流行病学

腹股沟直疝多见于老年人。腹股沟斜疝是最常见的腹外疝，男性多见，男女发病率之比约为15∶1，右侧较左侧多见，多见于儿童及成年人。

临床类型和分类

1、腹股沟疝的分类

（1）按疝发生的解剖部位分类

腹股沟区疝可分为斜疝、直疝、股疝、复合疝等。斜疝：腹腔内组织自内环突入腹股沟管形成的疝。直疝：腹腔内组织自腹股沟管后壁、直疝三角区域突出形成的疝，大的直疝外观依然可进入阴囊。股疝：经股环突入股管形成的疝。复合疝：同时存在以上两种或两种以上类型的疝。

（2）按疝内容物回纳的难易状况分类

可分为易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝。易复性疝：疝内容物常在直立或活动时突入疝囊，平卧休息后或用手推送后可回纳腹腔。难复性疝：由于疝病程较长，疝内容物部分与疝囊壁粘连，导致平卧或手推均不能完全回纳。滑动性疝属难复性疝的一种类型，因其有部分疝囊壁是由腹腔内脏（如盲肠）所构成。嵌顿性疝：疝内容物在疝环处受压，不能还纳，伴有某些临床症状（如腹痛和消化道梗阻的表现）且已有部分血运障碍。绞窄性疝可视作嵌顿性疝病程的延续，疝内容物因血运障碍未能及时处理可发生肠坏死，穿孔、腹膜炎而危及生命。

（3）特殊类型的疝

进入疝囊的内容物相对特殊，对疾病的发展和治疗有一定的影响，包括以下几种类型。

①Richter疝：嵌顿的疝内容物仅为部分肠壁，即使出现嵌顿或发生了绞窄，但临床上可无肠梗阻的表现。

②Littre疝：嵌顿的疝内容物是小肠憩室（通常为Meckel憩室）。此类疝易发生绞窄。

③Maydll疝：一种逆行性嵌顿疝，两个或更多的肠袢进入疝囊，其间的肠袢仍位于腹腔，形如“W”状，位于疝囊内的肠袢血运可以正常，但腹腔内的肠袢可能有坏死，需要全面的检查。

④Amyand疝：疝内容物为阑尾，因阑尾常并发炎症、坏死和化脓而影响修补。

2、腹股沟疝的分型

（1）腹股沟疝国内分类法

中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组在《成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案（2003年修订稿）》中拟订了国内的分类方法。将腹股沟疝分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。

①Ⅰ型：疝环缺损≤1.5cm（约1个指尖），疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整。

②Ⅱ型：疝环缺损最大直径1.5～3.0cm（约2个指尖），疝环周围腹横筋膜存在但薄且张力降低，腹股沟管后壁不完整。

③Ⅲ型：疝环缺损≥3.0cm（大于两指），疝环周围腹橫筋膜或薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损。

④Ⅳ型：复发疝。

（2）中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组及中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会在《成人腹股沟疝诊疗指南（2014年版）》中认为：目前国内外有10余种腹股沟疝的分行方法，但都缺乏临床依据，分型系统也不完善，故认为现行使用系统可作为参照。目前国际上多在使用的有CHARTS、Nyhus、Bendavid、Stoppa、EHS等分型系统。

病因与发病机制

症状

腹股沟区出现可复性肿物是诊断腹股沟疝的重要依据，直疝及早期的斜疝疝囊均不进入阴囊。早期一些患者的疼痛、不适症状表现明显，长时间站立或行走后出现局部疼痛、下坠感或酸胀感，平卧回纳后症状消失。难以回纳后常有便秘、阵发性腹痛等症状。如发生嵌顿，症状加剧，并出现腹痛、高热等症状，严重者可出现感染性休克。也有少数患者仅以肠梗阻为主要表现的。

体检时，站位腹股沟区可见一肿物，用手可回纳，回纳困难时，患者取平卧位，患侧髋部屈曲，松弛腹股沟部，顺腹股沟管向外上方轻按肿物即可回纳，鉴别直疝和早期斜疝，可在腹股沟韧带中点上方2cm处按压内环，并嘱患者站立咳嗽，如肿物不再突出，则为斜疝。股疝在腹股沟韧带下方有一圆形肿块，较难回纳。因位置隐蔽，且发生嵌顿和绞窄的几率较高，很多患者以腹痛、腹胀等肠梗阻症状为首要的临床表现就诊。因此，对外科急腹症的患者不应遗漏腹股沟区和股部的检查。难复性疝肿物较难或只能部分被回纳。如肿物突出后不能回纳而发生嵌顿，突出的疝块有剧烈疼痛，张力高，并有压痛。如嵌顿未解除，局部出现红、肿、疼痛等症状，甚至出现发热、腹部压痛等腹膜炎体征，表明肠管缺血坏死，疝发生绞窄。

并发症

老年人发生腹股沟斜疝后，因其韧带坚韧，血管硬化，其发生嵌顿疝和绞窄的几率增加，出现的时间较低龄者提前，易发生肠坏死和中毒性休克。

实验室检查

1、透光试验

用透光试验检查肿块，因疝块不透光，故腹股沟斜疝呈阴性，而鞘膜积液多为透光（阳性），可以此鉴别。但幼儿的疝块，因组织菲薄，常能透光，勿与鞘膜积液混淆。

2、血、便常规

实验室检查疝内容物继发感染时，检查可有白细胞计数和中性粒细胞比例升高；粪便检查显示隐血试验阳性或见白细胞。

诊断要点

绝大多数的腹股沟疝可以根据患者的临床症状及查体确诊。如果疝气比较小，表现不典型，可以通过B超检查就基本可以确诊。

鉴别诊断

1、睾丸鞘膜积液

肿块透光试验阳性是其特异性的临床表现。另外，肿块边界清楚，上极与外环不相连，睾丸不易扪及，肿块不能回纳，无可复性病史。如腹膜鞘状突未完全闭合，形成交通性睾丸鞘膜积液时，虽肿物亦有可复性，但发生肿物和回纳较慢，透光试验可作鉴别。

2、子宫圆韧带囊肿

肿物位于腹股沟管，无可复性，呈圆形或椭圆形，有囊性感，边界清楚，张力高，其上端不进入腹腔。

3、精索囊肿或睾丸下降不全

肿物位于腹股沟管或精索睾丸行径，边界清晰。精索囊肿有囊性感，张力高阴囊内可扪到同侧睾丸。睾丸下降不全则为实质感，阴囊内同侧睾丸缺如。实际上，鉴别诊断并不困难。

4、慢性淋巴结炎

于股三角区可扪及数个肿大的淋巴结，易推动。B超检查发现一实质性肿块可作鉴别。

5、腰大肌冷脓肿

腰椎结核形成的冷脓肿常沿髂腰肌向下扩展出现于大腿根部内侧，具有波动感。它实际不在股疝出现的位置，仔细确定解剖标记不难作出鉴别。上述疾病共有的基本特点是：非可复性肿块，肿块上界不进入外环或内环，无“疝柄”，亦无咳嗽冲击感。

6、机械性肠梗阻

肠梗阻的患者务必明确是否有腹股沟区疝嵌顿导致的肠梗阻。

治疗

（一）治疗

除了少数婴幼儿通过发育可以自愈外，绝大多数腹股沟区疝是不可自愈的，且有逐渐增大的趋势和嵌顿的危险，一般均需手术治疗。存在手术禁忌证的患者可用疝托保守治疗。

1、手术原则

（1）高位游离及回纳疝囊或高位结扎疝囊

对于较小的疝囊可将疝囊完全游离回纳，较大的疝囊应予横断，近端结扎，远端旷置。高位游离疝囊指游离达疝环水平，腹膜前补片修补需切开疝环口腹横筋膜到达腹膜外脂肪层。组织修补或因疝嵌顿绞窄等情况而不准备做疝修补术者，需要高位结扎疝囊。

（2）薄弱区域加强修补

根据腹股沟疝的解剖学特点，原发性腹股沟疝修补的基本原则有两点：一是有效的关闭腹股沟区的薄弱裂隙，即改变只有薄弱腹横筋膜承受股内压的状况；二是在关闭裂隙的同时建立一个可供精索或子宫圆韧带通过的不再扩大的内环通道。以上两点可利用自身的肌肉腱膜组织或人工材料得以实现。

2、组织修补

不使用人工材料、利用自体组织进行缝合加强的修补方式称为组织修补。

（1）Bassini及Shouldice修补术

目前被公认为经典而有效的腹股沟疝组织修补仍是Bassini和Shouldice术式。经典Bassini术式的关键步骤是从耻骨结节到内环口沿腹股沟管后壁切开腹横筋膜，然后将腹横筋膜、腹横肌、腹内斜肌、腹直肌的外缘于精索后方均匀的与腹股沟韧带（或是髂耻束）间断缝合，而内环由最外侧一针的固定被掩闭重建。其后有许多Bassini的演变术式，包括高位游离并回纳疝囊而不是高位结扎，不切除提睾肌，不切开腹横筋膜而直接缝合，以及Shoudice术式将间断缝合变成4层叠瓦式连续缝合等。

（2）Ferguson修补术

在精索前方将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱缝合到腹股沟韧带，可减少对精索的影响。该修补术虽然关闭了腹股沟裂隙，但在耻骨结节处仍需留有一精索出口，空隙的大小及后期的愈合情况将影响复发。此法适用于较小和腹股沟后壁健全的斜疝。

（3）Mcvay修补术

自内环到耻骨结节将腹横筋膜切开，暴露耻骨梳韧带，腹横腱膜弓和联合腱在精索后方与耻骨梳韧带缝合，适用于巨大斜疝和直疝，也是股疝的修补方法。必须注意此术式不兼有掩闭内环的作用。内环明显扩大者，仍应修补内环，缩小内环以仅能通过精索为度。由于内侧为股静脉，如内侧的缝合过紧将导致静脉回流受阻，发生静脉栓塞。

3、补片修补

传统术式一直强调无张力缝合，但由于局部解剖的因素很难达到这一理想的境界。近年来的研究表明，结缔组织的病理变化对疝的发生有一定的影响，而将这些本身已经薄弱的组织在有张力的情况下缝合很难达到组织加强作用的。因此主张使用人工合成材料进行修补。人工材料的应用降低了复发率，人工材料修补与传统组织修补相比具有无缝合张力、创伤小、不适感少、恢复快、复发率低等优点，现已成为广泛使用的术式。

（1）腹横筋膜前修补术

Lichtenstein修补术：是最常被应用的无张力疝修补术式，手术的入路与传统术式一样，但对提睾肌是纵行切开而非切除，疝囊高位游离后反转入腹腔但不结扎，使用单纤维的聚丙烯网片，约8cm×16cm大小，强调将补片与耻骨重叠1～1.5cm缝合，将补片下缘与腹股沟韧带连续缝合达内环外侧，如果同时存在股疝，那么应该将补片缝至Cooper韧带以关闭股环。补片上缘缝至腹直肌鞘和腹内斜肌腱膜上，补片外侧方的末端分成两尾，上叶宽（2/3），下叶窄（1/3），精索从之间穿过，两叶交叉，并将两叶的下缘缝至腹股沟韧带上，形成精索的出口，控制其大小仅供精索通过。修剪外侧过多的补片，超过内环至少5cm，并铺平在腹外斜肌腱膜下面。局麻下做该手术是安全的。

（2）腹横筋膜前及腹横筋膜后修补相结合的术式

Rutkow疝环充填式修补术：使用一个热成形的、锥形的填充物填补疝环，上置网片待组织长入后加强修补。基本方法是疝囊高位游离并回纳，将填充物置于缺损处，四周与疝环缝合固定。对股疝的修补有着明显的优势。同时存在斜疝和直疝时，可以切开两者之间的筋膜，然后用单个大的填充物修补复合缺损，如果是两个明显分离的缺损，也可以用两个填充物分别修补。由于该修补术式未将上置网片进行Lichtenstein式的缝合，因此，其对腹股沟后壁的加强是不完全的，近年来的临床研究表明填充物收缩现象较平片明显，因此不能完全防止疝囊从填充物旁再次疝出的可能，另外，填充物出现围假体硬化的现象较严重。因此，有应用减少的趋势，但其在复发疝及股疝的应用上仍有一定的优势。于此手术类似的术式还有Millikan疝环充填式修补术。

（3）腹横筋膜后（腹膜前）修补术

①Stoppa修补术：为开放式后入路腹膜外补片修补术。可以同时修补股疝、直疝和斜疝，或同时修补双侧疝。腹腔内压对此处放置的网片起到较好地固定作用，不用缝合补片。手术切口较大、创伤较大是其缺点。腹腔镜手术开展后，其应用有所减少。适用于前入路手术后较复杂的复发疝患者或通过下腹部切口同时行其他手术的腹股沟疝患者。

②Kugel修补术：也是开放式后入路腹膜外腹股沟区疝修补术。与Stoppa术式相比，该术式被认为是微创的、免缝合的、腹膜外无张力疝修补术。其后又发展了直径10cm的圆形及9.5cm×13cm圆形ModifiedKugel补片，与Kugel修补术类似。该方法是通过我们熟悉的腹股沟区前入路方式进入腹膜外间隙放置补片的修补方式。

③腹腔镜腹股沟疝修补术：修补原理和Stoppa术式一样，腹腔镜疝修补术是从后入路来加强肌耻骨孔。目前主要有三种术式：腹腔内补片置入术（IPOM），经腹腔放入补片覆盖疝缺损，并用钉合器将其固定。操作简单，但修补材料因直接放入腹腔内，必须是防粘连材料，费用较贵。目前该术式已不再是腹腔镜疝修补的主流术式。经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）先经腹于内环口上方切开腹股沟区腹膜并作分离，显露整个肌耻骨孔的腹膜前间隙，然后在此间隙置入聚丙烯网片，将补片固定，最后将腹膜关闭。完全腹膜外疝修补术（TEP）整个手术过程不进入腹腔而是在腹膜前间隙内进行分离。腹腔镜腹股沟疝修补术除了腹腔镜手术创伤小的优势外，还能同时处理两侧疝，对斜疝、直疝及股疝可一并修补，适合处理复发疝，可探查和发现隐匿性疝。其缺点为技术要求高，学习曲线长，费用较高，需在全麻和气腹下进行。

Stoppa、Kugel修补术和腹腔镜疝修补术等术式均属于腹膜前修补方法，近年来应用有逐渐增多的趋势。根据肌耻骨孔概念，腹股沟疝、股疝均是通过肌耻骨孔疝出，肌耻骨孔是真正的“疝环”，此时以足够大的补片覆盖整个肌耻骨孔来替代或加强薄弱的腹横筋膜是最为完全的。而将补片置于肌耻骨孔后方符合压力学原理，能更好地对肌耻骨孔提供保护，且有固定补片的作用。补片的位置与Lichtenstein术式不同，该部位并非呈平面结构，而是一个凸面向前外下方的立体结构，特别是在内环口处，腹壁与髂腰肌形成约60°的交角，补片应顺势而放，使其适合该处的三维结构。补片覆盖了肌耻骨孔以后输精管和精索血管位于补片的后下方。因此也不需要剪开补片来围绕精索。腹膜前腹股沟疝修补有其优势，但在腹膜前间隙的操作和放置补片对泌尿生殖系统是否有潜在的影响，以及腹膜前间隙再次手术的难度等问题应予以重视。

另外，股疝的手术入路有腹股沟韧带下入径和腹股沟韧带上入径。腹股沟韧带下入径：在腹股沟韧带下方卵圆窝处作一直切口，游离疝囊，打开疝囊并回纳疝内容物，疝囊结扎或回纳后将腹股沟韧带、髂耻束、陷窝韧带与耻骨梳韧带、耻骨筋膜缝合以关闭股环，或用网塞法填补修补股环。此方法较简单，但无法处理绞窄的疝内容物，也无法探查是否合并有腹股沟疝，因此实际使用较少，适合于小的股疝。腹股沟韧带上入径：与常规腹股沟疝手术切口一样，切开腹股沟管，从内环口到耻骨结节打开腹横筋膜，进入Bogros间隙，从股环处将疝囊和疝内容物回纳，回纳困难时可切开髂耻束、腹股沟韧带以松开股环，回纳疝囊，可行Mcvay法修补。还有开放的Stoppa术式、Kugel术式和腹腔镜术式可用于股疝的修补，其修补方法如前所述。但须注意，由于腹股沟韧带的切断，其对该处补片的支撑作用降低，因此，应将补片缝合至耻骨梳韧带上，并选择较大的补片修补是该手术成功的要点。

腹股沟疝手术方式有多种，但到目前为止尚没有一种理想的手术方式。尽管无张力疝修补术已被广泛的应用，组织修补依然是不可完全替代的修补方法，对一些病例还是十分有效的，也是进行补片修补术的基础。当前对疝修补手术的评价已不能单单局限于复发率的高低，我们需要更多地考虑患者术后的舒适度、对生活工作的影响以及经济学的评估。另外，术者的经验也很重要，除了掌握腹股沟区的解剖特点外，选择自己熟悉的术式进行修补是手术成功的关键。

（二）预后

手术大多痊愈，但有4%～10%的复发。

日常护理

1、非手术护理

（1）棉线束带或绷带压迫法的护理

使用棉线束带或绷带压迫法，应注意压迫的松紧及局部皮肤的血运情况，必要时给予适当调整；尽量让患儿保持安静，避免长时间哭闹，防止嵌顿疝的形成。

（2）嵌顿疝手法复位的护理

复位前遵医嘱给予镇静和解痉药物；复位时安置病人仰卧位，并将臀部垫高，以使腹肌松弛，并减低腹内压对疝块的冲击力；复位后病人保持平卧位休息，观察有无腹痛、呕吐、腹膜刺激征或疝块再次脱出等；若出现上述情况，应及时与医生沟通，必要时做好手术治疗准备。

（3）妊娠合并腹股沟疝的护理告知病人在分娩后疝有可能自愈，应多卧床休息，保持大便通畅，活动时可使用疝带压住疝环口，阻止疝内容物突出。

2、术前护理

（1）卧床休息

疝块较大的病人，入院后应卧床休息，离床活动时使用疝带压住疝环口，避免疝内容物脱出造成嵌顿。

（2）病情观察

观察疝块大小、质地、能否回纳，若出现明显腹痛，伴疝块突然增大、发硬且触痛明显、不能回纳腹腔，提示可能发生了嵌顿疝，立即与医生沟通，并配合处理。

（3）去除腹内压增高因素

对择期手术病人应指导其注意保暖，避免受凉引起咳嗽；多饮水，进食蔬菜、水果等富含纤维素的食物，以保持大便通畅。

（4）皮肤准备

告知病人术前沐浴；手术部位皮肤要仔细准备，既要剃尽毛发，又要防止剃破皮肤；如有皮肤破损，应暂停手术。

（5）其他准备

手术前晚用肥皂水灌肠1次，以排空结肠，防止术后发生腹胀和便秘；进入手术室前嘱病人排尿，以防手术中误伤膀胱。

（6）急症手术病人的术前护理

对于嵌顿性复位失败和绞窄性疝的病人，应做好急症手术前准备。病人立即禁饮食水；遵医嘱静脉输液、使用抗菌药物；有肠梗阻表现者，遵医嘱安置插胃管，行持续胃肠减压。

3、术后护理

（1）休息与活动

术后当日取平卧位，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，以降低腹股沟区切口张力和减少腹腔内压力，利于切口愈合和减轻切口疼痛。次日改为半卧位。一般传统疝修补术后7日、无张力疝修补术后3日可下床活动，年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝等病人，可适当推迟下床活动的时间。

（2）饮食护理

术后6～12小时，若无恶心、呕吐，可进流质，次日可进软食或普食。行肠切除吻合术的病人应禁饮食，待肠蠕动恢复、肛门排气后拔除胃管，才可进食。

（3）防止腹内压升高

注意保暖，防止受凉引起咳嗽；指导病人咳嗽、咳痰时用手掌按压切口；保持排便通畅，便秘者给予通便药物；尿潴留者遵医嘱肌内注射氨甲酰胆碱或针灸，促进排尿，必要时行导尿术。

（4）并发症的预防和护理

①阴囊水肿：因阴囊比较松弛、位置低，渗血、渗液易积聚于此。术后切口部位常规压沙袋（0.5kg）6～8小时，以减轻渗血，防止血肿；使用丁字带托起阴囊，以减少积血、积液和促进回流、吸收；密切观察阴囊肿胀情况，如有异常，应及时联系医生，并配合处理。

②切口感染：切口感染是疝复发的主要原因之一，可能发生于绞窄疝术后。护理措施：观察体温、脉搏的变化；注意切口有无红、肿、疼痛，阴囊有无肿胀、触痛；保持切口敷料清洁干燥，一旦脱落或被便污，应及时更换；绞窄疝术后遵医嘱使用抗生素。

4、健康指导

讲解腹股沟疝发病的原因、对健康的危害、手术治疗的必要性等；对拟行无张力疝修补术者，应说明该手术方式的优点及费用等；告知出院后应避免剧烈咳嗽、用力排便等，逐渐增加活动量，3个月内避免重体力劳动或提举重物，以防复发。

防治措施

1、改变不良的生活习惯

（1）戒烟：吸烟不仅可引起慢性咳嗽，导致腹内压升高，而且可抑制胶原纤维的合成，促进腹肌退行性变，是老年腹股沟疝的重要诱发因素之一。因此老年人最好不吸烟或减少吸烟量。

（2）保持大便通畅：便秘是导致腹压增加的重要原因之一，故保持大便通畅是预防腹股沟疝的有效方法。老年人应多食蔬菜、水果，定量饮水，养成定时排便的习惯等。

2、防治原发病

积极预防和治疗促使腹内压增高的疾病。如慢性支气管炎、肺气肿、前列腺肥大等。