老年人肺炎（pneumoniaintheelderly）是一种主要由细菌少数为病毒所致的老年人肺部感染性疾病，其发病率和病死率较高。本病主要原因为老年人免疫功能衰退或伴有其他慢性疾病。本病与年轻人肺炎不同的是，支气管肺炎较多，大叶性肺炎较少，具有起病多数隐匿、并发症多、临床表现很不典型且多变等特点。

流行病学

老年人CAP（社区获得性肺炎）的确切发病率不十分清楚，其发病率随着年龄增长而上升，大于60岁者占所有肺炎病例的81.2%。据Jackson等研究表明，46237名老年人中，肺炎发生比例在65～69岁年龄组为18.2/1000老人，而85岁以上年龄组为52.3/1000老人。随着年龄增加病死率也相应增加，大于90岁年龄组病死率几乎是65～69岁年龄组的2倍。事实上年龄增加是肺炎发病及死亡的独立因素。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

老年人CAP病原体检测尤其困难，痰标本不易获得，获得的痰因咽部大量定植菌群未能准确判断病原体，而创伤性检查风险极大。老年人CAP病原体中细菌仍居主要地位；肺炎链球菌仍是主要病原体，流感嗜血杆菌、肠道革兰阴性杆菌、呼吸道病毒、金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌等及其他革兰阴性杆菌增加，以厌氧菌为主的混合感染是老年人吸入性肺炎的病原学特点。在病毒中，甲型流感病毒对老年人影响最大。老年人群非典型病原体感染率较低。需要注意的是老年人结核病在部分国家和地区发病率增加，在我国可能更突出。居住护理院人群住院肺炎的病原体构成与CAP、HAP（医院获得性肺炎）或卫生保健相关性肺炎（HCAP）中哪一个相仿，目前有争论，应根据具体的状况作出判断，如近3个月有无抗生素使用史，有无慢性疾病，近期有无入院史，是否长期卧床等。

HAP病原体主要取决于发病时间、肺炎严重程度、相关并发症及先前抗生素使用情况等。

（二）发病机制

年龄与肺炎的发生与转归密切相关，免疫功能低下是老年人肺炎患病率、病死率增加的重要原因之一。随着年龄增加，机体防御功能逐渐减退，肺泡壁弹性消失，咳嗽反射减弱，黏液纤毛清除功能降低，口咽部、呼吸道定植菌增多，加上老年人口腔清除功能及吞咽功能衰退，由此增加下呼吸道感染的风险。睡眠或吞咽时，误吸是老年人肺炎发生的最重要机制。

老年人合并其他系统的疾病也是促使肺炎发生的因素，如脑卒中、昏迷及慢性脏器功能不全等。其他影响因素包括营养不良对机体免疫的损害、温度骤变、吸入治疗、制酸剂应用等。

症状

1、症状

发热、畏寒、咳嗽、胸痛、气促、精神萎靡为主要的临床表现，但典型的症状比较少见，甚至不是首发症状。发热多不规则，有的病人感觉不到发热的痛苦。有咳嗽但咳痰较少，且多为白色黏液痰，脓痰及铁锈色痰较少见。胸痛多为炎症波及胸膜所致，表现为刺痛，特别在咳嗽及深呼吸时加重。也可能一开始就表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、眼眶下陷、皮肤弹性差等消化系统症状，也可表现为表情淡漠、精神恍惚、嗜睡、躁动不安、昏迷等神经系统症状，还可表现为心慌、气短、心律失常、浮肿、虚脱、休克等心血管系统疾病症状。

2、体征

老年人胸椎常后凸而胸骨前凸，胸廓变形，多呈桶状胸。望诊可见老人呼吸运动减弱，触诊、听诊、叩诊可见肺气肿体征。体温多在39℃以下，或无发热。脉搏及心率较平时增快，多在80次/分以上。可有早搏等各种心律失常。呼吸浅快，缺氧时可出现紫绀、呼吸困难，可有鼻翼扇动。血压常因并发症而较平时下降，呼吸运动减弱，早期呼吸音减弱，可出现少许湿性啰音，干性啰音也多见；如炎症继续加重，大片或整个肺叶实变时，患侧部位可出现叩诊浊音，触诊语颤增强，听诊有支气管呼吸音；延及胸膜时，可出现胸膜摩擦音。

并发症

并发症多。大部分老年人肺炎病例可出现两种以上的并发症。常见的有各种电解质紊乱、酸碱平衡失调、心律失常、心力衰竭、呼吸衰竭、消化道出血、心肌梗死、昏迷、腹水、DIC、胸膜炎、败血症、褥疮、尿路感染、肺癌等。老年糖尿病伴有肺炎菌血症的死亡率2倍于无糖尿病患者。高龄体弱休克型肺炎发生率颇高，是造成老年人肺炎死亡率高的原因之一。

实验室检查

1、血培养

发病2～4日内，血培养可有致病菌发现。

2、痰涂片检查

可能发现致病菌，如发现葡萄球菌、肺炎球菌、革兰氏阴性菌等与血液培养相符合者对确诊有帮助意义，可作为选用抗生素的依据。

3、血液生化检查

可有低钾、低钠、低氯表现；血中尿素氮增高、肝功能可异常、血气分析可出现呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒或混合型酸碱平衡紊乱，低氧血症多见，动脉血氧分压低于正常。

4、血常规检查

白细胞总数可正常或增高，中性粒细胞百分比增高多见，部分患者血白细胞总数不高，中性粒细胞＜80%。

诊断要点

根据病史、临床特点、病程经过，结合X线检查、白细胞分类计数，综合分析可考虑诊断。但老年人肺炎的诊断具有一定的困难性，临床表现不能仅凭发热、白细胞总数升高来判定，咳嗽加重、痰量增多、精神萎靡和意识障碍也为呼吸道感染征象。若发现老年人呼吸频数、紫绀、脉速、感冒迁延不愈或有不易解释的神经、消化系统症状时，应疑及肺炎。

鉴别诊断

1、肺结核

肺段性肺炎易与急性结核性肺炎（干酪性肺炎）相混淆，但结核性肺炎可先有慢性中毒症状，如低热、乏力、盗汗等，胸部X线示肺实变区内常有透亮区或沿支气管播散的病灶，痰液中找到结核杆菌可以确诊。

2、支气管肺癌

肺癌引起的阻塞性肺炎常呈叶、段分布，但患者年龄较大，没有或仅有轻度的中毒症状，常有刺激性咳嗽或反复少量咯血，经抗生素治疗后炎症消散较慢，且肿瘤更为明显，X线体层摄片，痰脱落细胞和纤维支气管镜检查可确定诊断。

3、肺梗死

症状与肺炎链球菌肺炎相似，但肺梗死多发生于心瓣膜病或血栓静脉炎患者。因此通过病史和突发剧烈胸痛、咯血和中等度发热和血白细胞增多，不难鉴别。

4、腹部疾病

有消化道症状或下叶肺炎引起腹痛时应注意与急性胆囊炎、膈下脓肿、急性阑尾炎等相鉴别。

5、不同病原体引起肺炎的鉴别

葡萄球菌肺炎和肺炎克雷伯杆菌肺炎的临床表现均较严重。肺部病变发展迅速，中毒症状明显；后者多见于中老年男性、营养不良或体弱者、慢性心肺疾病或免疫缺损患者，多为院内感染，典型者有砖红色胶冻样痰。临床仔细观察，加上痰和血细菌学检查，可予鉴别。肺炎支原体肺炎的全身症状较轻，肺部体征多不明显。X线检查常在一侧或两侧下叶见斑片状或均匀的模糊阴影，从肺门向外伸展。血白细胞计数大多正常。血冷凝集试验、血清补体结合试验等有助于鉴别。

治疗

1、一般治疗

老年人肺炎可视为重症肺炎，旦确诊，应住院治疗。

（1）纠正缺氧

一般采用鼻导管或面罩给氧。对于通气量基本正常的低氧血症患者，可一定时间内予较高浓度（40%～60%）氧，使PaO₂提高至≥60mmHg或SaO₂≥90%；对伴有明显CO₂潴留的慢性呼吸衰竭，如COPD、慢性肺源性心脏病等基础疾病者，应予低浓度（＜35%）、低流量（1～2L/min）、持续吸氧，并监测血气，使其PaO₂提高至60mmHg或SaO₂≥90%。如发生痰液堵塞的紧急情况，立即给予高浓度氧吸入及吸痰。

（2）促进排痰

鼓励患者咳痰，痰液黏稠者可给予扩张支气管药物以平喘和化痰药物，结合局部给药雾化吸入，助以湿化痰液排痰。警惕老年人因咳嗽无力、排痰困难引起痰堵窒息而危及生命。有助排痰的方法：①适当多饮水。②定时翻身叩背或体位引流。③使用祛痰剂、超声雾化等促进排痰。注意避免应用强效镇咳剂、镇静安眠药，以防痰液不能有效咳出，导致气道阻塞和感染加重。④痰液堆集在气管或咽喉部无力咳出时，及时用吸痰器吸痰。⑤痰堵窒息应立即用手绢或纱布包住示指伸向患者咽部，掏出痰液。必要时应用纤维支气管镜或气管插管将痰液吸出。

2、抗菌治疗

根据肺炎不同发病场所和患者一般情况予经验性抗菌治疗，待痰培养结果再调整。无论经验性治疗，还是针对性病原菌治疗，都应根据国际、国内相关指南正确选择抗生素。

（1）我国2006年《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》关于老年人CAP和需住院治疗的初始经验性抗感染治疗建议

①老年人或有基础疾病者感染肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等用药方案：A、服用第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；B、β-内酰胺类/β-内酰胺抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；C、作用于呼吸道感染的喹诺酮类。

②一般需入院者感染肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等用药方案：A、静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；B、静脉注射喹诺酮类；静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类。

③需入ICU重症者无铜绿假单胞菌感染因素：感染肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等用药方案：A、头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；B、静脉注射喹诺酮类联合氨基糖苷类；C、静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联合静脉注射注射大环内酯类；D、厄他培南联合静脉注射大环内酯类。

④需入ICU重症者有铜绿假单胞菌感染因素：感染肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌菌用药方案：A、有抗假单胞菌活性β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉唑林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；B、抗假单胞菌活性β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；C、静脉注射环丙沙星或氧氟沙星联合氨基糖苷类。抗菌药物选择应特别注意，老年人因血浆白蛋白减少，肾功能减退，肝脏酶活力下降，用药后血药浓度较青年人高，半衰期延长，易发生不良反应，需尽量避免或减少药物不良反应。（2）老年肺炎抗菌治疗原则

①熟悉抗生素药物的适应证、抗微生物活性、药动学、药效学和不良反应。

②遵循我国《抗菌药物临床应用指导原则》：老年患者，尤其高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量1/2～2/3。青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类的大多数品种即属此类情况。老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用。有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。

③掌握给药方案及疗程。中、重症感染患者，宜采用静脉给药为宜，病情好转后改口服。

④及早确认病原体感染类型，根据致病菌及药物敏感测定，选择用药。

⑤治疗中应严密观察不良反应及防治菌群失调、假膜性肠炎、二重感染等。

⑥熟悉药物间相互作用，避免增加不良反应，发挥协同作用。

⑦抗菌治疗尽早开始，首剂抗生素治疗争取诊断CAP后4小时内使用。

⑧抗菌治疗的有效评价在抗菌药物使用48～72小时进行。

有效表现为：体温下降；症状改善；白细胞计数逐渐下降或恢复正常。

用药72小时后症状无改善，原因可能为：药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药；特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等；出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）；非感染性疾病误诊为肺炎；药物热，或静脉导管相关性感染。伴有基础疾病的老年患者，病情往往更复杂，需仔细分析，做必要的检查，进行相应处理。

⑨不以胸部X线片表现作为停药指征。老年人由于肺组织弹性差、支气管张力低、肺通气不足、淋巴回流障碍等原因，致使炎性病灶消散吸收缓慢，多需4～6周才能完全吸收，吸收不完全可演变为机化性肺炎。

3、呼吸支持

老年肺炎患者如发生呼吸衰竭，符合机械通气适应证时，应予机械通气、呼吸支持治疗。根据患者严重程度选择无创或有创呼吸机通气治疗。

4、防止误吸

加强口腔护理；指导患者或亲属正确选择营养方式，如调配固体食物进食；改变睡眠不良习惯和睡姿，如吃饭时入睡，或饭后立即睡眠。卧位宜上身抬高，平卧位时头部抬高60°，侧卧时抬高头部15；假性延髓性麻痹所致吞咽障碍、全身衰竭的患者，仍应插胃管鼻饲和定期翻身叩背；物理治疗，如使用吞咽模式训练仪行康复训练。

5、对症和支持治疗

及时补液、纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱；发热老年患者慎用退热剂，防止虚脱、休克；罹患肺炎同时，原有慢性疾病（并存病）可恶化，应重视并发症和并存病的及时处理。

日常护理

1、生活护理

（1）老年患者大多体质较弱，应卧床休息并注意保暖。

（2）合理膳食，注意加强营养和水的补充。鼓励患者多饮水，注意蛋白质、维生素的补充。应给予清淡高热量、高蛋白质、高维生素的饮食增强患者体质，提高机体免疫功能。

（3）加强口腔护理，保持口腔清洁卫生，防止感染，增进食欲。

2、纠正缺氧状态

低氧血症者给予较高流量吸氧，有二氧化碳潴留者，采取低流量吸氧，避免加重高碳酸血症和导致呼吸性酸中毒。

3、动态观察病情变化，及时对症护理

（1）严密观察病情，注意血压、脉搏、体温、呼吸、神态等变化。一且出现休克等并发症早期症状，应积极进行抗休克治疗。

（2）保持呼吸道通畅，老年患者由于呼吸器官功能衰退，脑组织萎缩，肺循环不良，加上支气管黏膜上皮功能退化，咳嗽无力，净化功能减退，因而影响肺和支气管内分泌物的排除，鼓励患者做深呼吸咳嗽，或由别人叩击背部，促进排痰。

（3）观察药物疗效，熟悉选用药物的适应证、抗菌活性、药动学、药效学和不良反应，随时观察疗效。由于老年患者的病程较长，且多采用静脉给药，因此应注意给药血管的合理利用和保护，防止并发症。

（4）感染性休克的护理：观察病情变化，若出现面色苍白、脉搏细速、呼吸浅、血压下降等休克征象时，及时与医生联系，并积极采取救治措施：①患者取仰卧中凹位，以增加心排血量利于呼吸，并注意保暖。②迅速给予高流量吸氧，增加血氧含量，改善组织器官缺氧情况。③迅速建立静脉给药通路，遵医嘱给药，扩充血容量、纠正酸中毒、血管活性药物、糖皮质激素、抗生素药物的应用等。④注意观察抗休克治疗效果，休克治疗的有效指标是皮肤转红，表情安静，脉搏逐渐恢复，呼吸平稳，血压回升，尿量增多。

4、健康教育

（1）向患者及家属宣传肺炎的基本知识，鼓励老年人坚持户外锻炼，呼吸新鲜空气，增强体质提高耐寒和御寒能力。

（2）注意防寒保暖，避免过劳、酬酒等。一旦发生感冒要及时治疗。

（3）加强营养，注意蛋白质、维生素的摄入，以增强体质，提高机体的免疫功能。

（4）老年人若出现发热、咳嗽、原因不明的精神不振等，应及时到医院检查治疗。

（5）劝吸烟患者戒烟以减少呼吸道刺激，减少呼吸系统感染疾病的发生。

（6）老年人也可注射肺炎免疫疫苗提高机体免疫力。

防治措施

戒烟、戒酒是老年人肺炎危险因素中唯一能够控制的因素，保持口腔卫生、吞咽时下巴往下等也可预防吸入性肺炎，而预防接种是当前认为有效的预防干预，应当推广。

1、预防流感

流感病毒感染显著增加老年人死亡率，也增加继发性细菌性肺炎发生的风险（特别是肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌）。美国CDC推荐，所有65岁以上有或没有基础疾病的人和在养老院或长期护理机构居住的人群应该每年注射流感疫苗，以防止流感的发生。

2、肺炎球菌疫苗

肺炎球菌是老年人肺炎最重要的致病菌。肺炎球菌疫苗由23种最常见的血清型组合而成，覆盖90%的感染菌。因缺乏在普通人口中的大规模预试验，对于系统注射疫苗的有效率尚有争议。虽然疫苗的注射有许多争议，但CDC仍推荐老年人、居住养老院或居住在长期护理机构的人群进行接种。