流行病学

泌尿道感染是常见的感染性疾病，其发病率和年龄、性别密切相关，女性常见，约50%的妇女在其一生中曾患过尿感，性生活活跃期的年轻女性尿感的发生率高，膀胱炎发生率约为5例/千人年。男性发病率较低，50岁以下的健康男性年发病率为0.5～0.88例/千人年，老年人群发病率明显上升，长期卧床的老年女性和男性增高至53%和37%，留置尿管相关的尿感是最常见的医院内获得性感染。

临床类型和分类

尿感根据感染部位可分为上尿路感染（肾盂肾炎、输尿管炎）和下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）；根据临床有无症状可分为有症状尿感和无症状尿感；根据有无尿路异常（如梗阻、结石、畸形、膀胱输尿管反流等）又分为复杂性尿感和非复杂性尿感。

病因与发病机制

（一）病原学

95%以上的尿感由单一细菌引起，最常见的病原体为大肠埃希杆菌，其次是腐生性葡萄球菌，是引起女性急性尿感的重要原因。复杂性尿感虽然也以大肠埃希杆菌最为多见，但不足5%，葡萄球菌属、克雷伯杆菌属、假单胞菌属、沙雷菌属和肠杆菌属的细菌明显增多，且病原体多对抗生素耐药。真菌感染，主要为念珠菌属，多发生于留置导管、糖尿病、使用广谱抗生素或免疫抑制剂的患者。某些病毒感染可累及尿路，临床多无症状，但腺病毒Ⅱ型感染可引起学龄期儿童急性出血性膀胱炎。支原体感染少见，但能引起急性尿道综合征。多种病原体混合感染仅见于长期放置导尿管、尿道异物（结石或肿瘤）、尿潴留伴反复器械检查以及尿道阴道/肠道瘘等患者。近年来，随着抗生素和免疫抑制剂的广泛应用和人口老龄化，尿路感染病原体谱发生了明显变化，革兰阳性(G)菌与真菌性尿感的发病率增多，耐药甚至耐多药病原体也呈现明显增加趋势。

（二）发病机制

1、感染途径

（1）上行感染：是指病原体经尿道进入膀胱、输尿管和肾盂肾盏导致的感染，是尿感最常见的感染途径，可累及单侧或双侧。正常人前尿道、尿道口周围及女性阴道前庭都有细菌存在，但一般不引起感染。尿路器械使用、性交引起尿道损伤、排尿终末时后尿道尿液的反流等因素有可能导致细菌进入膀胱。但正常膀胱具有清除病原体的功能。是机体防御尿感的重要场所，只有当防卫机制受损、并出现诱发因素时才可能发生尿感。各种原因引起的膀胱-输尿管反流（VUR）和肾内反流是致病菌进一步上行引起肾脏炎症以及肾盂肾炎的重要病理基础。正常成人输尿管末端插入膀胱壁肌肉组织中形成膀胱-输尿管瓣，当排尿时膀胱肌肉收缩可压迫输尿管，防止尿液反流。在婴幼儿中，胚胎发育异常是导致原发性VUR的主要原因。在成人，脊柱损伤以及膀胱肿瘤、前列腺肥大、尿道结石患者都可出现不同程度的VUR，VUR可导致病原菌上行感染到达肾盂，而肾内反流则是将感染自肾盂扩散至肾皮质的重要因素。此外，肾脏髓质由于血供较少、氧分压偏低，加上高渗和氨浓度过高，可影响巨噬细胞的移动和活性，抑制补体活，从而损伤免疫防御机制，使病原体易于生长繁殖。

（2）血行感染：仅占泌尿道感染的3%以下。肾脏血流量占心博量的20%～25%，因此血液中病原体很容易到达肾脏，然而仅某些病原体具有致病性，主要是金黄色葡萄球菌、沙门菌属、绿脓杆菌和念珠菌属。正常肾脏能抵御血源性大肠杆菌等尿感常见致病菌的侵袭，但是当肾脏结构或功能受损时，如尿路梗阻、瘢痕或肾小管内药物沉积引起肾内梗阻、血管异常（肾血管收缩，高血压等），钾缺乏、多囊肾、糖尿病、应用止痛药、肾脏损伤等。则易感性明显增加。

2、易感因素

（1）尿路梗阻：各种原因引起的泌尿道梗阻，如肾及输尿管结石、尿道狭窄、泌尿道肿瘤、前列腺肥大等均可引起尿液潴留，使细菌容易繁殖而产生感染；妊娠子宫压迫输尿管、肾下垂或肾盂积水等均可使尿液排泄不畅而患本病。

（2）泌尿系统畸形或功能异常：如肾发育不全、多囊肾、海绵肾、铁蹄肾、双肾盂或双输尿管畸形及巨大输尿管等，均易使局部组织对细菌抵抗力降低；神经源性膀胱的排尿功能失常导致尿潴留和细菌感染。

（3）留置尿管及器械检查：留置尿管、膀胱镜检查、泌尿道手术均可引起局部黏膜损伤，并把前尿道的致病菌带入膀胱或上尿路而致感染。据统计，一次导尿后持续性菌尿的发生率为1%～2%；留置尿管4天以上，则持续性菌尿的发生率高达90%以上，并有致严重肾盂肾炎和革兰阴性败血症的危险。

（4）女性尿路解剖生理特点：女性尿道口与肛门接近，尿道长度较男性短，仅3～5cm，且直而宽，尿道括约肌作用较弱，故细菌易沿尿道口上升至膀胱。尿道周围的局部刺激（如月经期）、妇科疾病（阴道炎、宫颈炎等）、性激素变化（妊娠期、产后及性生活时）等均可导致阴道、尿道黏膜改变而利于致病菌入侵。且男性分泌的前列腺液具有抗菌作用。故成年女性尿感的发生率高于男性8～10倍。

（5）机体抵抗力减弱：高龄及全身疾病如糖尿病、高血压、慢性肾脏疾病、慢性胶泻、长期使用肾上腺皮质激素等使机体抵抗力下降，尿路感染的发生率较高。

3、免疫反应

在尿路感染，尤其是肾盂肾炎的发病过程中，机体可针对病原体抗原产生获得性免疫反应，如血中IgG、IgM明显升高，尿中出现大量分泌型IgA，肾间质和黏膜下T细胞浸润等。然而这些特异性反应在尿感中的确切作用至今未明，它们一方面有利于清除细菌，另一方面也可能导致组织损伤进行性加重。自身免疫反应在肾盂肾炎中的作用处于推测阶段。

慢性肾盂肾炎时肾脏病变不断进展的机制尚未明了。其肾脏组织中大量单核细胞浸润是否提示自身免疫反应的存在，目前尚无定论：近来有观点认为，肾盂肾炎急性期化脓性病变是预示肾脏缩小和慢性瘢痕形成的最重要因素，如果急性期化脓被有效抑制后，持续性轻度感染并不会导致慢性肾盂肾炎，各种免疫反应似乎不起关键作用。

症状

尿路感染的临床表现多种多样，以尿路刺激症状多见，典型的尿路刺激症状包括尿频、尿急、尿痛和排尿困难，这些症状常常并存。尿频指排尿次数增加，正常人平均排尿4～6次/昼和0～2次/夜。尿急是指一有尿意即要排尿，常常出现尿失禁。尿是由于排尿时病损部位受刺激而产生疼痛或烧灼感不同种类尿感临床表现上有所差别，一些患者可以没有典型尿路刺激症状。

1、急性单纯性膀胱炎

常见于健康年轻女性，临床主要表现为典型的尿路刺激症状和耻骨上疼痛，一般无明显的全身感染症状。

2、反复发作性膀胱炎

膀胱炎反复发作主要源于重新感染，少数为复发。重新感染是抗感染治疗后细菌消失停止治疗后由不同的致病菌重新引起的感染。一般在停药6周或在细菌学检查和尿液检查持续正常3周后；发生的再感染，支持重新感染。复发是指治疗后细菌消失，但停药后6周内复发，致病菌与前次相同。

3、急性单纯性肾盂肾炎

可出现明显的全身感染症状，表现为寒战、发热，可伴恶心、呕吐，体温多在38～39℃，甚至高达40℃，伴或不伴腰痛、尿路刺激症状。可以合并菌血症，但很少出现革兰阴性杆菌脓毒症。体检可以发现肋脊角区或季肋点压痛和肾区叩击痛。

4、复杂性尿感

可表现为无症状菌尿、膀胱炎、肾盂肾炎。主要见于泌尿系统解剖和（或）结构异常、基础肾脏病变和全身性病变导致机体抵抗力降低的个体，容易出现耐药菌株的感染。

5、无症状尿感

患者无任何尿路感染症状，排除尿液污染后，连续2次清洁中段尿培养的细菌菌落计数均≥10³CFU/ml而＜10⁵CFU/ml，且为相同菌株。致病菌多为大肠埃希杆菌，主要见于糖尿病、孕妇、老年患者、肾移植受者、留置尿管者。

并发症

实验室检查

1、尿沉渣镜检

尿液外观一般混浊伴腐败味，40%～60%急性尿感的患者会出现镜下血尿，甚至出现肉眼血尿，尿蛋白定性与定量检查一般正常。脓尿即尿白细胞增多，未离心新鲜尿液白细胞≥10个/mm³或离心尿液白细胞≥5个/高倍视野（≥5/HP）。测定白细胞酯酶活性可反映尿液中白细胞的数量，当白细胞超过10个/mm³时呈阳性反应，其敏感性和特异性分别为75%～96%和91%～98%。另外，亚硝酸盐是试纸法筛检尿路感染的特异性指标之一。尿路感染多由革兰阴性杆菌引起，多数革兰阴性菌具有硝酸盐还原酶，能将硝酸盐转化为亚硝酸盐，利用亚硝酸盐与试纸的重氮盐反应，使试纸变色，从而反映有无革兰阴性杆菌感染，具有一定的特异性，但敏感性略低，仅5%左右。

2、病原体检查

（1）清洁中段培养：传统标准将清清中段尿培养菌落计数≥10⁵CFU/ml称为有意义的菌尿，如无尿路感染状，则要求连续2次培养菌落计数≥10⁵CFU/ml，且2次菌株相同。临床上部分尿感患者，菌落计数可以＜10⁵CFU/ml，可能与早期抗感染治疗等因素有关。

（2）膀胱穿刺尿细菌培养：是诊断尿路感染最准确的方法，符合率为100%。穿刺点在耻骨联合上1cm处，常规消毒局部麻醉后，穿刺针在穿刺点垂直刺入，抽取尿20～30ml送培养。由于抗生素的广泛应用，导致耐药菌株的大量出现，因此，尿液培养的同时，应常规进行细菌药物敏感。

诊断要点

2011年6月美国CDC更新调整了尿路感染的诊断标准，新标准详细区分了采集标本时留置有尿管、采集标本48小时内拔除尿管和48小时内未留置尿管3种情形，取消了无症状菌尿症这一诊断类型，取而代之为无症状性尿感，并将继发于血行感染作为诊断无症状性尿感的必要条件之一。新版诊断标准如下：

1、有症状的尿感而至少满足下列标准之一

（1）在采集尿液标本时患者尚留置尿管或采集标本前48小时患者拔除了尿管，具备下列症状或体征之一，无其他原因可以解释：发热（＞38℃）、耻骨上压痛、肋脊角疼痛压痛；且一次尿培养的菌落计数≥10⁵CFU/ml，培养出的做生物不多于2种。如尿培养菌落计数不能满足上述标准，则尿液分析结果至少满足以下1项：①白细胞酯酶和（或）亚硝酸盐试纸阳性。②脓尿。③未离心的新鲜尿液在革兰染色检查中发现徵生物；且一次尿培养的菌落计数≥10³而＜10⁵CFU/ml，培养出的微生物不多于2种。

（2）在采集标本时及之前48小时内患者均未有留置尿管，其备下列症状或体征之一，无其他原因可以解释：年龄≤65岁的患者发热（＞38℃）、尿频、尿急、排尿困难，耻骨上压、肋脊角疼痛/压痛；且一次尿培养的菌落计数≥10⁵CFU/ml，培养出的微生物不多于2种。如尿培养菌落计数不能满足上述标准，则尿液分析结果至少满足以下1项：①白细胞酯酶和（或）亚硝酸盐试纸阳性。②脓尿。

③未离心的新鲜尿液在革兰染色检食中发现微生物；且一次尿培养的菌落计数≥10³而＜10⁵CFU/ml，培养出的微生物不多于2种。

（3）≤1岁的患者不管是否留置尿管，其有发热（＞38℃）体温过低（＜37℃）、呼吸暂停、心跳过缓、小便困难、倦怠或呕吐中任一项而没有其他原因可以解释，且尿液培养阳性≥10⁵CFU/ml，培养出的微生物不多于2种。如尿培养菌落计数不能满足上述标准，则尿液分析结果至少满足以下1项：①白细胞酯酶和（或）亚硝酸盐试纸阳性。②脓尿。③未离心的新鲜尿液在革兰染色检查中发现微生物；且次尿培养的菌落计数≥10³而＜10⁵CFU/ml，培养出的微生物不多于2种。

2、无症状性尿感

患者不论是否留置尿管，缺乏尿感的症状或体征；且一次尿培养出的菌落计数≥10³CFU/ml而＜10⁵CFU/ml，培养出的微生物不多于2种尿路病原菌包括：革兰阴性杆菌、葡萄球菌属、酵母菌、β溶血链球菌、肠球菌属、阴道加德纳菌、尿气球菌、棒状杆菌（尿系酵阳性）；且一次血培养阳性，培养出与尿培养相同的尿路病原菌，如果培养出的病原菌为常见共生菌则需2次血培养阳性。

3、其他泌尿道感染（肾、输尿管、膀胱、尿道、腹膜后周围组织或肾周腔隙）符合下列标准之一：

（1）从患者受侵部位体液（非尿液）或组织培养中分离出病原菌。

（2）在直接检查、外科手术或组织病理学检查中发现脓肿或其他感染证据。

（3）患者有下列症状或体征中的2项或以上，没有其他已知原因：发热（＞38℃），相关部位局部疼痛或压痛，并且至少符合如下之一：①受侵部位有脓性分泌物：②从血中培养出的病原菌与疑似感染部位一致；③放射学的感染证据例如超声、CT、MRI或放射性核素扫描（镓、锝）异常。

（4）≤1岁的患者，至少符合下列症状或体征中的1项有其他已知的原因：发热（＞38℃）、体温过低（＜37℃）、呼吸暂停、心跳过缓、小便困难、倦怠或吐；且至少符合如下之一：

①受侵部位有脓性分泌物。

②从血中培养出的病原菌与疑似感染部位一致。

③放射学的感染证据。

④临床医师诊断的肾、输尿管、膀胱、尿道、腹膜后周围组织或肾周腔隙感染。

⑤临床医师开始适当的肾、输尿管、膀胱、尿道、腹膜后周围组织或肾周腔隙感染治疗。

鉴别诊断

1、?全身感染性疾病

上尿路感染的全身症状较明显易误诊为流行性感冒、疟疾、脓毒症、伤寒，通过病史询问注意有无尿路刺激征，以及肾区叩压痛、尿常规及细菌学检查等可以鉴别。

2、?肾乳头坏死

半数以上的肾乳头坏死发生上尿病患者，多继发于尿路感染，也可见于滥用非甾体类抗炎药及尿路梗阻者。肾乳头对缺血敏感，当肾小动脉血流缓慢，缺血到一定程度，则发生肾乳头坏死。临床表现与典型的肾盂肾炎相似，但坏死组织脱落从尿中排出可引起肾绞痛、肾功能不全甚至肾衰竭，梗阻也可引起严重的脓毒症。逆行肾盂造影可见肾乳头不规则、肾盂（肾盏）扩张和造影剂侵入肾实质围绕肾乳头形成月牙形的“环形征”。

3、?急性尿道综合征

也称无菌性尿频排尿不适综合征，有时与下尿路感染的临床症状相似，但前者尿沉渣镜检正常，尿细菌检查阴性。急性尿道综合征约占尿路刺激征的30%，病因不明，可能与局部刺激、性生活导致的创伤、外用避孕药的使用有关，部分患者可能与焦虑性神经官能症有关。

治疗

1、尿路感染治疗目的

在于缓解症状、清除潜在感染源、预防和治疗全身脓毒血症、预防并发症。治疗应根据细菌培养及药敏结果选择抗生素，且应选择肾毒性小、不良反应少、尿液内有较高药物浓度的抗生素，还应根据病变的部位、病情的严重程度及是否存在复杂因素而合理用药和确定疗程。病情严重者应联合用药。近年来，由于广谱抗生素的广泛应用，使得产气荚膜杆菌/梭状芽胞杆菌/破伤风杄菌所致的难治性腹泻越来越多见，而以往首选的药物如甲氧苄啶、唑诺的类的耐药性日渐增多，非复杂性尿感的抗生素应用开始倾向于窄谱类药物。窄谱类抗生素的应用有赖于正确的诊断及细菌培养和药敏结果，也和地方性细菌耐药监测结果及药物的可及性密切相关。

2、药物疗效的判断标准

（1）有效：治疗后复在尿沉渣镜检与细菌学检查阴性。

（2）治愈：抗生素疗程结束后，尿沉渣镜检与细菌学检查阴性，在停止抗菌药后2周、4周和6周追踪复查尿细菌学检查仍为阴性。

（3）失败：在治疗后仍持续有菌尿。

日常护理

1、环境与休息

保持环境清洁、安静、光线柔和，维持病室适合的温度与湿度。患者急性期应卧床休息，症状减轻后可下床活动。慢性患者可以听音乐分散注意力减轻焦虑症状。

2、饮食护理

在无禁忌的情况下，鼓励患者多喝水及经常排尿。同时摄入清淡、易消化、营养丰富的食物。

3、加强体育锻炼

增强体质是预防发生泌尿系感染的重要方面。

4、皮肤护理

发热和疼痛可使患者出汗增多，应及时更换床单及衣物。做好会阴部护理。

5、加强生活指导

让患者养成良好的生活习惯。如不憋尿、日常做好会阴部清洁，尽量避免污染、注意性生活卫生等。

6、做好留置导尿患者的护理

7、心理护理

向患者解释病情及预后，以减轻其紧张恐惧等不良心理反应。

8、用药护理

向患者解释相关药物的作用、用法、疗程及不良反应，强调必须按时、按量、按疗程服药，不可擅自换、减、停药。注意药物的不良反应。避免使用肾毒性药物。

9、去除慢性感染因素

糖尿病、慢性肾脏疾病、高血压等多种慢性疾病，全身抵抗力低，易发生尿路感染。因此，对上述疾病给予积极治疗，是日常生活中不可缺少的一个措施，也是治疗尿路感染的重要环节。

防治措施

须提高对本病的认识，目前慢性肾盂肾炎仍然是导致慢性尿毒症的重要原因。应积极锻炼身体，提高体质，增强免疫功能。养成多喝水、勤排尿的习惯。注意性卫生习惯，如于房事后排尿，并口服诺氟沙星0.1g。去除梗阻病因如结石、前列腺肥大等。彻底治疗慢性感染病灶如前列腺炎、阴道炎、结肠炎等。护理中宜尽量避免导尿，如果必须导尿，则要严格无菌操作，并尽可能不保留导尿管。