流行病学

2/3的患儿在3岁前发病，约30%的患儿为双眼受累。发病率约为1:15000～28000，据近年调查发现发生率有上升趋势，与治疗方法的进步、RB后代的增加，以及环境污染造成基因突变有关。无种族、地域或性别的差异。RB有较高的自发退化率，达1.8%～3.2%，是其他肿瘤的1000倍。RB经治疗后可以发生其他部位的原发第二恶性肿瘤。

临床类型和分类

病因与发病机制

有遗传型视网膜母细胞瘤和非遗传型视网膜母细胞瘤两种，35%～45%的病例属于遗传型，为常染色体显性遗传；另外55%～65%的非遗传型为基因突变。有家族遗传史及双眼发病的患者，比散发或单眼发病的患者发生得要早，成年人发病罕见。利用聚合酶链反应检测Rb基因，检测出基因结构突变位点，已准确证实基因突变的位置和类型，Rb基因位于染色体13q长臂1区4带，全长200kb，含有27个外显子、26个内含子，是第一个分离出的人类抗癌基因。Rb基因具有抗癌性（抑癌基因），它的抗癌性主要与细胞周期在G1期（G1DNA合成前期）停滞有关。Rb基因两次突变而失活，被公认是RB发生的重要机制。将外源性Rb基因导入RB移植瘤，用流式细胞仪检测RB移植瘤细胞周期的变化，显示可部分抑制RB移植瘤细胞周期的进程。应用分子生物学技术，用RBcDNA探针可在成骨肉瘤、小细胞肺癌、乳腺癌、膀胱癌及前列腺癌等肿瘤内发现有Rb基因结构、转录及蛋白产物异常。因此，RB模型已成为研究遗传学、分子生物学、肿瘤发生学的良好模型。我国已成功培养并建立两株RB细胞系SO-RB50及HXO-RB44，有利于进行实验性RB的免疫导向和基因治疗的研究。

症状

按RB的临床过程将其分为眼内期、青光眼期、眼外期和全身转移期四期。每个病例因其瘤细胞分化程度不同，发展的速度及临床表现不尽相同。由于绝大多数系婴幼儿患者，早期不被家长注意，往往肿瘤发展到眼底后极部，经瞳孔可见黄白色反光，如猫眼样（“黑猫眼”），或患眼因肿瘤位于后极部，视力低下，发生失用性斜视，甚至直到继发青光眼，因高眼压疼痛，患儿哭闹时被发现才就医。往往因严重的一眼有上述症状，就医时，对“好眼”行散瞳检查眼底，才发现双眼患病。早期表现为眼底单个或多个灰白色实性隆起的病灶，可向玻璃体隆起，亦有时沿脉络膜扁平生长。有时可见肿瘤表面的视网膜血管扩张、出血，渗出性视网膜脱离，有时瘤组织穿破视网膜进入玻璃体，如大量雪球状漂浮，甚至沉积于前房下方形成假性前房积脓或积血。肿瘤可以侵及球外、眶内，以致眼球被挤压前突，亦可沿视神经向颅内蔓延或转移，还可经淋巴管向附近淋巴结及通过血液循环向其他脏器转移，最终导致患儿死亡。

并发症

肿瘤发展的不同时期可产生多种不同的并发症。包括玻璃体混浊、视网膜脱离、新生血管性青光眼等。

实验室检查

1、细胞学检查

抽取房水或玻璃体进行细胞学检查对诊断有一定的帮助，但有促进肿瘤沿眼球壁穿刺孔向球外扩展的危险，一般不轻易采用。

2、尿液激素类标志物检测

尿中香草扁桃酸（VMA）和高香草酸（HVA）24小时排泄增多，阳性时有助于诊断，但阴性仍不能排除肿瘤。

3、生化指标

当房水内乳酸脱氢酶值高于血清，且两者之比大于1.5时，强烈提示视网膜母细胞瘤的可能。

4、肿瘤标志物检测

血清烯醇化酶，尤其神经元特异性烯醇化酶（NSE）含量测定对RB患者有一定的辅助诊断价值。

诊断要点

根据病史、体征、B型超声波或CDI一般即可明确诊断，CT或MRI辅助检查有助于确诊。同时，还应确定是否有转移，以便正确处理。

鉴别诊断

1、转移性眼内炎

患儿通常于高热病后发病，病原体经血液达到眼内，发生转移性眼内炎。患眼前房、玻璃体内大量渗出，前房积脓或前房积血，亦可表现为白瞳征。除病史外，眼内炎的眼压一般低于正常，RB眼压不低或升高。B超、CDI、CT或MRI等表现可资鉴别。

2、Coats病

患者多为健康男性青少年，单眼发病，眼底的特点为存在视网膜血管异常的扩张，常见微血管瘤，视网膜下大量黄白色渗出，伴有出血和胆固醇结晶的彩色反光，可继发渗出性视网膜脱离，亦可呈白瞳征，双目间接检眼镜眼底检查无实性隆起块。辅以B超、CDI，必要时进行CT/MRI检查即可鉴别。

3、早产儿视网膜病变

患儿低体重，可有早产史和吸高浓度氧史。由于视网膜血管尚未发育完全，吸入高浓度氧后，周边毛细血管的发育停顿，待停止吸氧后，因周边部缺血、缺氧，于出生后双眼发生程度不等的增生性病变，严重者发生牵拉性视网膜脱离，增生病变收缩至晶状体后，亦可呈白瞳征外观。除病史外，ROP眼底无实性占位病变，B超或CDI检查有助于鉴别诊断。

4、原始玻璃体持续增生症

患眼出生后即表现为单侧小眼球、白瞳征，B超和CT无占位病变，无钙化斑。

治疗

（一）治疗

近20年来，对RB的治疗有了长足发展，根据肿瘤进展的不同阶段采取个体化治疗方案，摒弃了传统的患眼均行眼球摘除术。选择治疗方法时首先应考虑保存和挽救患儿生命，然后根据肿瘤发展的程度，进一步保存患眼和保留视力，以提高患儿的生活质量。

1、手术治疗

（1）眼球摘除术：眼内期，肿瘤已占眼内容积的50%以上，保存疗法失败等应行眼球摘除术。术中操作要轻，避免压迫眼球，需距巩膜壁后10mm外剪断视神经。

（2）眼眶内容摘出术：肿瘤已穿破眼球向眶内生长、视神经管扩大等，应行眼眶内容摘出术，术后联合放射治疗，但大多预后不好。此手术影响外观，应严格掌握适应证。

2、保存治疗

（1）冷凝术：早期较周边小的肿瘤可采取直视下经巩膜冷凝，可使肿瘤消退，形成脉络膜萎缩病灶。

（2）外部放射治疗：适用于肿瘤较大或分散，家属不愿行眼球摘除术者。用带电粒子束放疗，使肿瘤萎缩。

（3）巩膜表面敷贴治疗：或称近距离放疗，对于较小的肿瘤，包括位于后极部肿瘤均可采用，目前常用放射性核素有⁶⁰钴（Co）、¹²⁵碘（I）、¹⁰⁶钌（Ru）和¹⁹²铱（Ir）等。局部放疗较外部放疗放射量小，因而更安全。

（4）经瞳孔温热疗法。

（5）光动力学治疗。

（6）近代治疗新概念：化学减容法加局部治疗，适用于需摘除眼球的RB患者，采取合理的化疗使肿瘤体积缩小，再进行局部治疗，已成为现代临床的趋势。但仍存在化疗毒性和远期新肿瘤形成的危险。按照抗癌基因学说，正常时Rb基因对抑制RB产生是不可缺少的，Rb基因经两次突变而失活，公认为是发生RB的重要分子机制。因此，利用Rb基因转导技术进行治疗可能成为新的途径。

（二）预后

1、生命预后

近200年来，视网膜母细胞瘤的生命预后已有很大改善。1个世纪前病死率为100%，由于诊断和治疗技术的改进，目前在欧美及其他工业国家，本病病死率已下降到5%以下。生命预后与许多因素有关，如肿瘤的大小和部位，诊断和治疗的迟早，治疗措施是否合理等。预后亦与组织学改变有关，一般来说，分化程度好的较分化程度低的预后好；肿瘤限于视网膜者较侵犯脉络膜、视神经或已有眼外扩散者好。死因分析，50%的患者死于肿瘤的眼外转移，50%是由于发生了第2恶性肿瘤。

2、视力预后

单眼患者未受累眼的视力预后是良好的。在患眼摘除或治疗后，另眼应定期检查，多数患儿成年后，健眼视力良好。双眼患者视力预后取决于病变范围及治疗效果。若肿瘤小未侵及视盘或黄斑中心凹附近，治疗后可期望得到较好的视力，若肿瘤侵及视盘附近或黄斑中心凹，即使成功地根治了肿瘤，视力预后亦不佳。

日常护理

1、护土应多与病儿家长交谈，鼓励其表述自己的内心感受，使病人及家属能以正确心态面对，积极配合治疗。告诉选择治疗方法时首先考虑保存病儿的生命，其次考虑保存患眼和视力。

2、预防暴露性角膜炎：眼部涂用抗生素眼膏覆盖角膜，避免角膜干燥，加强眼部卫生，嘱家属勿让病儿揉眼。给患眼包柔软的无菌纱布，不可压迫眼部。

3、做好眼球摘除术护理。

4、健康教育，提倡优生优育、开展遗传咨询，对有遗传倾向的家庭要定期眼部体检，以便早发现、早治疗。

防治措施

由于RB具有遗传性，遗传型RB患者的后代有50%的患病可能。因此，广泛进行科普教育，提倡优生优育、进行遗传咨询，减少患儿出生，应是积极的措施。