流行病学

妊娠期恶性肿瘤发生率约1/1000，妊娠合并直肠癌更罕见。国内报告直肠癌合并妊娠的发生率为0.22%～6.17%；同期欧美地区发生率为0.1%～0.0001%，我国妊娠合并直肠癌的发病率明显高于欧美国家，可能与我国青年直肠癌发病率本身较高有关。

临床类型和分类

病因与发病机制

直肠癌的病因目前尚不甚明了，可能与下列几种因素有关。

1、遗传因素

在直肠癌的发病过程中起重要作用，遗传因素决定个体对结直肠癌的易感性，而环境因素则调节这种易感性。

2、饮食因素

饮食因素在直肠癌的发生中占重要地位，高脂和低纤维素饮食即所谓西方饮食与直肠癌的发生成正相关，西方国家直肠癌发生率高，与此对比是南非斑替氏族摄取的是低脂肪而富有纤维素的粗糙食物，直肠癌发病率低，这些居民如移民至直肠癌高发地区，饮食结构改变，则发病率随之增高，因为高脂肪、高蛋白食物能使粪便中甲基胆蒽物质增多，可引起胆酸分泌增加，被肠道内厌氧菌分解为不饱和的多环烃，此两种物质均为致癌物质。纤维素减少，又使粪便通过肠道速度减慢，使致癌物质与黏膜接触时间延长，导致癌变机会增多。ViTA及其前体物如维甲酸的缺乏与直肠癌的发生有关。低硒地区直肠癌的发病率是高的，结直肠癌患者体内的血硒水平明显低于正常。

3、结直肠腺瘤

腺瘤性息肉可癌变，尤其是绒毛状腺瘤恶变率可达25%。家族性多发性息肉最终的恶变率为100%。

4、炎症性肠病

溃疡性结肠炎及Crohn病等由于肠黏膜破坏，溃疡修复增生，肉芽组织形成过程中发生癌变。血吸虫病虫卵在直肠黏膜沉积，慢性炎症刺激致癌变。

5、其他

如免疫功能缺陷、病毒感染、胃及胆囊切除术后影响等。

症状

1、便血

是妊娠期直肠癌最重要症状。由大便表面混有少量血液、中量甚至大量鲜血，伴有便秘等。

2、低位肠梗阻

是妊娠期直肠癌常见的第二个症状，出现阵发性腹痛、下腹隐痛，多伴有肛门坠胀、里急后重等。

3、感染破溃症状

排便性状改变，粪便变细。

4、肿物局部侵犯或远处转移症状

直肠内或骶部剧痛，向下腹部和下肢放射；尿频、尿痛；腹腔积液、肝大、黄疸等表现。

并发症

实验室检查

1、血常规

了解有无贫血。

2、尿常规

观察有无血尿，结合泌尿系统影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。

3、大便常规

检查时应当注意有无红细胞、脓细胞。

4、粪便隐血试验

作为高危人群的初筛手段。

诊断要点

妊娠合并直肠癌症状无特异性，包括腹痛、恶心、呕吐、便秘和直肠出血，均与妊娠期胃肠道反应相似，常常导致延误诊断，故妊娠及产褥期妇女一旦便血，排除痔疮后，应考虑胃肠道肿瘤的可能。对于到妇产科就诊的患者和前来进行产前检查的孕妇，尤其是高危人群，如果大便习惯和性状改变，应高度警惕直肠肿瘤的可能，应行或请外科会诊，以达到早诊断、早治疗的目的。

鉴别诊断

1、痔

内痔出血鲜红，轻者便后滴血，重者为喷血，且排便后自行停止。直肠癌早期，便血可鲜红或暗红，量不多，且间歇发作，主要为脓血便。直肠指诊、镜检可资鉴别。

2、直肠息肉

直肠镜检取活组织病理检查可确诊。

3、肠炎、痢疾

出现腹泻、脓血便、里急后重等症状。需做肠道细胞学检查，直肠镜、纤维结肠镜检查有助于明确诊断。

治疗

（一）治疗

1、妊娠期直肠癌的处理原则

对于早、中期妊娠合并直肠癌的患者，原则上，先终止妊娠，再治疗直肠癌。晚期妊娠合并直肠癌，因胎儿有存活能力，而经产道分娩时胎先露挤压盆腔软组织会加速癌细胞的扩散和转移，原则上应择期行剖宫产术。在妊娠期任何阶段如出现梗阻、穿孔、严重出血均应终止妊娠，立即行直肠癌手术。

2、治疗方法

手术是结直肠癌治疗的首选方法，但应结合孕期情况、患者个人意愿和生育要求。一旦确诊，应行直肠癌根治术。一般认为先终止妊娠，如家属和患者强烈要求保胎，则行直肠癌根治术，术后允许胎儿继续生长，直至安全分娩；妊娠晩期确诊，估计胎儿有存活希望，术前给地塞米松促进胎儿肺成熟，而后实施剖宫产结束分娩，同时行直肠癌根治术。对于不保留胎儿的T₃～T₄和低位直肠癌患者可以在终止妊娠后行术前新辅助化疗以降低局部复发率和提高保肛率。

因低位直肠肿瘤可能引起产道阻塞，同时顺产时挤压可导致直肠肿瘤播散、易发生转移，孕妇生产方式建议行纵切口的剖宫产。术时要注意检查卵巢，因患直肠癌的青年妇女中常易伴卵巢转移，卵巢转移的几率约25%。妊娠期结直肠癌是否切除卵巢存在争议。

（二）预后

1、妊娠合并直肠癌的预后差，建议手术前停止母乳喂养，手术后早期放化疗。妊娠合并直肠癌被发现时常常已属晚期，多数患者失去手术机会，部分患者虽然于术后行辅助化疗，但多在术后1年内因广泛转移而死亡。肺转移最多见。相当部分患者确诊时已出现贫血+恶病质+肠梗阻+肿瘤外侵浸润甚至远处转移。

2、预后差的因素：①发病年龄轻；②青年型直肠癌本身由于肿瘤生长活跃，发展迅速因而预后较差；③妊娠期血流和淋巴循环增加，新陈代谢旺盛，更有利于肿瘤细胞扩散；④经阴道分娩时挤压盆腔，并对肿瘤的挤压，可加速癌的扩散和转移；⑤症状往往被掩盖，确诊时多为晚期。

日常护理

1、药物护理

按医嘱用药、勿自行增减药量，切勿自行用药，仔细阅读药物说明书，掌握适应症、禁忌症和不良反应。

2、饮食护理

加强营养，少食多餐，避免吃辛辣和过于油腻的食物，戒烟酒。多吃新鲜水果蔬菜，保持大便通畅。

3、生活管理

（1）休息与运动

养成良好的生活习惯，注意休息，不熬夜。经过医生准许的条件下，争取早期下床活动，避免剧烈运动，注意劳逸结合。养成定期排便的好习惯。

（2）避免感染

注意增强体质，术后身体抵抗力相对较低，应注意保暖，避免寒冷刺激，防止感冒，同时避免其他感染。

（3）伤口护理

遵医嘱定期伤口换药，预防感染。不要随意揭开覆盖伤口的纱布，更不能用手去触摸或用水清洗伤口，要保持伤口的清洁和干燥。遵医嘱拆线。

4、病情监测

如有术口感染症状如切口处有红、肿、疼痛、应回院复诊。发现拆线后的术口崩裂、出血或剧烈疼痛时，应立即到医院进行检查和处理。出现药物不良反应，停止用药，及时就医。若出现腹痛、便血应及时就医。

5、复诊须知

按医嘱定期复诊、不适随诊。

防治措施