流行病学

放线菌病可发生在任何年龄，10岁以下的儿童较为少见。男性患者多见，农民及野外作业者较多见。

临床类型和分类

病因与发病机制

放线菌是一类革兰阳性微生物。多为厌氧性或微需氧性、抗酸染色阴性，菌体呈长丝状，纤细分枝，直径0.2～10μm。属于原核微生物，具有发育良好的菌丝和孢子，菌丝多无隔，呈单细胞结构；菌丝和孢子内无形态固定的细胞核，只有核质体分散在细胞质中；细胞质中无线粒体、叶绿体等细胞器；细胞壁的化学组成与细菌类似而与真菌不同；核质体的主要成分为DNA，而无真核生物染色体特有的成分组蛋白；对溶菌酶和青霉素等抗菌药物敏感，对抗真菌药物耐药。由于放线菌可产生菌丝和孢子，类似于真菌，所致疾病的临床表现与真菌病难以鉴别。病原菌主要是放线菌属中的以色列放线菌、牛型放线菌和赖氏放线菌，还有蛛网膜菌属的丙酸蛛网菌和双歧杆菌属的艾氏双歧杆菌。放线菌抵抗力弱，一般消毒剂均可将其杀死，对青霉素、链霉素、四环素等抗生素敏感。

放线菌病多散在发生，一般认为多属内源性疾病，无明显传染性。放线菌属多正常寄生在人体牙龈、扁桃体和牙齿上，可以引起局部或血行感染，大部分放线菌属于人类寄生菌，通常不致病，但当机体全身或局部（如皮肤黏膜机械屏障受损）抵抗力降低、尤其是同时伴有其他需氧菌感染时，则可引起放线菌病，含放线菌的脓性分泌物进入呼吸道可引起胸部放线菌病，放线菌沿消化道破损处或腹壁受损处感染可引起腹部放线菌病。在免疫缺陷患者中可引起严重的血行播散。未见人与人、人与动物或动物间直接传播的报道。口腔卫生差、拔牙、腹部手术、皮肤外伤等为发病的诱发因素。

症状

放线菌病是一种渐进性、化脓性、肉芽肿性的慢性感染性疾病，发病初期局部呈无痛硬结或肿块，临床症状随发病部位、病程进展而有不同，可有发热、盗汗等症状。放线菌繁殖缓慢，疾病进展缓慢，临床表现无特异性，易误诊。可发生于人体的任何部位，主要侵犯头颈部、腹部及肺部。本病多见于农村。临床特点为多发性结节、脓肿及广泛纤维化。

1、面颈部放线菌病

约占患者的60%，为最常见类型，好发于颈面交界部位及下颌角、牙槽嵴。患者多有近期口腔炎症或拔牙史。发病初期局部呈现轻度水肿和疼痛或无痛性皮下肿块，其后肿块逐渐变硬、增大，以后变软形成脓肿，破溃后形成多发性窦道，溢出有臭味的脓液及直径1～2mm呈分叶状的淡黄色坚实的“硫黄颗粒”。脓肿灶及周围组织可有肉芽增生，形成肉芽肿。如不治疗，在附近可再出现类似硬结。颊部、舌、咽部、唾液腺、颅骨、脑膜以及颅内都可能被累及，通常是由感染灶直接扩散所致。

2、胸部放线菌病

占放线菌病的10%～15%，肺放线菌病最常见的感染部位为肺门和肺底，临床上主要表现为发热、咳嗽、咳脓痰、咯血、胸痛等肺部慢性炎症表现，常缓慢起病，症状多不典型。患者痰中有硫黄颗粒及放线菌。当病变累及胸膜时可出现明显胸痛并有胸腔积液。感染播及胸壁后形成结节、脓肿，穿透胸壁皮肤时则形成多发性引流窦道，排泄物中有典型的“硫黄颗粒”。此时患者出现进行性消瘦、发热、乏力、贫血、夜间盗汗和呼吸困难等症状。肺放线菌病依其病变发展阶段的不同而有不同的影像学表现，早期可无特异性表现或仅仅表现为支气管肺炎；晚期病变多侵犯胸膜、胸壁，形成窦道，并可造成特征性的肋骨破坏。

3、腹部放线菌病

占18%～28%。在腹部多侵犯回盲部，最常见的临床表现为腹部肿块，坚硬且与腹壁浸润活动度小，有腹痛、腹泻、便血、消瘦、发热等症状，可穿过腹壁形成排脓瘘管，肝脏与胆囊也可受累，有时引起腰肌脓肿。极易误诊为恶性肿瘤，术前很难确诊，大多病例是在剖腹探查时才被确诊。

4、皮肤和其他部位放线菌病

原发性皮肤放线菌病多由外伤包括动物和昆虫叮咬等引起。开始为皮下结节，后结节软化，破溃形成瘘管，排出黏稠的脓液含有颗粒。皮损愈后留下萎缩性瘢痕。病变向四周不断蔓延并深入深部组织，日久因大量萎缩性瘢痕和纤维化呈硬块状，此种损害亦可诊断为足菌肿。脑型放线菌病少见，常由原发性肺部放线菌病播散而来，腹部放线菌病播散至中枢神经系统的报道罕见。少数患者不易查到原发感染灶。临床上患者主要表现为脑脓肿和脑膜炎或脑膜脑炎，少数也可表现为肉芽肿、硬膜下积脓或硬膜外脓肿等。放线菌尚可引起眼结膜和泪小管炎、女性生殖器放线菌病，报道尚有发生于膀胱、肾、肱骨、心瓣膜等部位的原发性放线菌感染及骨骼、关节的原发性感染，这些病变临床上少见。

并发症

面、颈部放线菌病，后期可致其下方骨膜炎及骨髓炎。腹部放线菌病，也可波及腹部其他脏器如胃、肝、肾等，或波及椎骨、卵巢及膀胱、胸腔或血行播散侵及中枢神经系统。胸部放线菌病，可伴胸膜粘连和胸腔积液，亦可波及心包致心包炎。脑型放线菌病，局限型，尚可见压迫颈内动脉，大脑中、前动脉近端变窄。弥漫型，也可呈硬膜外脓肿、颅骨骨髓炎等。皮肤型放线菌病，亦可侵入深部组织，局部因纤维化，瘢痕形成而很硬。

实验室检查

1、直接镜检

硫黄颗粒压片镜检，见圆形或弯盘状菌块，边缘见排列成放射状之菌鞘，压碎颗粒革兰染色见阳性Y形分枝的细菌丝，抗酸染色阴性。

2、培养

取硫黄颗粒或脓汁，用不含抗生素的培养基，厌氧条件下得到菌落后进一步鉴定菌种。

3、病理学检查

可见到硫黄颗粒，切片呈不规则分叶状，HE染色中央为均质性、周围为棒状，革兰染色可见中央有嗜碱性革兰阳性分枝杆菌。

诊断要点

损害为化脓性肿块，质硬，伴有瘘管并排出脓液，脓液中有硫黄颗粒，或组织病理中发现颗粒。颗粒内有革兰阳性纤细菌丝，颗粒厌氧培养有放线菌生长即可确诊。

鉴别诊断

1、孢子丝菌病

本病多发于四肢，尤其是手及上臂，亦可见于面、颈部。淋巴管型多见，结节呈串珠状沿淋巴管排列。淋巴管变粗，可扪及。分泌物中无“硫磺颗粒”。

2、奴卡菌病

本病为外源性感染。可有“颗粒”发现，但不呈硫磺色，也无棒状体。可查及革兰染色阳性纤细分枝菌丝，培养需氧生长，部分抗酸染色阳性。常见为足菌肿及肺部感染。通过确定菌种，即可鉴别。

3、瘰疬性皮肤结核

多发生于颈部，脓液内含干酪样坏死，可查到结核杆菌，病员多有肺部结核，结核菌素试验阳性。无“粗颌”外观。分泌物中无“硫磺颗粒”。

4、肿瘤

有时临床表现相似，但无“硫磺颗粒”，培养及组织病理检查可鉴别。

5、结节病

结节病皮损可分为特异性和非特异性两种。前者活检显示为肉芽肿，后者主要为反应性如结节性红斑。无“硫磺颗粒”，病原菌检查可鉴别。

6、梅毒

二期梅毒小结节性梅毒疹及三期树胶肿亦应鉴别。根据治疗史，临床表现及梅毒血清学试验可兹鉴别。

7、其他

还应与细菌性骨髓炎、肺脓肿、支气管扩张症、阑尾炎等相鉴别。

治疗

（一）治疗

青霉素首选，400万～2000万U/d，静脉或肌肉分次使用，用量和疗程依病情轻重而定，通常至少2个月。为加强青霉素的疗效，亦可与复方磺胺甲噁唑合用，后者1g/d口服。当青霉素过敏、无效或不能耐受时，可选用红霉素、四环素、林可霉素，头孢氨苄、四环素、利福平等抗菌药物，而多烯类及唑类等抗真菌药物治疗本病无效。同时辅以病灶切开引流和死骨去除等治疗。

（二）预后

抗生素的问世已使各种形式的放线菌病预后大为改观。现在治愈率很高，畸形和死亡皆不常见。

日常护理

1、心理护理

家属帮助患者提高自我保健意识，掌握自我调节的方法，如看书、听音乐、与他人交谈等，使患者保持稳定的情绪积极配合治疗。

2、用药护理

日常生活中患者应该谨遵医嘱用药，不可自行停药或增减药量，更不可滥用药物以免引发不良后果。服药治疗的同时，注意观察有无不良反应，发生异常情况时及时就医。

3、饮食护理

患者在治疗期间要注意日常饮食营养丰富均衡，避免辛辣刺激性食物。日常食材一定要注意清洗干净，以免发生新的感染。

4、生活管理

放线菌病患者日常生活中应注意个人卫生，以免发生新的感染。保持良好的生活习惯，正常作息，避免过度疲劳。坚持适当锻炼，强度以不感到累为原则。

5、复诊须知

患者遵医嘱复诊，在专业医师指导下复查病理学、菌落培养、x线等相关检查。患者复诊时携带既往相关的病历资料。

防治措施

注意口腔卫生，及早治疗病变牙齿、牙周和扁桃体疾病。呼吸道、消化道炎症和溃疡灶应及早处理，以免形成慢性感染病灶。