椎管内脓肿是一种急性化脓性感染，可发生于硬脊膜外间隙、硬脊膜下间隙或脊髓内。其中硬脊膜外脓肿（spinalepiduralabscess，SEA）最为常见，硬脊膜下脓肿和脊髓内脓肿极为罕见。硬脊膜外脓肿为椎管内硬脊膜外间隙的局限性脂肪组织和静脉丛的化脓性感染，引起硬脊膜外间隙内有脓液积聚或大量肉芽组织增生，造成脊髓受压。此外脊髓动、静脉及硬脊膜外静脉丛的化脓性炎症可引起脊髓血供障碍，造成严重的脊髓功能障碍。本病属于神经外科急症，它所引起的脊髓损害往往急剧且严重，如不及时诊治，致残率及致死率均很高。

流行病学

最近的研究资料显示男性更容易受累。硬脊膜外脓肿少发生于儿童，虽然有报道从7～87岁的患者都曾发病，但好发的发病平均年龄还是60岁。

临床类型和分类

根据炎症的病理形态，硬脊膜外脓肿可分为：①急性型：全部为脓液；②亚急性型：脓液与肉芽组织并存；③慢性型：以炎性肉芽组织为主。临床上以亚急性型和慢性型多见，急性型少见。

病因与发病机制

近年来，由于硬脊膜外麻醉、血管内介和治疗、手术植入物及椎管内穿刺性操作的增加，硬脊膜外脓肿的发病率有所增高；人口的老龄化及静脉内药物的滥用亦是此病增多的原因。容易产生硬脊膜外脓肿的因素包括：糖尿病、慢性肾病、免疫缺陷、酗酒、恶性肿瘤、静脉内药物滥用、脊柱手术和外伤等。硬脊膜外脓肿由邻近感染灶，如椎旁、纵隔、后腹膜间隙，或远处的感染灶，经血行进到硬脊膜外脂肪引起，其次为脊椎化脓性脊髓炎，尾骶瘘管等附近组织的感染灶直接或沿淋巴管蔓延入硬脊膜外间隙而来。脊髓手术、外伤或腰椎穿刺虽可为病因，但少见。常见的病菌为金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、链球菌、铜绿假单孢菌、伤寒杆菌等，也偶为放线菌、芽生菌等。

硬脊膜外间隙内充满脂肪组织和静脉从。此间隙主要存在于脊髓背侧，在腹侧则硬脊膜与骨膜紧密相连，故硬脊膜外脓肿多位于脊髓背侧。在第7颈椎以下，硬脊膜外间隙逐渐变宽，至4～8胸椎处硬脊膜外间隙达0.5～0.7cm。自第9胸椎至第2腰椎，间隙又渐狭小，因此硬脊膜外脓肿好发于下颈椎至上、中胸椎段。

病菌侵入硬脊膜外间隙后，在富于脂肪和静脉从组织的间隙内形成蜂窝织炎，有组织充血、渗出和大量白细胞浸润，进一步发展为脂肪组织坏死、硬脊膜充血，水肿、脓液逐渐增多而扩散，形成脓肿。脓肿主要位于硬脊膜囊的背侧和两侧，很少侵及脊膜囊腹侧，上下蔓延的范围可达数个节段，在个别情况下可累及椎管全长，甚至向颅内扩散。脓肿多为单发，少数病例有多数散在小脓腔与一个主要脓腔相沟通。脓肿的形式和动态学改变与致病菌、机体和局部组织的免疫反应、硬脊膜外腔的解剖特点、血管和淋巴系统结构等因素有关。呼吸运动和血管搏动可使椎管内负压差增大，这对炎症通过血管或淋巴系统向硬脊膜外腔扩散具有“吸引”作用。而头和躯干的伸屈活动所引起脊髓和硬脊膜的移动性，则为脓肿上下扩散创造有利条件。后期由于脓液逐渐吸收，结缔组织增生而最终形成肉芽组织。脓肿除直接机械性压迫脊髓外，还可引起血管的炎性血栓形成，使脊髓的血供发生障碍，最后引起脊髓软化，造成不可逆性损害。

症状

大多数患者首先表现为全身感染征象，如发热（38～39.5℃）、全身倦怠、精神萎靡、头痛、畏寒；少数患者或病程发展较缓慢者，全身感染征象不明显。多数伴有局限性腰背痛、棘突压痛或叩击痛，程度剧烈，呈针刺或电击样，与局限性脊髓蛛网膜炎的疼痛在程度上有显著差异，具有定位价值。脊柱运动受限制。局部皮肤可有轻度水肿，环突旁组织有压痛和叩击痛。由于病变部位的神经根受炎症刺激而出现神经根痛，因病变部位不同而向胸部、腹部或下肢放射。早期出现尿潴留。上述表现持续数天至十数天不等，接着就出现脊髓压迫征。初期表现为痉挛性瘫痪，如肢体麻木、运动或感觉障碍、腱反射亢进、病理反射阳性和大小便障碍等。经数小时或数天即发展为弛缓性瘫痪，表现为运动、感觉、腱反射和病理反射全部消失。

并发症

脓肿形成后压迫脊髓还可引起血管的炎性血栓形成，使脊髓的血供发生障碍，可能引起瘫痪。

实验室检查

1、血常规检查

血常规检查多数有白细胞总数明显升高，中性核升高，但也有少数为正常表现。怀疑该病时，多不主张行腰穿脑脊液检查。有研究发现，几乎所有患者的血沉都明显升高，且血沉的升高程度常与患者的临床表现、影响学检查结果一致，可作为评价治疗效果，指导进一步治疗的指标。

2、细菌培养

脓液细菌培养结果病原菌多为金黄色葡萄球菌，少数为肺炎双球菌及链球菌，部分病例无细菌生长，可能与术前使用抗生素有关。

3、脑脊液检查

病变早期CSF的蛋白含量正常或稍增高，椎管常通畅，以后发展至椎管梗阻，蛋白增高（平均可达400mg/dl），白细胞正常或数百个。对病变位于胸腰段者，做腰穿时必须慎重，以免感染扩散入鞘内。此时可经枕大池或颈1～2侧方穿刺检查。

诊断要点

对有化脓感染史的患者特别是起病急，有发热、寒战、白细胞增高，甚至有败血症的症状，经过一定时间出现严重局限性胸背痛、叩痛及局部皮肤水肿，如继而有进行性脊髓受压表现者，皆应高度怀疑硬脊膜外脓肿存在的可能。硬脊膜外穿刺如能抽出脓液，当可明确诊断。脊柱X线平片、脊髓碘油造影、MRI表现有助于诊断。

鉴别诊断

1、急性脊髓炎

常无原发化脓感染史，体检无局限性棘突叩击痛或压痛，腰背痛也不明显。一般在发病后3天内病变以下肢体即发生完全瘫痪，脊髓蛛网膜下腔没有阻塞。

2、脊柱转移癌

常可找到原发癌肿，如肺、乳腺、前列腺或消化道等癌肿；X线片可见到“手风琴”样椎体压缩和破裂。

3、蛛网膜炎

一般起病缓慢，症状时轻时重，感觉障碍分布常不规则，且不能以单节段损害来解释其全部症状；椎管造影时碘油流动缓慢、分散，呈不规则的点滴状、条状或片状阴影，碘油受阻端的边缘不整齐。

4、椎管内肿瘤

常无感染史，必要时可做MRI、CT检查以及手术探查来区别。

5、脊柱结核

有肺结核或身体其他部位结核病史，腰背痛和低热症状历时较长，脊柱可有后突畸形，CT、MR可见骨质破坏和椎旁冷脓肿阴影等有助鉴别。

6、急腹症和其他疾患（如肋间神经痛等）

仔细询问病史和检查，不难加以鉴别。不少情况下误诊原因是没有考虑到本病的可能性，以致延误诊治。

治疗

（一）治疗

硬脊膜外脓肿应作为神经外科急诊进行治疗，在脊髓发生不可逆损伤以前即应紧急手术减压和排脓。临床实践表明瘫痪时间在2小时内者，手术效果满意，＞36小时则效果差，而完全瘫痪48小时后再手术仅可能挽救患者生命。因此缩短瘫痪至手术的时间是提高本病疗效的关键。椎板切除要足够和充分，清除脓液和肉芽组织，尤其是炎性肉芽组织常在硬脊膜外环形包绕压迫脊髓，应尽量清除干净，使硬脊膜恢复正常搏动，以达到彻底减压和防止感染扩散的目的。

Safavi-AbbasiS等（2013）报道采用微侵袭管状牵开器显微外科治疗多节段脊髓硬膜外脓肿也取得了很好的疗效。LynRK等（2002）也报道了1例采用计算机引导下经皮穿刺抽脓的病例，抽脓后辅以6周的抗生素治疗取得了满意的疗效。他们认为经皮穿刺抽脓对不能耐受外科手术减压的患者来说是一种合理的替代办法。脓液做细菌涂片、厌氧菌和需氧菌培养。手术切口的处理有3种：①切口不缝合，填以纱条；②部分缝合切口留置引流物；③全部缝合切口，以望达到一期愈合。除皮肤缝线用丝线外，皮内缝线宜用肠线。对手术切口干净，未受严重污染者，可用含庆大霉素生理盐水反复冲洗后，一期将全部切口缝合以缩短病程；如切口肌层内已有脓液或术时脓液污染伤口，即不应缝合切口或部分缝合。一些人主张硬脊膜外放置导管，术后进行冲洗和注入抗生素，导管保留5～7天。上述各种情况下，均应术前、术后全身应用强有力的广谱抗生素，待细菌培养和药敏结果出来后，再酌情更改抗生素。术后全身应用抗生素不应短于2周。同时应注意纠正水电解质紊乱，加强营养，防止压疮和并发症，可适当应用神经营养药物，以促进神经功能恢复。

近来有人提出高压氧治疗，并取得满意效果，其理论依据：①对厌氧菌增殖产生不利环境；②有利于中毒症状的改善。

（二）预后

本病预后取决于：①诊疗及时与否，如不施行手术，大部分患者最终并发肺炎、压疮、尿路感染等而致死；②脊髓受压程度越重，术后恢复的可能性也越小；③痉挛性截瘫的疗效较弛缓性者要好。

日常护理

1、术后遵医嘱定期换药，保持伤口清洁，防止感染。

2、注意休息，合理饮食，防寒保暖，预防感冒。

防治措施