卵巢成熟畸胎瘤（matureteratomaoftheovary）约占所有卵巢肿瘤的10%～20%，又称卵巢良性畸胎瘤。是卵巢畸胎瘤家族的一部分。该类肿瘤起源于具有全能分化的生殖细胞，其成分包含有外胚层、中胚层及内胚层结构。1843年Kohlrausch报道该肿瘤内容物有皮脂及毛发。随后又有不同的作者发现瘤内有神经节细胞、脑组织、平滑肌、甲状腺组织、乳腺组织、生殖器官、牙齿、骨节、消化道组织、肺残迹等多种脏器组织。卵巢成熟畸胎瘤可分为实性成熟畸胎瘤及囊性成熟畸胎瘤。前者十分罕见，瘤体表面光滑，切面呈实性，可有蜂窝状小囊存在，瘤内三胚层衍化组织均分化成熟。后者为卵巢最常见的良性肿瘤，故又称良性囊性畸胎瘤或皮样囊肿。

流行病学

成熟畸胎瘤是最常见的一种卵巢生殖细胞肿瘤。可发生在任何年龄，但绝大多数为生育年龄妇女。

临床类型和分类

卵巢成熟畸胎瘤可分为实性成熟畸胎瘤及囊性成熟畸胎瘤。

病因与发病机制

成熟畸胎瘤由分化好的外、中、内胚层来源的组织（以外胚层成分最多）构成。细胞遗传学研究发现，绝大部分成熟畸胎瘤表现为正常46，XX核型，极少数病例畸胎瘤的核型可为三体型或三倍体。细胞及分子遗传学研究表明，虽然畸胎瘤组织的核型为46，XX，但其与宿主的核型却存在遗传学差异。染色体着丝粒的核异质性研究发现，女性宿主多表现为杂合子核型，而畸胎瘤组织则多为纯合子核型。有作者对染色体末端同工酶位点进行研究却发现，虽然畸胎瘤组织核型着丝粒的异质性表现为纯合子，而其染色体末端同工酶位点却与宿主一样表现为杂合子，从而认为良性畸胎瘤起源于第二次减数分裂失败或第二极体与卵细胞融合的单一生殖细胞，即所谓单性生殖过程。随后有作者发现，有些成熟畸胎瘤其染色体着丝粒的异质性标记与宿主细胞的核型完全一致，而提出第一次减数分裂失败也是畸胎瘤的发生机制之一。

归纳起来，关于卵巢成熟畸胎瘤的发生机制有以下五种可能：

1、卵细胞第一次减数分裂失败或第一极体与卵子的融合（Ⅰ型）

表现为肿瘤组织与宿主细胞染色体着丝粒标记均为杂合性；而染色体末端同工酶位点表现为杂合性或纯合性则取决于染色体着丝粒与末端标记在减数分裂时是否发生互换及互换的频率，如不发生互换则表现为末端标记杂合性，一次互换的发生则50%表现为杂合性，如发生两次互换则75%表现为杂合性。

2、第二次减数分裂失败或第二极体与卵子的融合（Ⅱ型）

表现为畸胎瘤染色体着丝粒标记均为纯合性，而染色体末端标记依减数分裂时互换与否可表现为纯合性或杂合性。

3、成熟卵细胞基因核内自行复制（Ⅲ型）

该类型畸胎瘤其着丝粒标记及染色体末端标记均表现为纯合性。

4、原始生殖细胞第一次及第二次减数分裂均失败（Ⅳ型）

该类型不发生减数分裂，经有丝分裂之后形成的畸胎瘤其染色体着丝粒及末端标记均与宿主一致，表现为杂合性。

5、两个卵子融合所致（V型）

该类型畸胎瘤染色体着丝粒及末端标记既可为杂合性，也可为纯合性。

成熟畸胎瘤核型分析90%以上均为46，XX，少部分可出现数目或结构异常，其中以三体型为多见，染色体异常在成熟畸胎瘤中的发生率约为7%左右；而在未成熟畸胎瘤中，染色体异常的发生率则高达60%以上，其中最多见的也是三体型，染色体结构异常也常可遇到，常发生结构异常的染色体有3，5，7，8及9号染色体。

症状

成熟畸胎瘤可发生于任何年龄，最早可见于新生婴儿，也可发生于80～90岁的老人，但绝大部分均发生于30岁左右的育龄期妇女。肿瘤多数为单侧性，左、右侧发生几率相近，双侧同时发生者约占8%～24%。由于肿瘤为良性，如无扭转或感染等并发症发生，常无特殊症状。如肿瘤发生扭转或是破裂可出现突发性的下腹部疼痛，如肿瘤体积较大，可有腹胀感，轻度腹痛及压迫症状如尿频等。虽然少数患者有月经失调等内分泌症状，但多与肿瘤无关。

并发症

1、扭转

由于肿瘤常有蒂，且密度大，有一定重量且同一肿瘤密度不匀，所以易发生扭转。其诱因常有妊娠、肠蠕动、膀胱充盈或排空、咳嗽、呕吐或意外暴力等引起腹压骤变的因素。扭转发生率约为9%～17%。扭转发生后常有急腹痛、恶心及呕吐等典型症状。扭转早期，肿瘤蒂部有压痛，稍晚期则整个肿瘤均有压痛。如有这些典型的症状及体征，诊断并不困难。若扭转180°时，即可压迫肿瘤的动静脉，严重者可扭转360°或720°以上，致使动脉供血中断，静脉回流受阻，导致囊内出血，囊壁卒中坏疽，如延误过久，手术时亦无法保留患侧卵巢。

2、破裂

畸胎瘤破裂较少见。破裂的发生多因肿瘤创伤、扭转、感染或坏疽所致。囊内溢出皮质物质（含中性脂肪、脂肪酸等成分）、鳞状细胞碎屑等，均可刺激腹膜增厚形成慢性肉芽肿或伴发散在钙盐沉着。另外亦有肿瘤破入空腔脏器如膀胱、肠道等个案报道，而发生尿频、尿痛、尿血，甚至尿内排出皮脂物质、毛发、骨片等，或肛门排出上述物质，因此而可获得确诊。

3、感染

多经血源或淋巴源引起。可由盆腔炎、肠粘连、产后及阑尾脓肿等引起，或由于肿瘤穿刺、扭转、破裂等诱发。感染的致病菌多为链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌、结核杆菌或产气杆菌。

4、溶血性贫血

成熟畸胎瘤可合并溶血性贫血的发生，但十分罕见，其中多数患者脾大，Comb试验阳性，此类患者服用肾上腺皮质激素或作牌切除均无效，或仅有短暂效果，但切除卵巢肿瘤后即可痊愈。有关这种自身溶血性贫血发生的原因，有如下假说：

（1）因肿瘤抗原的刺激而产生的抗体与红细胞作用而溶血。

（2）由于肿瘤产生的一种物质包被在红细胞上，使其抗原性或对溶血的抗力被改变。

实验室检查

对于可疑卵巢畸胎瘤的患者，建议术前常规检查血清肿瘤标记物：糖类抗原199（CA199）、糖类抗原125（CA125）、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、鳞状细胞相关抗原（SCC）。

1、CA199

是一种单涎酸神经节苷酯，在胰腺癌患者血清中明显升高，胃肠癌、胆道癌、肺癌和卵巢癌中也可见升高。卵巢成熟性畸胎瘤患者血中CA199的升高可能来于畸胎瘤中支气管组织直接分泌入血或由畸胎瘤囊液中渗透入血。关于成熟性畸胎瘤的肿瘤标记物，国内外为数不多的研究均显示CA199似乎是唯一一个有临床意义的肿瘤标记物，阳性率为38.8%～59%。而另一方面，由于CA199在一些卵巢癌中也会升高，所以盆腔肿物的超声表现也非常重要。虽然卵巢畸胎瘤的超声表现极其复杂，但是“缺乏血流信号”是其共同的特点。所以，需要将卵巢肿物的超声图像与肿瘤标志物综合考虑才能得出准确的术前诊断。有研究发现，随着肿瘤的增大CA199的水平也不断增加，CA199的阳性率也逐渐增高。CA199阳性的患者体积较大，当成熟性畸胎瘤的直径大于5cm时，患者CA199的含量明显高于正常。因此认为CA199在卵巢成熟畸胎瘤的诊断与鉴别诊断中具有一定的意义，并且建议当血清CA199水平升高时，无论对侧卵巢外观是否正常，手术时均应仔细检查对侧卵巢。

2、SCC

与卵巢成熟畸胎瘤恶变最相关，但在某些良性的卵巢成熟性畸胎瘤（约15%）中也会升高，并且SCC在恶变早期并不敏感。

3、AFP

甲胎蛋白是有胚胎的卵黄囊和不成熟的肝细胞产生的一种特异性蛋白，是一种公认的卵巢卵黄囊瘤的肿瘤标记物，如果未成熟畸胎瘤中混有卵黄囊成分，则会有AFP的升高。因此，当临床怀疑为畸胎瘤的卵巢囊实性肿物时，应当测定AFP以作为成熟性和未成熟性畸胎瘤的肿瘤标记物。

4、CA125和CEA

有学者提出CA125和CEA可能与卵巢成熟性畸胎瘤恶变的预后相关。

因此，对于可疑卵巢畸胎瘤的患者术前都应该常规进行CA199、CA125、CEA、AFP、SCC的检查。

诊断要点

1、多数患者无任何临床症状。

2、仅为妇科检查时或偶尔发现的附件肿块，一般为中等大小、囊实性、表面光滑、无压痛、活动度好。

3、结合B超的典型征象可做出临床诊断。

4、合并扭转时有典型的腹痛症状及妇科检查特征。

5、确诊需依赖病理组织检查。

鉴别诊断

1、卵巢恶性肿瘤

恶性肿瘤生长迅速，病程短，常伴有症状，如腹胀、腹痛等，合并腹水患者短期内出现进行性消瘦、乏力、体重下降、尿少，伴明显的腹胀。恶性肿瘤患者妇科检查特点为肿物囊实性、固定不活动，表面结节不平。超声显示肿瘤囊实性，实性部分可见血流信号，血流特点低阻力高流速。腹水细胞学可见癌细胞，肿瘤标记物升高，确定诊断为术后病理学检查所见。

2、浆膜下子宫肌瘤

浆膜下子宫肌瘤，尤其是带蒂浆膜下子宫肌瘤往往与卵巢实性肿瘤相混淆。浆膜下子宫肌瘤病程长，合并子宫肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤时出现相应的月经量增多、经期延长等，单纯浆膜下肌瘤一般无临床症状。妇科检查发现子宫一侧肿瘤，呈实性、表面光滑、活动，与子宫关系密切，无触痛。超声检查显示子宫实性结节，突向浆膜下，可见周边血流。常常与卵巢实性肿物鉴别困难。

3、残角子宫

残角子宫是由于胚胎发育时一侧副中肾管发育正常，另一侧副中肾管发育不全形成残角子宫，妇科检查时常误诊残角子宫为卵巢肿瘤。如残角子宫内膜无功能时，一般无临床症状，常在妇科检查时偶然发现；如残角子宫内膜有功能时，残角子宫与对侧单角子宫腔有缝隙连接时，常无症状或轻微痛经，如残角子宫腔与对侧单角子宫腔无连接时，常出现渐进性痛经，常继发子宫内膜异位症。妇科检查时发现子宫侧实性结节，与子宫关系密切，不活动，围经期压痛。超声检查子宫一侧肿物，肿物外侧可见血流信号。

4、卵巢子宫内膜异位囊肿

发生于生育年龄，部分患者合并渐进性痛经，合并不孕症，妇科检查发现盆腔肿物，一般为一侧或双侧附件肿物、囊性、壁厚、不活动，与子宫粘连明显，子宫后壁、阴道后穹隆可及触痛结节；超声可见子宫一侧或双侧或子宫后方肿物，内呈液性暗区，液性暗区内可见点状强回声，肿瘤标记物CA125、CA199不同程度升高。

治疗

（一）治疗

成熟畸胎瘤虽为良性肿瘤，但可发生扭转及感染等并发症，且极少数病例有恶变可能，故在治疗方面应采取手术切除，手术方式宜采取肿瘤剥除术，以保留患侧卵巢的正常卵巢组织。剥除肿瘤时，应注意勿将肿瘤弄破而使肿瘤内容物污染腹腔。采用这种方法剥除肿瘤，术后很少复发。复发时间为手术后10～19年。由于复发率并不高，且复发时间间隔均超过10年，因此对年轻患者，为保留卵巢生理功能，仍应首选肿瘤剥除术，而不作卵巢切除术。

由于成熟畸胎瘤双侧发生的可能性为8%～24%，且小的肿瘤仅数毫米直径，故手术时必须仔细检查对侧卵巢。在少数情况下卵巢外现正常，经剖开探查却可发现小的成熟畸胎瘤。故以往的学者建议对单侧成熟畸胎瘤患者，手术时均应作对侧卵巢剖开探查，探查时应注意在卵巢门部位勿太深，以免因该处出血多而结扎过多，影响卵巢血运。但是目前大多数学者均认为，手术时如果发现对侧卵巢外观正常，则隐藏性卵巢成熟畸胎瘤的可能性仅为1.1%。因为将卵巢切开两瓣可能导致出血、感染和精连形成，并且超声能很好地预测成熟畸胎瘤的存在，所以手术时仔细地检查对侧卵巢，可能是一种安全的替代对侧卵巢切开探查的方案。由于在腹腔镜手术中采用的是电刀切开、分离和止血，区别于开腹手术中可以采用结扎、缝合等方法，而电刀的热效应难免会对卵巢的结构和功能产生短期或长期的影响，而患者往往为育龄期妇女，保留卵巢功能很重要，因此在术中应尽可能减少对卵巢的切除和破坏。基于这一点的考虑，提出在对侧卵巢肉眼未见异常的情况下是否可以考虑不常规行剖开探查术。当然，同时也要仍需强调，如果对侧卵巢肉眼见有异常时，仍需要行常规剖开探查术，因为此时剖开探查的阳性率可达63.4%。

随着腹腔镜手术在妇科手术中越来越多的应用，许多研究表明腹腔镜手术可以作为治疗良性畸胎瘤的标准术式，其疗效肯定而且安全。腹腔镜手术可能的优点包括：术后疼痛和失血量减少，住院日缩短，因总住院费用下降。以往认为腹腔镜处理过程中一旦发生囊肿破裂，其内容物在腹腔内扩散可能会造成腹膜刺激征和肉芽种形成，但是已有越来越多的研究证实腹腔镜处理畸胎瘤是可行的。术后化学性腹膜炎可能是由于腹膜接触了诸如头发和油脂分泌物等物质所引起，最可能发生在长期接触未被发现的畸胎瘤渗漏或破裂时。因此如手术中出现囊内容物溢出，最好用大量的温热生理盐水冲洗，直至冲洗液变为清亮，从而可减少术后发生化学性腹膜炎、继发性肉芽肿、广泛盆腔粘连等风险。此外，腹腔镜术中当囊肿完整剥除后使用标本袋，在标本袋中进行囊内液吸引等操作，也可以明显减少畸胎瘤破裂、畸胎瘤内容物对腹腔造成感染。

（二）预后

其中纯型几乎均为良性，仅少数发生恶变。肿瘤可直接引起局部浸润和腹膜种植，一般很少发生淋巴结转移和血行播散。成熟畸胎瘤恶变的发生率为1%～3%。因肿瘤内有各种不同的组织成分，故可发生各种不同的恶性变化，如鳞癌、腺癌、癌样瘤、黑色素瘤及肉瘤等。其中以鳞癌变最为常见。恶变早期多无特殊临床症状，如恶变已扩散浸润周围脏器或者淋巴结转移，则临床症状加重，如腹痛、腿痛、下肢及外阴水肿等。发生恶变的患者主要在绝经后且伴有腹痛症状，也可以有腹部肿块，阴道出血较少见。也有作者指出较大的畸胎瘤（＞6cm）恶变的危险较大。发生恶变患者的预后差，且与疾病分期和病理有关。据报道Ⅰ期鳞癌患者的5年存活率为63%。有卵巢外转移和罕见组织病理（腺癌、肉瘤）的患者预后更差。发生鳞癌变的患者预后不佳，死亡率可达75%～86%。影响预后的因素有：

1、囊壁是否受侵犯。

2、与邻近器官癌性粘连程度或分离粘连时囊壁有无破裂。

3、肿瘤有无淋巴或静脉侵犯。

4、腹水中有无瘤细胞。

肿瘤如有恶变，瘤体切开后，除油脂、毛发等常见内容以外还有实质性部分，肿瘤组织多呈灰白或浅黄色，质脆，常伴出血及坏死。恶性变化常发生在囊壁内“乳头”或“头节”附近。镜下最多见的是来自表皮的鳞癌，其次为腺癌和类癌，少见的有支气管癌、平滑肌肉瘤、骨肉瘤、基底细胞癌及黑色素瘤等。

日常护理

1、心理护理

（1）协助患者应对压力

①充分评估患者的焦虑程度，针对不同年龄、不同类型肿瘤给予相应心理支持。

②耐心向患者讲解病情及治疗方法，安排患者与康复中的病友交谈，分享感受，增强治疗信心。

③经常巡视病房，了解患者需求，必要时陪伴、抚摸患者，增强其安全感。

④鼓励患者尽可能参与自我护理，增强自信感。

⑤鼓励患者选择积极的应对方法，如寻求帮助、向亲人和朋友倾诉内心的感受等。

（2）提供足够的支持系统

①充分评估其社会支持系统状况。

②与家属进行良好的沟通，讲解在疾病治疗中家人应扮演的角色及其重要性，以取得家属的理解、支持和配合。

③鼓励家属参与照顾患者，增进家庭成员间的互动感。

④向家属讲解缓解心理应激的方法，协助患者应对。

2、协助患者检查及治疗

（1）手术治疗护理

①术前护理

了解患者心理情况，协助患者接受适当的治疗方案。鼓励患者摄入足够的营养，注意纠正患者不良的饮食习惯，考虑患者的嗜好，食谱多样化以满足患者的需要，术前1d进流食，术前8h禁食，4h禁水。术前3d行阴道灌洗，防止术后阴道残端感染。术前1d中午口服泻药，如20%硫酸钠100ml口服，然后喝大量的白开水，保证排便3次以上，术前晚或术日晨清洁灌肠，保证肠道呈清洁、空虚状态。术前1d备皮。术前1d晚可给予镇静药，减轻焦虑的程度。创造利于患者睡眠的环境。术前取下发夹、义齿，避免化妆，取下首饰，贵重物品由家属保管。术前留置尿管，保持膀胱空虚，减少术中损伤及术后尿潴留的机会。

②术后护理

A、硬膜外麻醉患者术后可垫枕平卧。腰硬膜外麻醉者应保证去枕平卧8h，全麻术后清醒者为了保持卧位舒适可适当轻微侧身。

B、每30～60min测量1次血压、脉搏、呼吸。血压平稳后常见病护理指要改为4h1次，次日晨血压平稳后停止，血压高者根据医嘱测量。体温每日测4次，如无发热3d，后改为每日测2次。

C、保持尿管通畅，观察尿色、尿量的变化，术后患者每小时尿量至少50ml以上，如尿量较少，尿色深，应检查输液速度及液体入量，必要时通知医生，增加补液量；若每小时尿量少于30ml，且有血压下降，心率增快，患者烦躁不安，或诉说腰背疼痛，或肛门处下坠等，有腹腔内出血可能，应及时通知医生并快速补液。留置尿管期间每日会阴护理2次，保持会阴部的清洁。

D、保持引流管的通畅，观察引流液性状、量、颜色的变化，将颜色与量结合起来观察，正常颜色为淡血水样，一般24h内负压引流液不超过200ml，若量多，应了解是否在术中有腹腔内用药，量多且色鲜红，要警惕内出血。

E、促进膀胱功能恢复：卵巢癌术后一般留置尿管2d。按留置尿管护理常规进行护理。

F、术后尽早协助患者在床上活动，每1～2h翻身、做深呼吸1次，每15min腿部运动或按摩四肢1次，以促进血液循环及肠蠕动，防止术后并发症。

术后注意观察双侧腹股沟有无淋巴囊肿形成，若扪及质软、有压痛的包块，应及时报告医生，给予局部热敷。

（2）腹腔穿刺的护理

卵巢恶性肿瘤约2/3合并腹水，患者腹围增大，且常伴呼吸困难，可指导患者采取半卧位以减轻呼吸困难，定期测量体重及腹围并记录，每天记录出入量，限制患者水钠摄入量，指导其低钠饮食，钠盐每天不超过2g。需行腹腔穿刺放腹水者，备好用物，并协助医生操作。在放腹水过程中，应密切注意血压、脉搏、呼吸变化情况并观察腹水的性质。根据病人情况，一般不超过3000ml，不宜过多，以免因腹压骤降而发生虚脱，速度宜缓慢且放后腹部可用腹带包扎，并记录腹水量、性状，观察有无不良反应等，腹水应送检。包括腹水常规检查及癌细胞检查，放腹水后指导患者饮食上注意补充蛋白质。

（3）化疗护理

化疗是卵巢癌的重要辅助治疗，分术前化疗及术后化疗，可行单药或联合化疗。腹腔灌注化疗药前嘱患者先排尿、粪，以防灌注时由于活动导致药物渗漏于皮下；灌注完药物，应嘱患者变换体位，以使药物充分作用于全腹腔。

3、健康教育

（1）随访指导

良性肿瘤手术后1个月常规复查。化疗患者，应指导、督促、协助其克服化疗过程中的困难，完成治疗计划。卵巢癌易复发，治疗结束后，应长期随访监测：第1年内每3个月复查1次；第2年后，每4～6个月复查1次；5年后，每年随访1次。

（2）加强预防保健意识

大力宣传卵巢癌的高危因素，多进食高蛋白、富含维生素A的食物。加强健康体检，30岁以上妇女每年应进行妇科检查，包括B型超声检查。高危人群，如乳腺癌、胃肠道癌患者治疗后应每半年检查1次，必要时检测血清肿瘤标志物。

（3）早期诊断及处理

当确诊疾病时，应及早手术治疗。对于青春期前、绝经后及正在口服避孕药的女性，一旦发现卵巢增大或出现卵巢囊肿持续存在超过2个月者，应及时行腹腔镜检查或剖腹探查。

防治措施

定期体检、做到早期发现、早期治疗、做好随访。