医院获得性肺炎（hospital-acquiredpneumonia，HAP）简称医院内肺炎，是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而是入院≥48小时在医院（包括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎。其中以呼吸机相关性肺炎（VAP）最为常见，它是指建立人工气道（气管插管/切开）和接受机械通气（MV）48小时后发生的肺炎。

流行病学

根据全国医院感染监测资料，HAP是我国居首位的医院感染类型，在欧美等发达国家则居第二至第四位。全球范围内HAP的发病率为0.5%～5.0%。教学医院HAP发病率是非教学医院的2倍；ICU是普通病房的数倍至数十倍；胸腹部手术患者是其他手术患者的38倍；MV患者是非MV患者的7～21倍。HAP病死率为20%～50%，明显高于CAP患者的5%～6.3%。MV患者中，VAP累积发病率为18%～60%。按VDs（呼吸机日）计，内外科ICU成年患者VAP发病率为15～20例次/1000VDs；ARDS患者VAP发病率高达42例次／1000VDs；ARDS患者VAP发病率高达42例次/1000VDs。VAP患者病死率25%～76%，归因病死率24%～54%。荟萃分析显示，我国HAP总体发病率为2.33%。在不同人群发病率差异很大，老年、ICU和MV患者HAP发病率分别为普通住院患者的5倍、13倍和43倍。病死率为24.08%。上海市调查资料显示，因HAP造成住院期延长31天，每例平均增加直接治疗费用1.8万元。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病原

细菌是HAP/VAP最常见的病原体，约占90%，其中1/3为复数菌感染。不同发病时间、基础状况、病情严重程度，甚至不同地区医院和部门，HAP/VAP的病原谱存在明显差异。轻、中度和早发性（入院后或接受MV＜5天发生）HAP/VAP，以肺炎链球菌（5%～20%）、流感嗜血杆菌（5%～15%）、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）和抗生素敏感肠杆菌科细菌为常见；重症、晚发性和免疫低下宿主的HAP/VAP以多耐药的革兰阴性杆菌（20%～60%）如铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌科细菌以及革兰阳性球菌（20%～40%）如甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）多见。由于第三代头孢菌素的广泛应用，产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌株，特别是肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌已在国内许多地方和医院流行，并成为晚发性HAP的重要病原。沙雷菌可污染呼吸器械异致HAP/VAP暴发流行，军团菌肺炎亦可呈暴发流行。厌氧菌所致的HAP报道少见，多见于容易出现误吸的基础疾病如脑中风患者。真菌感染特别是急性侵袭性肺曲霉病（IPA）的发病率近年来有上升趋势，值得重视。巨细胞病毒肺炎（CMV）多见于免疫低下宿主。呼吸道合胞病毒（RSV）和流感病毒可引起HAP暴发流行、多见于婴幼儿病房。SARS-CoV作为具有高度传染性的重要病原体，其医院感染主要发生在与SARS患者密切接触且缺乏严格防护的医务人员、防护人员以及同居室的其他患者。

（二）发病机制

1、误吸

口咽部定植菌吸入是HAP的最主要感染来源和感染途径。50%～70%的健康人睡眠时，可有口咽部分泌物吸入下呼吸道。吞咽和咳嗽反射减弱或消失者如老年、意识障碍、食管疾患、气管插管、留置鼻胃管、胃排空延迟及张力降低者更易发生误吸。正常成人口咽部革兰阴性杆菌分离率低于5%，住院后致病性革兰阴性杆菌定植明显增加。口咽部革兰阴性杆菌定植增加的相关因素还有抗生素应用、胃液反流、大手术、基础疾病以及内环境紊乱如慢性支气管肺疾病、糖尿病酒精中毒、白细胞减少或增高、低血压、缺氧、酸中毒、氮质血症等。胃内细菌可能是口咽部定植致病菌的来源之一。正常情况下，胃液PH为1.0左右，胃内极少有细菌。胃液酸度下降、老年、酗酒、各种胃肠道病、营养不良和接受鼻饲、应用制酸剂或H₂受体阻滞剂，可使胃内细菌定植大量增加。胃液PH＞4.0时细菌检出率为59%，pH＜4.0时细菌检出率仅为14%，胃内定植菌引起HAP的机制可能为直接误吸胃液，也可能为细菌先逆向定植于口咽部，再经吸入而引发肺炎。

2、气溶胶吸入

是HAP的另一发病机制。曾有报道雾化器污染导致HAP暴发流行。呼吸机雾化器、氧气湿化瓶水污染是引发HAP的重要来源。儿科病房的医院获得性病毒性肺炎大多通过气溶胶传播。SARS的传播途径主要为近距离飞沫传播，部分可由接触污染分泌物经黏膜感染。受军团菌污染的淋浴水和空调冷凝水可产生气溶胶引起HAP。经空气或气溶胶感染的HAP其病原体以呼吸道病毒、结核杆菌、军团菌、曲霉菌等为多见。

3、其他

吸痰过程中交叉污染和细菌直接种植是医院感染管理和控制不力的ICU发生VAP的重要原因。血道播散引起的HAP较少，见于机体免疫低下、严重腹腔感染、大面积皮肤烧伤等易于发生菌血症的患者。

症状

HAP多为急性起病，但不少情况下被基础疾病掩盖，或因免疫功能差、机体反应削弱致使起病隐匿。常见呼吸道症状有咳嗽、咳脓痰，部分患者因咳嗽反射抑制使咳嗽轻微甚至无咳嗽；有的仅表现为精神萎靡或呼吸频率增加。在MV患者，常表现为需要加大吸氧浓度或出现气道阻力上升。发热为最常见的全身症状，少数患者体温正常，甚至体温不升。重症HAP可并发急性肺损伤和ARDS、左心衰竭、肺栓塞等。查体可有肺部湿性啰音甚至实变体征，视病变范围和类型而定。

并发症

医院获得性肺炎多由革兰阴性杆菌所致，部分患者可并发肺化脓症、胸膜炎、败血症及感染中毒性休克，甚至并发呼吸循环衰竭。在长期卧床、胸部外科手术后、气管插管等患者，由于细菌感染后痰量较多，咳嗽反射减弱，容易发生痰液引流不畅，并发一侧肺不张。病毒感染时可引起心肌炎、脑炎、神经根炎及吉兰-巴雷综合征等并发症。嗜肺军团菌肺炎常伴有严重低钠血症，部分患者并发急性肾功能衰竭、休克和DIC（弥漫性血管内凝血）。

实验室检查

目前常用的病原学诊断采样技术有：

1、气管内吸引

结果随细菌负荷量、机械通气持续时间长短和有无先期抗菌治疗等因素而异；

2、支气管肺泡灌洗（BAL）

其变化除受研究对象及先期抗生素治疗影响外，还与定量培养的阳性标准有关，通常以10⁴cfu/ml划定为阳性；

3、防污染样本刷（SPB）

采样技术未标准化。目前倾向意见是PSB诊断VAP可能更特异；

4、盲式微侵袭性操作

包括盲式支气管采样（BBS）、微量BAL和盲式PSB采样（BPSB）；

5、血管和胸腔积液培养

血培养应常规进行，要求从两处同时抽血，每处采血量不少于10ml以提高阳性率，便于区分皮肤污染菌。胸腔积液视实际情况而定，如有足够抽吸的胸液时，应尽可能行诊断性胸腔穿刺。

诊断要点

1、临床诊断

一般采用的HAP/VAP临床诊断标准是：发热、白细胞增高和脓痰气道分泌物3项中具备2项，另加上X线影像学出现肺部新的或进展性的浸润病变。此标准敏感性高但特异性很低。即使临床3项和X线异常同时存在，其特异性仍低于50%。美国医院感染监测系统（NNIS）提倡下列诊断标准，美国疾病控制中心（CDC）新近提出用呼吸机相关事件（VAE）代替的定义，但其临床应用还有待更多研究。

美国医院感染监测系统规定的HAP/VAP诊断标准：

（1）X线

≥2次连续性胸部X线片显示新的或进展性的和持续性的肺部浸润、空洞或实变（无心肺基础疾病患者1次胸片即可）。

（2）临床表现（下列条款之一）

①发热＞38℃而无其他明确原因；

②WBC计数＜4×10⁹/L或＞12×10⁹/L；

③对于≥70岁老人，出现意识状态改变而无其他明确病因。

（3）临床表现（另加下列条款≥2条）

①新出现脓痰或痰的性状改变，或呼吸道分泌物增加或需吸引次数增加；

②新出现或加重的咳嗽，呼吸困难或呼吸频率增加；

③肺部啰音或支气管呼吸音；

④气体交换恶化，吸O₂需要增加或需要通气支持。

（4）微生物学（任选）

阳性培养（1种）：血液（无其他相关原因）、胸液、BALF（支气管肺泡灌洗液）或PSB（防污染毛刷）定量培养、BALF含胞内细菌数≥5%。

早期诊断有赖于对HAP/VAP的高度警惕性。高危人群如昏迷、免疫低下、胸腹部手术、人工气道机械通气者，凡出现原因不明发热或热型改变、咳嗽咳痰症状加重、痰量增加或脓性痰、所需吸氧浓度增加或机械通气者所需每分钟通气量增加，均应怀疑HAP/VAP可能，及时进行X线检查，必要时行CT检查。

2、病原学诊断

某些基础疾病和危险因素有助于对感染病原体的估计，如昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭患者容易并发金黄色葡萄球菌肺炎；长期住ICU、长期应用糖皮质激素、广谱抗生素、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期AIDS患者易感染铜绿假单胞菌；军团菌感染的危险因素包括应用糖皮质激素、地方性或流行性因素；有腹部手术和吸入史者，则要考虑厌氧菌感染。由于HAP/VAP病原谱复杂、多变，而且多重耐药菌频发，应特别强调开展病原学诊断。HAP特别是VAP应当常规做血培养。痰标本病原学检查存在的问题主要是假阳性，普通咳痰标本分离到的表皮葡萄球菌、除诺卡菌以外的其他革兰阳性菌、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌，没有或很少有临床意义。应当根据临床需要和病情，衡量利弊，选择侵袭性技术如PSB采样，进行病原学检查。

3、病情和耐多药菌感染危险因素的评估

（1）疾病严重程度评估

缺少前瞻性研究。

（2）MDR（多重耐药）危险因素

MDR菌在HAP/VAP患者很常见，而且呈上升趋势，给治疗增加了很大的难度。因此，近年来强调对感染MDR菌危险因素进行收集和评估，其重要性超过对病情严重程度的评估。这些危险因素如下：

①近90天内接受过抗菌药物治疗或住院。

②本次住院≥5天，或MV≥7天。

③定期到医院静脉注射药物或透析治疗。

④居住在护理院或长期护理机构。

⑤免疫抑制性疾病或免疫抑制剂治疗。

⑥所在社区或ICU存在高频率耐药菌。

鉴别诊断

应与肺肿瘤、肺栓塞、肺结核、肺脓肿及肺不张、急性呼吸窘迫综合征等相鉴别。

1、肺癌

多无急性感染中毒感染，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或见肺门淋巴结肿大，有时可出现肺不张。

2、肺栓塞

肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，可发生咯血晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症，D-二聚体、CTPA、肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助进行鉴别。

3、肺结核

肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散，痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌药物治疗无效。

4、肺脓肿

早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，但随着病情的进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线提示脓胸及气液平。易于肺炎相鉴别。

治疗

综合治疗包括：抗感染治疗、呼吸治疗（吸氧和MV）、支持治疗以及痰液引流等，以抗感染治疗最重要。

1、早发、轻中症、无MDR危险因素的HAP/VAP

以肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、MSSA等常见，抗菌药物可选择第二、三代头孢菌素（不必包括具有抗假单胞菌活性者）、β内酰胺酶抑制剂。青毒素过敏者选用氟喹诺酮类如环丙沙星、左氧氟沙星或莫西沙星。

2、晚发、重症、具有MDR危险因素的HAP/VAP

以铜绿假单胞菌、不动杆菌、产ESBLs（超广谱β内酰胺酶群）肠杆菌科细菌、MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）等多见，抗感染药物应选择左氧氟沙星/环丙沙星或氨基糖苷类联合下列药物之一：（1）抗假单胞菌β内酰胺类如头孢吡肟、头孢他啶、哌拉西林或头孢哌酮；

（2）广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦，替卡西林/克拉维酸对嗜麦芽窄食单胞菌活性较强，但铜绿假单胞菌耐药率较高；

（3）亚胺培南、美罗培南或比阿培南。在晚发、重症HAP/VAP病原体中，MRSA的构成比占20%～30%，感染的主要危险因素有：入住ICU＞7天、先期抗菌治疗、＞65岁、金黄色葡萄球菌携带者、呼吸道分泌物涂片见到革兰阳性球菌、严重脓毒症/脓毒症休克，当危险因素≥2项时应联合利奈唑胺或糖肽类抗菌药物。

重症HAP或VAP的最初经验性抗生素治疗不恰当（覆盖不足和不及时）会增加病死率，是影响预后最重要的独立危险因素之一。近来有多项研究发现，针对革兰阴性菌的经验性联合用药并不能改善预后。反而会增加患者病死率。病原学诊断的重要价值在于证实诊断和为其后更改治疗特别是改用窄谱抗感染治疗提供可靠依据。

3、对重症HAP的最初经验性治疗应覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌和MRSA等高耐药菌。48～72小时后进行再评估，按下列情况分别处理：

（1）临床和（或）微生物学证实诊断，继续抗感染治疗。如果微生物诊断结果特异性较高（血、胸液、防污染下呼吸道直接采集标本培养和涂片）、则减少联合用药，保留或选用针对性强的1～2种敏感药物。

（2）临床诊断可能而微生物学诊断的临床意义不确定，无脓毒症或休克，继续抗感染治疗针对性不强，且会增加抗生素选择性压力，不用抗感染治疗亦可能对预后不利，决策颇为困难，但从临床角度出发，通常继续抗感染治疗，可按原方案用药或略作调整。

（3）出现肺外感染或不能解释的严重脓毒症或脓毒症休克，根据感染类型和（或）培养结果强化抗感染治疗。

（4）临床诊断不符合，同时培养结果无意义或防污染下呼吸道标本培养阴性或已肯定其他非感染原因，无严重脓毒症和休克，应停用抗感染治疗。

抗感染治疗的疗程应在遵循普遍规律的同时提倡个体化，取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等，生物标记物如降钙索原（PCT）的动态监测有助于缩短抗生素疗程。根据近年临床研究结果，除铜绿假单胞菌等葡萄糖非发酵菌和MRSA外，多数情况下有效的抗感染治疗的疗程可从传统的14～21天缩短至7～8天。葡萄糖非发酵菌或MRSA感染、出现肺脓肿或伴有免疫功能损害者，应延长其疗程。

日常护理

VAP的防控关键是医护人员思想上的高度重视，加强对护理人员VAP相关知识、技能培训与教育，认真执行消毒隔离制度及无菌操作，加强人工气道的管理，树立气管黏膜的保护意识，有助于防控VAP的发生。

1、阻断病原菌传播

（1）加强呼吸机及其附件的管理

①直接或间接接触呼吸道黏膜的物品需灭菌或高水平消毒，并防止再污染。

②同一患者使用的呼吸机管路，包括连接管、湿化器等，更换间隔时间不宜过于频繁，具体1～7天的选择请参见各医院院感要求；不同患者之间使用时，必须经高水平消毒。

③呼吸机内部机械部分灭菌或消毒需由医学工程专业人员定期实施。

④呼吸机送气及出气口端如使用过滤器，不同患者之间使用时应更换或经高水平消毒。

⑤湿化器用水要用无菌蒸馏水。

⑥呼吸机的集水瓶应放在环路的最低位，注意勿使冷凝水倒流引起患者误吸。冷凝水要及时清除，清除时按感染性废物处理，严禁随手乱倒。

⑦所有要灭菌或消毒的呼吸治疗相关设施均需先彻底清洁。

⑧用于呼吸道的物品经化学剂消毒后，要用无菌水冲洗。

（2）加强人工气道的管理

①机械通气时应依据患者病情特点合理选择实施气道温湿化。

②人工鼻模拟人体解剖湿化系统机制，具有适度湿化、有效加温等功能。但人工鼻可增加通气阻力及死腔，可能对有些患者（如脱水、低温等）不能提供足够的湿化。

③适时而有效地应用正确的吸痰技术，吸痰时需严格无菌操作，动作轻柔，负压适当，吸痰时间小于15秒，吸痰前后均给予100%纯氧2分钟，防止缺氧。对特殊患者如感染患者可考虑使用密闭系统的吸痰管。

④定期监测套囊压可预防气道黏膜缺血性损伤和气管狭窄，高容低压套囊压力在25～30cmH₂0（1cmH₂0=0.098kPa）。

⑤气囊放气或拔管前应吸引和确认气囊上方分泌物已被清除。

⑥有条件的情况下，建立人工气道的患者应注意清除声门下至插管气囊之间的分泌物。

2、切断交叉感染途径

（1）洗手与戴手套

①洗手是预防VAP，清除病原菌最简单、最有效的方法。

②凡接触黏膜、呼吸道分泌物及其污染物品后，接触人工气道和正在使用呼吸治疗设施前后均应洗手，紧急或洗手设备使用不便时可使用手消毒剂。

③处理呼吸道分泌物或其污染的物品时应戴手套。

④手套可有效隔绝病原微生物，但要明确戴手套并不能降低操作者双手的带菌情况，在戴手套前后均应认真洗手。

⑤下列情况应更换手套：接触患者之后；接触呼吸道分泌物或其污染物品之后，和接触另一患者、物品或环境表面之前；接触同一患者污染的身体部位与呼吸治疗设备之间。

（2）其他

①严格控制ICU人员数量，保持空气流通或应用空气净化装置。

②气管切开、更换气管套管、吸痰等应严格无菌操作。

③避免用大容量雾化器对室内空气进行湿化，除非对其每天进行灭菌或高水平消毒处理，而且湿化液要用无菌蒸馏水。

④如条件许可，应使用无创通气模式。

⑤应动态监测医院内或ICU内小环境的病原分布、细菌流行病学和药敏资料，这样可以帮助临床医生在获得病原菌培养和药敏结果之前预测VAP的致病菌。

⑥应加强细菌学监测，准确留取痰培养标本送检，但不必对患者及其呼吸治疗设备或配件等带菌状态常规细菌培养检测。

⑦一次性物品不要重复使用，除非有资料表明物品经再处理后对患者无危险，且完整性或功能没有变化和有较好的经济价值。

⑧存在肺部感染的患者不推荐常规应用滴入或注入生理盐水进行气道湿化。

3、改善宿主易感性

（1）避免使用可抑制呼吸中枢的镇静药、止咳药，加强对患者口咽部分泌物引流。

（2）对无禁忌证（如血流动力学稳定、颅内压低、颈椎或骨盆不稳定等）机械通气患者均宜采用半卧位，床头抬高30°～45°，以减少胃液反流和吸入危险性。

（3）提高口腔护理的质量，及时清除口腔内的分泌物，减少口腔细菌的定植，根据口腔的pH值、细菌培养的结果选用口腔清洗液。

（4）加强肠内营养的输注管理，定期检查胃管放置是否正确和观察胃肠动力，调整营养液入量和速度，建议采取少量匀速泵入营养液的输注方式并监测胃储留量，以免反流和误吸发生。

（5）应注意使用H₂受体阻滞剂和抗酸剂预防应激性溃疡，但应注意当胃液pH≥4时，易使病原菌在胃内大量繁殖，增加VAP内源性感染因素。

（6）避免呼吸道局部使用抗生素。

（7）合理、科学、准确输注抗菌药物。

（8）在控制感染或炎症反应的同时，同样应该重视解除黏液、纤毛清除系统的障碍。

防治措施

1、防止吸入

患者采取半卧位（头部抬高30°～45°）可以有效减少吸入和HAP/VAP的发病。尽量避免使用可以抑制呼吸中枢的镇静药、止咳药。对昏迷患者要定时吸引口腔分泌物。

2、呼吸治疗器械严格消毒、灭菌

直接或间接接触下呼吸道黏膜的物品须经灭菌或高水平消毒（76℃，30分钟加热，或适合的化学消毒剂如2%戊二醛溶液浸泡20分钟）化学消毒后的物品应避免再次污染。

3、优选通气技术

COPD患者优选无创通气；需要有创通气患者只要无反指征，优先采用经口（非经鼻）气管插管。使用可吸引气管插管持续声门下吸引，可减少VAP发生。对同一患者使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管，呼气活瓣以及湿化器，不要过于频繁（＜48小时）更换；消毒、除非有肉眼可见的分泌物污染；呼吸机在不同患者之间使用时，则要经过高水平消毒湿化器水要用无菌水，连接呼吸机管道上的冷凝水收集瓶要及时倾倒，操作时要避免冷凝水流向患者侧。

4、手卫生

手部清洁是预防HAP或VAP简便而有效的措施。严格执行洗手规则可减少ICU内HAP至少20%～30%。不论是否戴手套，接触黏膜、呼吸道分泌物及其污染的物品之后，或接触气管插管或气管切开患者前后，或接触患者正在使用的呼吸治疗设施前后，或接触同一患者不同的污染部位后，均应洗手。

5、疫苗

肺炎链球菌肺炎疫苗对易感人群如老年、慢性心肺疾病、糖尿病等患者有一定的预防作用。