流行病学

5%～10%发生于眼外伤、眼内炎症、眼内手术、高度近视、视网膜脱离；80%以上属特发性，且多发生在50～80岁，女性多见，男女性比例为1：3。有5%～10%的双眼发病。

临床类型和分类

黄斑裂孔分为继发性和特发性两种，特发性是指无明确原因引起的黄斑裂孔，占黄斑裂孔发病总人数的绝大多数。

病因与发病机制

（一）病因

特发性黄斑裂孔的原因不明，定义为正常眼自发形成的黄斑全层裂孔，不伴有前后向的玻璃体黄斑牵引及眼底各种病变。继发性黄斑裂孔见于许多眼病，如：眼外伤、眼部感染、视网膜各种血管性疾病、近视眼及各种内眼手术后等。

（二）发病机制

黄斑裂孔的发生与两大因素有关：一是黄斑部视网膜的组织学特点，另一因素是玻璃体对黄斑视网膜的牵拉。黄斑部视网膜变薄，是以上各种原因引起裂孔的共同基础。当眼底病变引起黄斑囊样水肿或发生变性时，组织会更加脆弱，受玻璃体牵拉时容易产生裂孔。玻璃体后部在黄斑区、视盘周围附着紧密，与这些部位的牵拉力强，玻璃体皮质收缩造成的慢性牵拉是黄斑裂孔发生的另一关键因素，导致黄斑裂孔的形成。玻璃体皮质收缩产生切线方向的牵引，与玻璃体黄斑牵引综合征，玻璃体对黄斑前后方向牵引不同。

玻璃体发生完全后脱离的患者很少发生黄斑裂孔，是玻璃体皮质收缩学说的证明。外伤性黄斑裂孔与以上两种因素有关，也与外来冲击力直接或间接作用于黄斑区有关。黄斑裂孔发生后，视网膜神经上皮的缺损及周围脱离的视网膜光感受器变性使患者的视功能发生异常。特发性黄斑裂孔，当全层裂孔形成后，一般多年稳定，不会发生孔源性视网膜脱离。但高度近视或外伤性黄斑裂孔有可能发展成裂孔源性视网膜脱离，应密切观察，或及早进行激光或手术治疗。

症状

1、患者视力不同程度地下降，视物变形，其中央注视点为暗点。

2、眼底表现为黄斑区中心呈圆形或椭圆形的红斑，约为1/4～1/2视盘直径（PD）大小。在裂隙灯联合接触镜或前置间接检眼镜下可见视网膜窄光带中断现象，孔区裸露视网膜色素上皮，孔周有浅灰色的环，系浅的神经上皮水肿或脱离所致，孔内可有黄色颗粒，有时孔前可见漂浮的盖膜。长期随访很少发生视网膜脱离。

3、黄斑裂孔的形成是一个由小到大的过程，对其分期可以对疾病所处的阶段作以判断，对治疗也有指导。黄斑裂孔分为4期（Gass分期法）：

Ⅰ期：中心凹脱离，成黄色点状，或有小的黄色环。

Ⅱ期：中心凹或其旁边成孔小圆形或新月形全层裂形，一般﹤0.4mm。

Ⅲ期：中心凹圆形裂孔，边缘常积聚视网膜下液体，裂孔﹥0.4mm，玻璃体后皮质仍与黄斑粘连。

Ⅳ期：裂孔较Ⅲ期大，玻璃体后皮质完全脱离，裂孔中央视网膜色素上皮水平常有黄色小点。

并发症

黄斑裂孔周围的囊样水肿、视网膜前膜形成，但发生视网膜脱离的机会很少。

实验室检查

诊断要点

1、可有外伤、高度近视等病史，中心视力下降。

2、黄斑部中央见边缘清晰的暗红色孔。

3、光学相干断层扫描、荧光素眼底血管造影检查有助于诊断。

鉴别诊断

1、板层黄斑裂孔

残存不规则的视网膜组织覆盖在RPE上，一般较小，不会有全层裂孔时发生的周围视网膜脱离及黄色点状沉积物。裂隙灯光带照射仅有轻度变窄，没有断裂。FFA没有全层裂孔时的强荧光，OCT检查可以确诊板层裂孔。板层裂孔较为稳定，较少发展为全层裂孔，一般不用治疗。

2、假性黃斑裂孔

由于黄斑部视网膜前膜的形成，围绕中心凹出现一个圆形的边缘。形成假性黄斑裂孔的前膜一般比较厚，与视网膜颜色形成对比，中间视网膜看似裂孔的颜色。假性黄斑裂孔首先是合并有前膜的改变特征，呈扁圆形或梭形，没有周围视网膜浅脱离。OCT检查可以确定诊断。

3、日食性视网膜病变

由于太阳光的直接照射，黄斑水肿，对比中心凹呈鲜红色，有时会误诊为黄斑裂孔。但日食性视网膜病变，若黄斑水肿时间太久，也会形成黄斑裂孔。

4、玻璃体黄斑牵引综合征

是指后极部玻璃体不完全后脱离并持续牵引黃斑引起的一组综合体征，临床特点为：①视网膜内界膜变形；②视网膜表面皱缩条纹合并血管变形；③黄斑囊样水肿；④黄斑局部牵拉性视网膜脱离；③荧光素眼底血管造影下，可见黄斑血管拱环荧光渗漏。时间久者，可形成黄斑裂孔，甚至发生黄斑裂孔性视网膜脱离。OCT检查有助于该病的诊断。

治疗

（一）治疗

对于特发性黄斑裂孔以往曾主张行激光光凝封闭，预防视网膜脱离，但未经处理并长期随访的患者，很少发生视网膜脱离，多数患者保持旁中心视力。1988年Gass在临床观察大量病例的基础上，提出设想：玻璃体切线（tangent）方向的牵引力是发生特发性黄斑裂孔的原因，提出裂孔形成过程分为4期，并推测采用玻璃体切割术除去玻璃体后皮质，可能有益于裂孔封闭。1993年手术医生的实践证实了他的假说。OCT以活体扫描图像更进一步证实了Gass的预见完全正确。近年又有主张行黄斑区内界膜（ILM）撕除术，获得较好的封闭裂孔和改善视力的效果。目前对于近期发生的特发性黄斑裂孔推荐进行玻璃体手术治疗，而对于手术中是否应用生物黏附剂或撕除内界膜尚存争议，需临床长期验证。

（二）预后

手术治疗特发性黄斑裂孔的预后一般较好。影响预后的因素包括术前已经存在的黄斑部不可逆损害、明显的视力下降和（或）视物变形等症状的出现及持续时间、是否存在黄斑囊样水肿、裂孔大小、有无晶状体损伤、手术过程中有无视网膜损伤、病程长短以及有无术后并发症等。

日常护理

1、观察病情变化

对于高度近视眼的病人，需要经常检查眼底，及时发现眼底的病变，尤其注意黄斑裂孔的出现。

2、玻璃体手术护理

观察病情进展，及时做好手术准备。特发性黄斑裂孔一般不发生视网膜脱离。早期黄斑裂孔患眼视力多在0.5以上，手术治疗风险较高。对裂孔进行性发展，视力低于0.3者，可考虑手术治疗。

3、健康教育

养成良好的生活习惯，对于外伤眼、高度近视眼，视力下降时及时诊治，以免发生黄斑裂孔。

防治措施

1、高度近视患者宜避免剧烈运动。

2、注意生产安全，严格操作规程，避免眼外伤。