肝炎可为间质性或肝细胞性，如为原发性者多急性发病，常以“肠炎”症状开始，较少出现淋巴结肿大。继发性者多发生于弓形体性淋巴结炎之后，常渐进性发病，可伴脾肿大，病程较长，易复发，间或有发生肝硬化者。黄疸少见，ALT多轻度增高。与急、慢性病毒性肝炎，尤其两病同时存在时判断较难。

7、全身重症型弓形体病

多发生于免疫功能不全的儿童或成人。高热、大关节疼痛、肌肉痉挛疼痛、皮肤斑疹、头痛及淋巴结炎，并可有神经系统症状如抽搐昏迷，也可同时发生心肌炎、间质性肺炎、伴肝脾肿大、蛋白尿、严重贫血等临床症候。病程多10～15天，亦可长达数月，病情严重者可致死。恶性肿瘤患者、接受免疫抑制剂治疗及免疫功能代偿失调的疾病或严重外伤、大手术时的原发感染或原有潜隐感染激活，都可发生。尤其在恶性肿瘤及艾滋病患者，一旦并发，其直接迅速导致死亡的危害性常大于原发病。

8、弓形体性肺炎

弓形体性支气管炎和肺炎国内外均有报道，临床亦可见大叶性肺炎样或阻塞性肺炎表现。在免疫功能缺陷者，可成为其病死原因之一。

9、输血、器官移植并发弓形体病

近年已证实血源（或器官）供者有弓形体感染，可使受者感染或并发急性弓形体病。由于弓形体有寄生于有核细胞的特性，在成分输血，尤其是输入白细胞时，受感染的可能性更大。

10、其他类型

弓形体性免疫复合物性肾炎已见报告，皮肤弓形体病可现斑疹、猩红热样皮炎（多见于四肢躯干）或结节。余如肌炎、睾丸炎、多发性神经炎亦有文献报道。

并发症

主要并发症为继发细菌感染。胎儿、婴幼儿、肿瘤、艾滋病患者及长期使用免疫抑制剂者患形虫病后，极易继发细菌感染，出现寒战、高热、毒血症状。

实验室检查

1、病原检查

（1）直接涂片：取患者血液、骨髓或脑脊液、胸腹水，痰液、支气管肺泡灌洗液、眼房水、羊水等作涂片，用常规染色或免疫细胞化学法检测，可发现弓形虫花环、链条和簇状群体，位于细胞质内。淋巴结、肌肉、肝、胎盘等活组织切片，作瑞氏或吉姆萨染色镜检可找到滋养体或包囊，但阳性率不高。

（2）动物接种：取待检体液或组织悬液，接种小白鼠腹腔内，可造成感染并找到病原体，第一代接种阴性时，应至少盲目传代3次。

（3）细胞培养：弓形虫速增殖子适应多种传代细胞系。已有Hela细胞、鸡胚成纤维细胞与兔睾丸单层成纤维细胞培养的报道。

2、免疫学检查

（1）检测血清中的抗虫体表膜抗体：所用抗原主要有速殖子可溶性抗原（胞质抗原）和胞膜抗原。前者的抗体出现较早（用染色试验、间接免疫荧光试验检测），特异、敏感、重复性好，是检测的首选方法，而后者的抗体出现较晚（用间接血凝试验等检测）。采用多种方法同时检测可起互补作用而提高检出率。

（2）检测血清或体液中的弓形虫循环抗原：常用ELISA法，具有较高的特异性，能检出血清中0.4μg/ml的抗原，是弓形虫急性感染的可靠指标。

（3）皮肤试验：弓形虫素皮内试验较为特异，感染后阳性出现较晚，但持续时间很久，适用于流行病学调查。

3、其他

外周血白细胞略有增高，淋巴细胞或嗜酸性粒细胞比例增高，有时可见异型淋巴细胞。

诊断要点

如有视网膜脉络膜炎、脑积水、头小畸形、眼球过小或脑钙化者，应考虑本病的可能，确诊则必须找到病原体或血清学试验阳性。

鉴别诊断

先天性弓形虫病应与TORCH综合征中的其他疾病相鉴别。此外尚需与梅毒、李斯特菌或其他感染性脑病、胎儿败血症、传染性单核细胞增多症、淋巴结核等鉴别。病原体应与利杜体和荚膜组织胞浆菌相鉴别。

治疗

（一）治疗

1、病原治疗

成人弓形虫感染多是无症状带虫状态，一般不需抗虫治疗。只有以下几种情况才进行抗虫治疗：（1）急性弓形虫病；（2）免疫功能缺损、如艾滋病、恶性肿瘤、器官移植等患者发生弓形虫感染；（3）确诊为孕妇急性弓形虫感染；（4）先天性弓形虫病。弓形虫病治疗药物的选择和持续时间取决于形虫病的临床表现和免疫状态。目前公认的药物有乙胺嘧啶、磺胺嘧啶、阿奇霉素、乙酰螺旋霉素、克林霉素等。乙胺嘧啶和磺胺嘧啶联合治疗有协同作用，免疫功能正常的急性感染者疗程1个月，免疫功能低下者应适当延长疗程，伴艾滋病的患者应给予维持量长期服用。因乙胺嘧啶有致畸可能，孕妇在妊娠4个月内可选用乙酰螺旋霉素进行治疗。

2、支持疗法

可采取加强免疫功能的措施，如给予胸腺肽等药物。对眼弓形虫病和弓形虫脑炎等可应用肾上腺皮质激素以防治脑水肿。

（二）预后

取决于宿主的免疫功能状态以及受累的器官。孕期感染可致妊娠异常或胎儿先天畸形。先天性弓形虫病的预后较差，未治疗者病死率约12%。免疫功能低下者患弓形虫病易发生全身播散，有相当高的病死率。单纯淋巴结肿大型预后良好。

日常护理

1、隔离护理

按传染病昆虫隔离常规护理。

2、病情观察

（1）注意观察生命体征及神志变化。

（2）注意观察肢体运动和感觉障碍等情况。

（3）观察视力的变化。

3、对症处理

（1）评估患者视觉、意识、运动障碍程度。加强基础护理，预防坠床、跌倒、烫伤。

（2）按呼吸困难护理常规护理。

（3）按发热护理常规护理。

（4）注意观察疼痛性质、部位、持续时间及伴随症状。

4、饮食护理

给予高蛋白、高热量、易消化流质或半流质饮食，必要时遵医嘱给予鼻饲或静脉高营养支持。

5、休息与活动

重症患者严格卧床，协助床上活动，以不感疲劳为度。

6、用药护理

遵医嘱使用用抗疟药、磺胺类药物治疗，治疗期间加强观察叶酸代谢障碍副作用，定期复查血常规、肝功能。指导患者多喝水，观察尿液性质，定期检查尿液pH，禁酸性食物。

7、心理护理

给予心理支持，消除顾虑，使之配合治疗。

防治措施