葡萄球菌属细菌感染（staphylococciinfection）是常见的细菌感染性疾病之一，多表现为皮肤软组织感染，也可导致病情严重、危及生命的血流感染、心内膜炎、心包炎、肺炎、肺脓肿、脑膜炎等；此外尚可引起食物中毒、烫伤样皮肤综合征、中毒休克综合征、人工装置相关感染、脓性肌炎、尿路感染、骨髓炎、关节炎等。

流行病学

金葡菌主要定植于鼻前庭黏膜、会阴部、新生儿脐带残端等部位，偶也寄居于皮肤、肠道、阴道和口咽部，表葡菌和腐葡菌则主要定植于皮肤表面。

近十余年来，社区和医院内的葡萄球菌感染都呈增多趋势，主要与侵袭性诊疗操作应用增多有关。葡萄球菌属是医院获得性肺炎、手术部位感染和医院获得性血流感染主要病原菌。葡萄球菌感染的另一个流行趋势是耐药菌株逐年增多，美国全国医院感染监测系统资料显示1989～2000年重症监护中心的MRSA由29%升高到55%，仅对万古霉素敏感，对其他常用抗菌药均耐药的菌株从22.8%增多到56.2%。国内大医院报告显示葡萄球菌约占临床分离菌的20%左右，其中耐甲氧西林菌株占50%以上。

1、感染源

患者和带菌者为感染源。普通人群带菌情况普遍，据统计，人群中约20%～25%从未带菌，约50%为间歇带菌，25%～30%则为持续带菌。医务工作者的带菌率可高达50%～90%。带菌者继发葡萄球菌感染的机会增多，2型糖尿病、静脉药瘾、透析和手术患者以及艾滋病患者葡萄球菌的带菌率较高。

2、传播途径

入侵途径主要为有损伤的皮肤和黏膜，人也可因摄食含有肠毒素的食物或吸入染菌尘埃而致病。皮肤感染者的敷料、衣被、医疗器材等均可为金葡菌所污染，当整理患者的床铺和更换敷料时可造成细菌飞扬，污染周围空气和尘埃以及医务人员和患者的手、鼻、咽、眼等暴露部位，染菌手直接接触易感者的皮肤，为传播金葡菌感染的重要途径。

3、易感人群

有伤口的外科患者、严重烧伤患者、新生儿、老年人、流感和麻疹患者伴肺部病变者、免疫缺陷者、粒细胞缺乏者、恶性肿瘤患者、糖尿病患者等。HA-MRSA感染的危险因素为老年、入住ICU和护理院、人工机械通气、留置导管、广谱抗生素和激素应用、肠外营养、透析、手术后伤口感染、注射毒品等。CA-MRSA感染的危险因素有：环境拥挤、个人卫生差、年龄2岁以下或65岁以上、军人、运动员、教养所及避难所人员、罹患流感后、CA-MRSA定植者或与之有密切接触者、抗菌药应用等。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

葡萄球菌为革兰阳性球菌，属于微球菌科、葡萄球菌属，此属现有细菌36种，可导致人类感染的约有十余种，其中以金黄色葡萄球菌（金葡菌）和路邓葡萄球菌毒力最强。表皮葡萄球菌（表葡菌）、溶血葡萄球菌和腐生葡萄球菌为人工装置及尿路感染的常见致病菌。除金葡菌为血浆凝固酶阳性外，其余多数菌种为凝固酶阴性，定植于人类皮肤。凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）中较常见的病原菌有表葡菌、腐生葡萄球菌和溶血葡萄球菌，少见的致病菌有头葡萄球菌、孔氏葡萄球菌、人葡萄球菌、吕克杜纳西葡萄球菌、解糖葡萄球菌、施氏葡萄球菌、模仿葡萄球菌、华纳葡萄球菌和木糖葡萄球菌等。

葡萄球菌的基因组包括一条约2800kb的环状染色体、前噬菌体、质粒和转座子。染色体和染色体外的遗传片段均有编码细菌毒力和对抗生素耐药的基因，这些基因可通过染色体外的遗传片段在葡萄球菌不同菌株之间传播，也可向其他革兰阳性球菌传播。

1、分型

可根据葡萄球菌表型特征如噬菌体溶解、血清反应、生化反应和耐药谱等分型；60%～70%金葡菌可被相应的噬菌体裂解，表葡菌对噬菌体不敏感，故噬菌体分型仅适用于金葡菌；噬菌体可将金葡菌分为4个组，共23型。目前主要根据DNA的特征用DNA指纹图谱、质粒指纹图谱、凝固酶基因型、葡萄球菌盒式染色体mec（SCCmec）分型、表面蛋白A（spa）基因分型、多位点序列分型（MLST）等方法分型。根据表型特征的分型方法与根据DNA特征的分型方法相结合对调查耐药菌流行特征、追踪感染源、传播途径、考察感染控制效果等方面有重要作用。SCCmec分型已成为区分医院获得性MRSA（HA-MRSA）与社区获得性MRSA（CA-MRSA）的重要分子生物学方法，HA-MRSA为Ⅰ～Ⅲ型，而CA-MRSA为Ⅳ～Ⅷ型。

2、葡萄球菌的毒力

金葡菌致病性最强，主要与其产生各种毒素和酶以及某些细菌抗原有关，CNS基本上不产生对人体具毒性的酶和毒素。

（1）毒素

①溶血毒素：金葡菌可产生4种不同抗原型的溶血毒素，α、β、γ和δ，皆可产生完全性溶血。α溶血毒素是蛋白质，分子量30000，尚可损伤血小板、巨噬细胞和白细胞，使血管平滑肌收缩导致局部组织缺血坏死。α溶血毒素经甲醛处理后，可制成类毒素，用于葡萄球菌感染的预防和治疗。

②杀白细胞素（PVL）：PVL是一种杀白细胞的外毒素，由lukS和lukF基因编码，由噬菌体携带后与金葡菌染色体结合，能杀死白细胞和巨噬细胞或破坏其功能，使细菌被吞噬后仍可在细胞内生长繁殖，使人体遭受严重组织破坏。PVL约见于3%的金葡菌临床菌株。PVL阳性为CA-MRSA的重要分子生物学特征之一。PVL阳性菌株通常导致社区儿童和年轻患者坏死性皮肤损害，亦可引起坏死性肺炎、血流感染和乳房脓肿等感染。

③肠毒素：为引起食物中毒的外毒素，多由噬菌体Ⅲ组金葡菌产生，肠毒素至少有A、B、C₁、C₂、D和E6种，口服少量即可引起呕吐和腹泻。

④表皮剥脱素：由噬菌体Ⅱ组（尤其是71型）的某些菌株产生，此毒素可使皮肤表皮浅层分裂脱落产生大疱型天疱疮等症状。

⑤中毒性休克综合征1型毒素（TSST-1）：可引起人类中毒休克综合征（TSS）。TSST-1为22kDa的蛋白，注射家兔后可引起低血压、结膜和黏膜充血、发热等症状，如发生多脏器功能衰竭可导致动物死亡。TSST-1还可刺激单核细胞释放肿瘤坏死因子、集落刺激因子、γ干扰素、白介素-1和白介素-2等细胞因子，从而引起TSS的各种临床症状。

⑥产红疹毒素：由噬菌体Ⅱ组金葡菌的特殊变种，一般称为“71型”的葡萄球菌产生，临床表现为猩红热样皮疹。

（2）酶

葡萄球菌可产生蛋白酶、脂酶和透明质酸酶等多种酶类，这些酶的致病作用尚不明确，但具破坏组织的作用，可能促进感染向周围组织扩散。此外还有几种酶与致病和耐药有关。

①血浆凝固酶：可使血浆中的纤维蛋白原变成纤维蛋白，沉积于菌体表面，阻碍吞噬细胞的吞噬作用，并有利于感染性血栓的形成。

②β内酰胺酶：绝大多数β内酰胺酶由质粒介导，可灭活对其不稳定的β内酰胺类抗生素。

③青霉素结合蛋白（PBPs）：为参与细胞壁合成所需的转肽酶。

④凝集因子：使细菌在血浆中凝集成块。

（3）细胞抗原

①荚膜抗原：金葡菌的某些菌株有明显荚膜，使毒力增加，也能促使荚膜抗体的产生。

②蛋白A：是金葡菌细胞壁的组成部分。蛋白A可与IgG的Fc片段结合，具有抗调理素作用和抗吞噬作用的功能。

③细胞壁壁酸：为一种特异性抗原，金葡菌、表葡菌和腐生葡萄球菌的壁酸组成成分不同，分别为核糖醇壁酸、甘油壁酸和残基的核糖醇壁酸。

CNS是条件致病菌，在新生儿、心脏手术后及人体免疫力明显减退等情况下可导致血流感染、心内膜炎等严重感染。

3、葡萄球菌的耐药性

葡萄球菌是耐药性最强的病原菌之一，该属细菌具备几乎目前所有已知的耐药机制，可对所有的抗菌药产生耐药。

（1）耐药变迁

20世纪60年代以前青霉素曾是治疗葡萄球菌感染最有效的抗生素，目前上海和北京地区临床分离的葡萄球菌中90%以上由于产生青霉素酶而对青霉素耐药，但一般对苯唑西林等耐酶青霉素类、多数头孢菌素以及β内酰胺类-β内酰胺酶抑制剂合剂敏感。耐甲氧西林金葡菌（MRSA）发现于1960年代初期，而后呈持续增多趋势。2010年中国CHINET细菌耐药检测资料显示：金葡菌中MRSA检出率为51.7%，CNS中耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）检出率为74.8%。目前MRSA已不仅限于医院，而是出现在社区成为新发病原。最初认为社区相关性-MRSA（CA-MRSA）系医院获得性MRSA（HA-MRSA）在社区播散所致，但进一步研究发现CA-MRSA与HA-MRSA显著不同。CA-MRSA一般携带SCCmecⅣ型～Ⅷ型，而HA-MRSA通常携带SCCmecⅠ～Ⅲ型，agrⅡ型，MLST分型以ST239较多。CA-MRSA由于通常不携带其他耐药基因而对非β内酰胺类敏感，而HA-MRSA则通常对非β内酰胺类耐药。CA-MRSA主要引起皮肤软组织感染或少数坏死性肺炎，常发生在既往健康的儿童或年轻人；而HA-MRSA可引起各种感染，常发生于具有危险因素的患者。CA-MRSA通常携带PVL基因，而HA-MRSA极少呈PVL阳性。CNS的耐药性与金葡菌相似而稍低，但MRCNS除糖肽类、利福平、磷霉素、氨苄西林/舒巴坦外，大医院中临床分离株对常用抗菌药的耐药率均＞40%。1996年以后在日本、美国、欧洲等地出现了对万古霉素敏感性降低的金葡菌（VISA，GISA），其中多数菌株对万古霉素呈现不均一性耐药，亦称为HeteroVISA（hVISA），可导致万古霉素治疗失败。其耐药机制可能与胞壁组分改变导致细胞壁交互连接程度降低有关。2002年美国又出现了万古霉素耐药金葡菌（VRSA），该菌株中携带有肠球菌中引起万古霉素耐药的VanA基因，近年又出现了利奈唑胺（LRSA）和达托霉素（DRSA）耐药菌株。

（2）耐药机制

①产生灭活酶和修饰酶：葡萄球菌产生的青霉素酶可破坏多种青霉素类抗生素，产酶量高的部分菌株尚可表现为对苯唑西林耐药。产生氨基糖苷类钝化酶可灭活氨基糖苷类，使菌株对氨基糖苷类耐药。葡萄球菌还可产生乙酰转移酶灭活氯霉素而对其耐药。

②靶位改变：PBP是葡萄球菌细胞壁合成的转肽酶。葡萄球菌有4种PBP。甲氧西林耐药葡萄球菌的染色体上有mecA基因，编码一种新产生的青霉素结合蛋白PBP2a（PBP2＇），PBP2a与β-内酰胺类抗生素的亲和力低，能在高浓度β内酰胺类环境中维持细菌的胞壁合成，使细菌表现为耐药。耐甲氧西林金葡菌和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌分别简称为MRSA和MRCNS，其耐药机制相同，这种耐药菌除对甲氧西林耐药外，对所有青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类抗生素均耐药，同时对氟喹诺酮类、四环素类、部分氨基糖苷类、氯霉素、红霉素、林可霉素类耐药率也很高（＞50%）。MRSA和耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）只对糖肽类和利奈唑胺敏感；对利福平、夫西地酸、磷霉素、某些氨基糖苷类（阿米卡星、奈替米星、异帕米星等）敏感率相对较高。近年来耐甲氧西林葡萄球菌在临床分离葡萄球菌中的检出率呈增多趋势。DNA旋转酶靶位改变和拓扑异构酶Ⅳ变异是葡萄球菌对喹诺酮类耐药的主要机制。此外，葡萄球菌还可改变磺胺药、利福平、莫匹罗星、大环内酯类和林可霉素类等的作用靶位而对这些抗菌药耐药。

③外排作用：葡萄球菌可排出细胞内的四环素类、大环内酯类和林可霉素类，因而对这些药物耐药。

④耐受性：葡萄球菌耐受株对β内酰胺类抗生素呈现MIC与MBC分离现象。绝大部分葡萄球菌为非耐受菌株，MIC/MBC为1：4以下，而耐受菌株MIC/MBC超过1：32，甚至可高达1：2000。此可能与β内酰胺类不能激活葡萄球菌耐受株的自溶酶有关。耐受菌株有时甚至对万古霉素耐受。葡萄球菌耐受株的临床意义尚不清楚。

（二）发病机制

金葡菌感染可分五个阶段：

1、定植。

2、局部感染。

3、全身播散和血流感染。

4、迁徙性感染。

5、中毒表现。

定植是感染的前奏，细菌从定植部位接种到受损的皮肤黏膜引起皮肤软组织局部感染如疖肿等，感染局部扩散造成痈、蜂窝织炎、脓疱病或伤口感染，细菌还可进入血液，向远端器官播散，发生血流感染和休克、细菌性心内膜炎、骨髓炎、肾及肾周围脓肿、化脓性关节炎、硬膜外脓肿等。即使细菌不侵入血流，细菌毒素也可以引起局部和全身临床表现或综合征，如中毒性休克综合征、烫伤样皮肤综合征和肠毒素性胃肠炎。在严重基础疾病、介入诊疗操作和静脉应用毒品等情况下，感染的危险性大大增加。

CNS主要是条件致病菌，其致病与免疫力低下和异物植入相关。异物的存在严重损害吞噬细胞的功能，静脉内导管等异物迅速被纤维蛋白原、纤维连接蛋白等血清成分包裹，这些血清成分通过细菌表面成分识别黏附分子使葡萄球菌黏附，并产生糖萼（多糖蛋白质复合物）进一步巩固细菌黏附、定植。医院获得性血流感染通常与静脉内导管有关，而心导管有可能损伤心脏瓣膜表面，在瓣膜上形成非细菌性血栓，导致细菌黏附感染。

葡萄球菌侵入组织的过程：血管内皮损伤部位形成血小板-纤维蛋白血栓，进入血流的细菌通过细菌表面成分识别黏附分子（MSCRAMM）介导的机制附着到该血栓上，或者通过黏附素受体相互作用，或者通过纤维蛋白原等血清成分在内的配体连接直接黏附到血管内皮细胞上。由于周围微环境改变的影响，内皮细胞对感染的耐受力降低，内皮细胞吞噬的葡萄球菌释放蛋白酶促进感染向周围扩散。葡萄球菌到达表皮下组织，激发炎症反应，形成脓肿。通过这个过程发生各种迁徙性脓肿和心内膜炎等。

吞噬细胞吞噬葡萄球菌后，内皮细胞表达Fc受体和黏附分子，释放IL-1、IL-6、IL-8和肿瘤坏死因子α（TNF-α）。这些细胞因子进入血流引起葡萄球菌全身感染脓毒综合征的表现。

症状

1、皮肤软组织感染

分为非复杂性和复杂性，有深部软组织感染、外科或刺伤感染、巨大脓肿、蜂窝织炎、溃疡感染、烧伤等属于复杂性，其他为非复杂性。皮肤及软组织感染大多数为金葡菌所引起，少数可为表葡菌。上述细菌可引起疖、痈、毛囊炎、脓疱、脓疱疮、天疱疮、外耳炎、伤口感染、烫伤样皮肤综合征、海绵窦血栓形成、麦粒肿、压疮感染、肛周脓肿等。当皮下组织或毛囊被金葡菌感染累及时，可形成疖肿，常见于颈部、腋下、臀部及大腿等处。痈多发生于颈后及背部，为红肿、疼痛、多窦道排脓的巨大硬结。毛囊炎为葡萄球菌的表浅感染。新生儿易患皮肤脓疱，如主要为大疱且遍及全身称天疱疮。皮损为水疱，破裂后有脓液渗出及痂盖形成，称脓疱疮。大多数病原菌为金葡菌，少数为化脓性链球菌或两者混合感染。烫伤样皮肤综合征为产生表皮剥脱素的Ⅱ群噬菌体型金葡菌所引起，多见于新生儿和幼儿，患儿皮肤呈弥漫性红斑和水疱形成，继以表皮上层大片脱落，受累部位的炎症反应轻微，仅能找到少量病原菌，乳腺炎为乳妇于产褥期发生的乳腺感染，表现为乳房红肿或脓肿形成。

2、血流感染

分为非复杂性和复杂性，非复杂性血流感染指血培养阳性，无心内膜炎，无人工装置，血培养于治疗后2～4日内转阴，经有效治疗后72小时内退热，无迁移性感染灶的患者，不符合上述定义者即为复杂性。葡萄球菌是血流感染常见的病原菌，1995～2001年上海地区血培养临床分离菌中，葡萄球菌占48.8%，其中CNS和金葡菌分别占39.3%和9.5%。CNS血流感染多发生于有严重原发疾病患者或有人工器官装置患者和婴幼儿。

病原菌的主要入侵途径为皮肤，40%～50%患者在血流感染发生前有各种皮肤病灶，少数患者原发病灶为肺炎、骨髓炎、尿路感染等，病原菌也可经静脉输液管直接进入血中。起病多急。表现为寒战、高热、严重毒血症症状、感染性休克等。休克发生率为10%～20%。皮疹约见于30%的患者，以瘀点和荨麻疹为多，偶有猩红热样皮疹。关节症状约见于20%的病例，多为大关节疼痛和行动受限，也有呈化脓性关节炎者。约2/3病例在病程中发生迁徙性化脓性病灶，常见者为皮下软组织脓肿、肺炎、心内膜炎、骨髓炎、关节炎、肝脓肿、脑膜炎等。

3、心内膜炎

可发生于下列情况：

（1）葡萄球菌血流感染过程中，正常或受损心瓣膜均可被累及。

（2）人工瓣膜装置术后2个月内，胸骨创口感染所致。

（3）上述手术后2个月以上，与导尿、拔牙等所致的一过性菌血症有关。

（4）静脉补液或静脉注射毒品后。金葡菌所致的心内膜炎多呈急性病程，有寒战、高热及毒血症征象。心脏原属正常者早期可无杂音，而在病程中出现病理性杂音；原有杂音者，病程中杂音可有明显改变。一般波及主动脉瓣，注射毒品者常累及右心及三尖瓣。皮肤和黏膜瘀点以及肾、脑等栓塞现象较草绿色链球菌所致者为少。早期即可出现心功能不全。迁徙性感染较多见，约50%的患者有肾脏化脓性感染。表葡菌心内膜炎少见于自身心脏瓣膜（1%～3%），多发生于人工心脏瓣膜装置术后（40%），偶也发生于有病变的心脏，如风湿性心脏病、先天性心脏病、动脉硬化性心脏病等，其临床经过大多呈亚急性。

4、异物植入相关感染

CNS约占异物相关感染病原菌的50%，其中以表皮葡萄球菌为主。血管内导管、连续腹透管、脑脊液分流装置、人工瓣膜、人工关节、心脏起搏电极、人工成型的乳房及植入的人工晶体等均可为CNS感染的诱因。临床可表现为局部或全身感染症状，多数为不明原因的发热，去除异物即可痊愈，也可导致严重的血流感染而死亡。

5、呼吸道感染

金葡菌肺炎大多继发于病毒性肺部感染（麻疹、流感等）后或由血行播散所致，以婴幼儿为多见，病情发展迅速，呼吸和循环功能短期内即可恶化，体征与病情不相平行。成人患者一般发热不太高，但病程迁延，早期肺部病变虽较少，但可出现严重呼吸窘迫现象。肺部X线检査有多发性化脓性炎症或脓肿、蜂窝状改变、肺大疱形成等。脓胸最常见的致病菌仍为金葡菌，急性脓胸一般来自肺炎或肺脓肿，也可为胸外科手术并发症。

6、中枢神经系统感染

（1）脑膜炎

葡萄球菌是医院获得性细菌性脑膜炎的常见病原菌，CHINET2005～2007年脑脊液分离菌中葡萄球菌属占48.5%，其中CNS和金葡菌分别占42.5%和6.0%。金葡菌脑膜炎35%发生于颅脑外伤、神经外科术后，20%见于感染性心内膜炎及脊髓旁感染，其他易患因素包括糖尿病、酗酒、血液透析、静脉滥用毒品及恶性肿瘤，也易发生于海绵窦血栓炎、骨髓炎及肺炎后，新生儿多发生于脐带或皮肤感染后，腰穿后亦可发生。表葡菌脑膜炎多发生于脑脊液分流术后。临床表现与其他化脓性脑膜炎相似，脑脊液可清浊不一。除脑膜刺激征外，常可见到皮疹如荨麻疹、瘀点，偶有猩红热样皮疹和全身性小脓疱疹，后者的出现有利于葡萄球菌脑膜炎的诊断。

（1）脑脊液分流感染

表皮葡萄球菌是脑脊液分流感染最常见的致病菌。一组289例脑积水患者中10年内有27%发生分流感染，其中50%以上系由表葡菌引起。表葡菌也是脑外伤脑室引流管减压发生感染的常见致病菌。

7、食物中毒

由金葡菌产生的肠毒素所致。金葡菌污染淀粉、奶及奶制品、肉、鱼、蛋等食品后，可在室温下（22℃左右）大量繁殖而产生耐热肠毒素B或其他肠毒素，100℃30分钟只能杀灭金葡菌而不能破坏肠毒素，后者引起恶心、呕吐、中上腹痛、腹泻等症状。呕吐剧烈，可呈胆汁性，腹泻呈水样便或稀便。体温大多正常或略有升高。大多数患者于数小时至1～2日内迅速恢复。

8、尿路感染

多由表葡菌和腐生葡萄球菌所致，前者常见于老年患者或住院患者，多有留置导尿管史。90%无症状，细菌常对多种抗生素耐药。腐生葡萄球菌尿路感染多见于青年女性，90%患者有症状，对治疗反应良好。

9、骨及关节感染

金葡菌骨髓炎多见于男性儿童，一般继发于外伤后，也可为血源性感染，以小腿部最为多见。椎骨骨髓炎大多发生于成人，局部疼痛可为唯一症状或伴有低热。金葡菌关节炎各年龄均有所见，关节局部红、肿、热、痛明显。人工关节感染发生率为1%～2%，其中20%～40%的感染由CNS引起。

10、中毒性休克综合征

由金葡菌产生的外毒素所致，Todd等1978年首次报道。其主要临床表现为高热、休克、红斑皮疹、剧烈呕吐和腹泻，并可有肌肉痛、黏膜充血、肝、肾功能损害、定向障碍和意识障碍等。此病多见于青年女性，尤其是应用阴道塞者；但也可发生于绝经期女性、男性及小儿。确诊有赖于血液、阴道、鼻腔、尿液等标本中检出金葡菌。

11、肝脓肿

金葡菌所致肝脓肿不常见。多为血源性感染，以多发性脓肿为多见，但亦可为单房性大脓肿。

12、其他

葡萄球菌尚可引起脑脓肿、肾皮质脓肿、肾周围脓肿、脾脓肿等，但均较少见。

并发症

心力衰竭、栓塞、尿毒症或瓣膜破损。

实验室检查

1、血常规

白细胞总数和中性粒细胞显著增高，可有核左移。金葡菌败血症患者白细胞总数明显增高和降低者，提示感染严重，预后不良。

2、病原学检查

对病灶处的脓性分泌物可做直接涂片镜检，根据细菌形态、排列和染色性质作出初步诊断，另可进行细菌培养。应用抗菌药物前，在寒战、高热时取血2～3次，每次间隔15～20分钟，采血量不少于5ml，连续采血2日。

3、血清学检查

当临床疑诊金葡菌败血症及心内膜炎时，而血培养多次阴性者，可作血清磷壁酸抗体检测。磷壁酸抗体一般于感染后7～12日出现，治疗后2～4周效价下降，于2～5个月消失。

诊断要点

葡萄球菌感染的诊断主要依靠各种不同感染部位的临床表现和有关标本（血、脓液、痰、脑脊液、粪便、分泌物等）的涂片或培养找到病原菌。疖、痈、脓疱疮、麦粒肿、毛囊炎、甲沟炎等皮肤软组织感染易于辨认，一般不会造成误诊。

血流感染、心内膜炎、肺炎、脑膜炎等的临床表现虽也有一定的特征，但难以与其他病原菌所致者鉴别。凡疑有血流感染或心内膜炎者，应于使用抗菌药前取血进行培养，每次相隔30～60分钟，增加抽血次数可提高阳性率；已用抗菌药者在高热时采血培养2～3次，血量宜多，成人10ml以上。分离到的细菌应保留作药敏试验和血清杀菌滴度试验。

异物相关感染的诊断根据异物表面的培养，首先要去除异物，可用超声震荡法使植入物表面的细菌脱落，再行培养；或者剪取导管末端5cm，进行培养，菌落数≥15有诊断意义。

血培养分离出CNS是否为血流感染的病原菌需结合临床及实验室判断。患者临床上应具有脓毒症的临床表现，并具有危险因素，如血管内移植物或其他人工装置者及粒细胞缺乏等。血培养双份或多份标本分离出CNS，并且耐药谱相同或相似，具有临床意义。对于CNS尿路感染，因为存在污染或定植可能，需清洁中段尿培养菌落计数≥10⁵CFU/ml，并应结合临床作出判断。

鉴别诊断

治疗

（一）治疗

1、一般治疗

及时诊断，及早应用适宜的抗菌药，为治疗严重葡萄球菌感染获得成功的主要关键。除抗菌药外，还应重视提高人体免疫功能，纠正水、电解质紊乱，抢救感染性休克和保护心、肺、肾、肝等重要脏器功能等综合措施。肾上腺皮质激素是否采用，必须充分权衡其利弊后而决定，除非有严重毒血症，并与有效抗菌药合用，一般以不用为妥。丙种球蛋白适用于低球蛋白血症等免疫缺陷性疾病患者。

2、外科处理

脓液的充分引流，常是处理某些伴有脓肿的葡萄球菌感染的先决条件。疖、甲沟炎、麦粒肿等表浅感染，在自行穿破或切开排脓后即迅速痊愈，一般无须抗菌药。皮下深部脓肿或骨髓炎有脓肿形成时则须切开引流，肺脓肿可采取体位引流，这些感染均须加用抗菌药治疗。多房性肝脓肿主要依靠药物治疗，单房较大脓肿则在内科药物治疗效果不满意时，应考虑外科引流。人工心脏瓣膜或静脉插管伴有葡萄球菌感染时，必须更换瓣膜或拔除插管，单用抗菌药常不能有效控制感染。急性金葡菌心内膜炎的内科治疗效果不佳，反复出现栓塞或发生急性心力衰竭者均为手术指征。

3、抗菌治疗

金葡菌和CNS的治疗原则相同，分经验治疗和病原治疗，两者选用的抗菌药也相似。

（1）经验治疗

应根据不同地区各感染部位分离菌中葡萄球菌所占的比例，结合临床表现判断葡萄球菌感染的可能性，根据近期分离葡萄球菌的药敏情况选用抗菌药。目前各地报道对青霉素敏感的葡萄球菌＜5%，对甲氧西林敏感的菌株＜50%。所以对于社区感染考虑可能为葡萄球菌所致时，不宜选用青霉素，应选用苯唑西林等耐酶青霉素类或头孢唑林等第一代头孢菌素；若患者对内酰胺类过敏或疗效不佳，可考虑换用糖肽类、利奈唑胺或达托霉素。对于耐甲氧西林葡萄球菌占葡萄球菌分离株80%以上单位的住院患者，若怀疑葡萄球菌感染，治疗选用糖肽类、利奈唑胺或达托霉素治疗，但后者不可用于肺部感染。在经验治疗开始前，应先尽各种可能进行病原菌检查。在经验治疗过程中获知病原菌及药敏情况后及时修改治疗方案。

经验性应用糖肽类治疗葡萄球菌感染应限于：①新生儿血管内导管感染；②MRSA高发病区的烧伤患者感染；③严重血管导管相关脓毒症不能拔除导管，且血流动力学不稳者；④人工瓣膜心内膜炎；⑤异物相关或脑外科术后脑膜炎病原菌未明时。

（2）病原治疗

培养获得并确认病原菌为葡萄球菌时应根据其药敏试验结果选药。对于严重葡萄球菌感染患者，如为非产酶菌株引起者可选用青霉素；甲氧西林敏感菌株引起者可选用苯唑西林等耐酶青霉素类，或头孢唑林等第一代头孢菌素；治疗甲氧西林敏感菌株感染，苯唑西林等耐酶青霉素类的疗效及安全性均优于万古霉素。若分离菌对甲氧西林耐药，首选万古霉素，替换药品为替考拉宁、利奈唑胺、达托霉素、头孢洛林或特拉万星，必要时根据药敏试验结果与夫西地酸、磷霉素、利福平或SMZ-TMP联合应用。万古霉素耐药菌株（VRSA）可选用利奈唑胺、达托霉素。

4、各类MRSA感染的治疗

（1）皮肤软组织感染（SSTIs）

需要应用抗菌药者：多部位感染、丹毒伴蜂窝织炎且病情迅速进展者、出现明显全身症状、伴免疫抑制性基础疾病（如糖尿病、AIDS、肿瘤）、老年及婴幼儿患者、脓肿部位不能充分引流者（如面部、手、生殖器官）、伴脓毒性静脉炎及经切开引流无效者。化脓性蜂窝织炎门诊患者考虑覆盖CA-MRSA的经验治疗。非化脓性蜂窝织炎门诊患者多由β溶血性链球菌引起，宜采用β内酰胺类抗生素。治疗无效且有全身症状者宜采用能覆盖CA-MRSA的经验用药。覆盖CA-MRSA的门诊经验用药有：TMP-SMZ、多西环素、利奈唑胺或夫西地酸。如需同时覆盖β溶血性链球菌和CA-MRSA时可选用TMP-SMZ或多西环素联合内酰胺类（如阿莫西林）或单用利奈唑胺。经口服抗菌药后全身症状显著及（或）病情仍进展迅速者需住院考虑外科干预措施。对于cSSTI患者，除外科清创和广谱抗生素外在未获知培养结果前应该考虑给予抗MRSA经验治疗。治疗选用万古霉素、利奈唑胺、达托霉素、特拉万星及头孢洛林。非化脓蜂窝织炎可用头孢唑林，无效时调整为抗MRSA药，疗程7～14日或根据患者治疗后的反应而定。

（2）血流感染

治疗用万古霉素等糖肽类抗生素或达托霉素，非复杂性疗程至少2周。只有在非复杂性血流感染病情稳定后可以谨慎的考虑由注射用药转换为口服用药。复杂性血流感染治疗药物同上，疗程4～6周，也有专家主张达托霉素剂量增大。

（3）感染性心内膜炎

自身心瓣心内膜炎选用万古霉素等糖肽类抗生素或达托霉素，疗程6周。有的专家主张后者的剂量加大。人工心瓣心内膜炎用万古霉素等糖肽类抗生素+利福平，至少6周，在初始治疗的2周加用庆大霉素。对本类患者如有指征应尽早考虑进行心瓣置换手术。

（4）肺炎

①万古霉素等糖肽类抗生素是治疗MRSA肺部感染包括HA-MRSA或CA-MRSA所致者的经典用药，但单独应用本类药物治疗MRSA肺炎尤其VAP（人工通气相关肺炎）的疗效常不满意，并屡有治疗失败的病例报告。主要由于本类药物渗入肺泡衬液和肺泡细胞的量低，并有研究证明万古霉素MIC≥2mg/L时其杀菌活力减低。小样本临床试验显示万古霉素联合利福平可获较好疗效，但缺乏大系列临床资料证实。

②利奈唑胺在肺组织和肺泡衬液中浓度高。在金葡菌肺炎（包括MRSA肺炎）的临床试验中采用本品的有效率、细菌清除率和总病死率均与万古霉素治疗组相仿。在万古霉素MIC≥2mg/L，患者有肾功能减退或需同时应用肾毒性药物者采用利奈唑胺更为适宜。

③合并脓胸患者应及时进行胸腔引流。疗程根据病情严重程度的不同，一般为14～21日。

（5）MRSA骨关节感染

①骨髓炎：清创和引流骨组织周围软组织脓肿是治疗本病的基石。抗菌药可采用静滴、口服或先静滴继以口服等给药途径，根据患者不同情况而定。静滴用药：有万古霉素等糖肽类、达托霉素。静滴继以口服用药：TMP-SMZ+利福平、利奈唑胺或克林霉素。国内金葡菌包括MRSA对克林霉素耐药率高。但该药在骨组织中浓度高，故用药前需做药敏试验。有专家推荐上述抗菌药联合利福平口服，如果合并菌血症者选择合用利福平，应在血培养转阴后加用利福平。

疗程至少8周，对慢性感染者、未进行扩创手术者或血沉和C反应蛋白等指标持续增高者，有专家建议应在实行上述治疗方案后加用1～3个月以上口服抗菌药的巩固治疗。通常采用利福平与其他口服抗菌药如TMP-SMZ、多西环素或氟喹诺酮类联合治疗。

②化脓性关节炎：关节腔的清创或引流是治疗本病的基本措施。抗菌治疗参考前文“骨髓炎”，推荐疗程3～4周。

人工装置相关骨关节感染：手术后2个月内发生的感染，或血源性人工关节感染涉及稳定的移植物，症状出现＜3周，但人工装置仍可保留者，初始注射用药参考上述骨髓炎的治疗加用利福平口服共2周，继以利福平联合下列口服药：氟喹诺酮类、TMP-SMZ、多西环素或米诺环素、或克林霉素，疗程3个月（膝关节）或6个月（髋关节）。对于不稳定的关节移植物，术后晚发的感染应尽可能迅速清创并去除人工装置。

脊柱人工装置感染：手术后早期发生的（术后30日内）脊柱移植物感染或移植物活动性感染，起始治疗用静脉用药物参考上述骨髓炎的治疗联合口服利福平，继以长期服用口服抗菌药。疗程很难统一规定，但口服抗菌药应用至脊柱融合。移植手术晚期发生的感染（＞30日），应尽可能去除移植的人工装置。对于不可能彻底清创或去除人工装置的患者采用长期口服抗菌药抑制治疗。常用药物有TMP-SMZ、多西环素、氟喹诺酮类（后者必须与利福平合用，因可能产生耐药菌）或克林霉素。

（6）中枢神经系统感染

一般认为万古霉素仍是首选用药，但单用本品的疗效差。有专家建议联合用利福平。备选用药有利奈唑胺或TMP-SMZ。中枢神经分流通路感染的患者，必须去除分流通路。在CSF多次培养转阴后方可考虑重新置换分流通路。

疗程：脑膜炎的疗程通常为2周，脑脓肿、硬膜下和脊髓硬膜外脓肿需4～6周。

（7）持续性MRSA菌血症（＞7天）和万古霉素治疗失败病例的处理

寻找并去除感染灶，进行清创或引流。如果患者临床反应良好，万古霉素MIC＜2μg/ml，可继续万古霉素治疗，不必急于换药。如患者经清创引流、清除病灶等措施后病情恶化，或万古霉素MIC为2μg/ml者应考虑换药，换药可能比加用另一种抗菌药更为恰当。达托霉素敏感株所致者采用高剂量达托霉素，联合其他抗菌素，如庆大霉素，或利福平，或利奈唑胺，或TMP-SMZ，或β内酰胺类。菌株对万古霉素和达托霉素敏感性均减低者可选用TMP-SMZ，或利奈唑胺，或特拉万星，单用或与其他抗菌药联合应用。

5、带菌者的处理

金葡菌的带菌状态一般不易清除，局部应用新霉素、杆菌肽、莫匹罗星等，仅可使70%左右的鼻腔带菌者暂时转为阴性，自身菌苗的应用效果也不理想。对带菌者的处理可考虑以下措施：

（1）鼻腔有金葡菌者，如本人不发生皮肤感染，可不作任何处理，但不要接触易感患者，检查患者前后必须加强手卫生。

（2）鼻腔带菌者如反复出现皮肤感染，除不接触易感患者外，尚需进行局部应用莫匹罗星或自身菌苗注射。

（3）患者手术前发现为金葡菌带菌者，应于术前采用莫匹罗星局部用药7日。

（4）外科医师如为鼻腔带菌者，为患者施行手术前应进行局部抗菌药治疗。

（5）新生儿室工作人员如带菌，除进行局部用药外，应暂时调换工作。

（二）预后

无并发症的葡萄球菌皮肤软组织感染、食物中毒、骨髓炎、尿路感染等预后均属良好。金葡菌食物中毒虽发病急骤，吐泻剧烈，但恢复也快。表葡菌和腐生葡萄球菌所致的尿路感染很少成为治疗难题。烫伤样皮肤综合征的病势虽较凶险，但大多数患儿经处理后顺利恢复。

治疗葡萄球菌感染的有效抗菌药虽然为数不少，但葡萄球菌血流感染和心内膜炎的病死率仍在30%左右，且随年龄的增长而升高。MRSA血流感染的病死率（42%）高于MSSA血流感染者（28%）。葡萄球菌心内膜炎累及主动脉瓣及二尖瓣者病死率较三尖瓣病变者为高。静脉药瘾者心内膜炎由于主要累及三尖瓣，且年龄较轻，故病死率较低，为12%。有并发症如心力衰竭、栓塞、尿毒症或瓣膜破损者，其病死率（40%）远较无并发症者（12%）为高。

金葡菌脑膜炎的病死率为37%～51.9%，成人高于儿童。金葡菌肺炎的病死率为15%～20%，幼儿和老年患者的预后差。中毒性休克综合征的病死率约为10%。

日常护理

1、用药护理

按医嘱用药、勿自行增减药量，仔细阅读药物说明书，掌握适应症、禁忌症和不良反应。

2、饮食护理

清淡饮食，禁食辛辣刺激食物，多吃新鲜水果蔬菜。

3、生活管理

患者日常生活中应该保持皮肤清洁和避免外伤，特别是糖尿病患者和慢性免疫功能受损患者。保持生活环境卫生干净整洁。

4、复诊须知

按医嘱定期复诊、不适随诊。

防治措施

为了防止葡萄球菌感染的发生和流行，应注意下列各点：

1、加强劳动保护，保持皮肤的清洁和完整，避免发生创伤。

2、及时有效治疗葡萄球菌感染患者，合理治疗带菌者，以去除和减少感染源。

3、严格执行新生儿室、烧伤病房、外科病房等的消毒隔离措施，切断传播途径。

4、积极治疗或控制慢性疾病如糖尿病、血液病、肝硬化等，特别是伴有粒细胞减少者，并纠正各种免疫缺陷，保护易感人群。葡萄球菌菌苗能改善细胞吞噬作用和葡萄球菌感染动物模型的生存率，可能有利于预防葡萄球菌感染。