自发性细菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis，SBP）系指无明显腹腔内感染来源、最可能由肠道细菌移位进入血流并通过菌血症所致的腹水感染。SBP是肝硬化腹水的常见并发症。在肝硬化腹水住院患者中，初发率约10%，再发率累积可达50%，平均约30%，大多数患者属于院内感染。近年来关于SBP的资料很多。在第33届欧洲肝病年会上国际腹水委员会委托专家小组就SBP的诊断、治疗及预防达成一致意见。

流行病学

严重肝病等基础疾病若合并SBP，病死率很高，其中约1/3病例直接死于SBP，但及时给予合理的抗感染等综合治疗可控制许多患者病情的进展。所有肝硬化腹水均可出现SBP，未经选择的住院患者发生SBP的概率是10%～30%。肝硬化腹水的患者在12个月内发生SBP的比例为11%～29%，并且SBP的发生率与腹水的总蛋白含量高度相关，腹水蛋白浓度低于10g/L者，SBP发生率约为20%，而腹水蛋白浓度高于10g/L者很少发生SBP。此外，合并消化道出血、既往有SBP发作史的患者更易发生SBP。

临床类型和分类

1、急腹症型（普通型）

急性起病，突然腹痛，继而发热或先有不规则热而后腹痛。检查全腹有压痛，腹壁轻、中度紧张，有反跳痛。腹水常规检查符合急性炎症改变。

2、腹水骤增型

以腹水迅速增多为特征，尿少，腹围每日可增加1～3cm。但缺乏典型腹膜炎体征，腹痛较轻，或仅感腹胀加重，腹膜刺激征不明显，无发热成低热。

3、休克型

常有剧烈腹痛或急性发热后不久，数小时至14日内迅速出现循环衰竭。休克发生后体温不升，一般情况危重，唇指发绀，休克不易纠正。腹部检查可发生压痛，诊断有赖于腹水检查。

4、肝性脑病型

常无发热、腹痛等主述，表现为早起出现神经、精神症状，迅速进入昏迷。黄疸很深，肝功能损害严重。若仔细检查腹部，仍可发现疼痛表情，若不作腹水常规检查，容易漏诊。

5、隐匿型（无症状型）

属感染较轻、原本体质和肝功能均较良好患者。多不能明确叙述发病日期，除可有轻微腹胀或偶尔低热外，平时可自由走动。仔细检查腹部，探触诊时方可发现有轻度压痛，若不作腹水常规检查，极容易漏诊。

病因与发病机制

肝硬化患者易发生SBP，主要是因为肝脏结构及功能损害，腹水调理活性低下。肝硬化患者消化功能紊乱，肠道菌群失衡，肝内外有较多动静脉短路，含有细菌的门静脉血液不经肝血窦中库普弗细胞的吞噬滤菌而直接进入体循环，发生菌血症，进而导致腹膜感染。肝硬化时肠黏膜常有充血、水肿、糜烂、通透性增高，肠道细菌易向外扩散、转位，尤其在肠道感染时，细菌可直接通过肠壁进入腹膜腔。

细菌只有被补体等调理后才能被嗜中性粒细胞和（或）库普弗细胞识别、吞噬、消灭。肝硬化时肝脏合成补体C3减少，而C3正是补体活性中的重要因子。肝硬化患者存在多方面免疫缺陷，包括血清及腹水补体水平下降、腹水调理活性减弱、单核-吞噬系统和嗜中性粒细胞的功能明显低下等。腹水调理活性与其蛋白含量密切相关，蛋白含量低的调理活性亦低。腹水蛋白＜1.5p/dl的患者中，25%在住院期间可发生腹腔感染。肝病愈严重，愈易发生细菌感染。

SBP的致病菌以肠道来源的单一病原菌多见，多数为革兰阴性需氧菌，约占60%～80%。大肠埃希菌、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌是目前SBP的主要致病菌种。近年来，随着抗生素的广泛使用，革兰阳性菌有所增加，耐药菌的比例亦升高。

症状

1、症状

SBP的表现差异很大，既可以无症状，也可以表现为肝功能衰竭。典型表现为急性起病，发热，腹痛，腹水增长迅速。2/3患者有发热，半数有腹痛、腹泻，1/3有肝性脑病，半数有腹部压痛但很少有反跳痛，10%发生肝性脑病而无其他症状。

2、体征

（1）部分患者弥漫性腹部压痛，但腹肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征少见。半数患者有腹部压痛，多为腹部轻压痛、深压痛。

（2）绝大多数患者有寒战、发热等症状。

（3）少数患者有低血压、脉搏增快、皮肤湿冷。

（4）腹部膨隆，移动性浊音阳性。

（5）伴有肝性脑病或毒血症严重者则有神志不清或昏睡、昏迷。部分患者有巴宾斯基病理征阳性。

并发症

实验室检查

1、腹水白细胞计数和分类

腹水白细胞计数（WBC）和分类为临床诊断SBP的传统指标。据国外报道，嗜中性白细胞＞0.5×10⁹/L，诊断SBP的敏感性为80%，特异性为97%，正确性为92%；多型核细胞（PMN）＞0.25×10⁹/L，诊断SBP的敏感性为84%，特异性为93%，正确性为90%。国内提倡用腹水WBC＞0.5×10⁹/L及PMN＞0.25×10⁹/L为标准诊断SBP。

2、腹水细菌学检查

腹水离心后沉渣涂片革兰染色很少阳性，特别是早期患者。腹水培养多为单菌种，大肠埃希菌占47%，克雷伯杆菌占26%，肺炎链球菌占19%，其他还有变形杆菌、肠杆菌属、脆弱杆菌等。血培养如阳性而与腹水培养属同一菌种更有意义。多种菌种的混合感染只占8%。一般在床边将10ml腹水分别接种于嗜氧菌及厌氧菌培养管内，其阳性率分别可达40%及90%。

3、清腹水白蛋白梯度（SAAG）

不明原因的腹水测血清-腹水蛋白梯度，如＞1.1g/dl则提示有门静脉高压性肝硬化腹水。

4、水肿瘤坏死因子α（TNF-α）和白介素6（L-6）测定

有报道在SBP的腹水中，两者水平明显增高，与无菌性腹水有显著差别。

诊断要点

所有肝硬化腹水患者，甚至因其他病情而住院的腹水患者，无论有无腹膜感染的症状和（或）体征，均应在入院时做诊断性腹水穿刺，以提高SBP的早期诊断率。

诊断SBP的依据为，有明确的肝硬化病史及临床症状、体征，腹水中多形核嗜中性白细胞（PMN）绝对计数升高（≥0.25×10⁹/L）和（或）腹水中细菌培养阳性（几乎是单一细菌），并且无外科性腹内感染源。酒精性肝炎患者如若伴有发热、白细胞增多和（或）腹痛而没有腹水PMN计数升高时，不应诊断为SBP。

鉴别诊断

1、继发性细菌性腹膜炎

大多数有腹水及腹膜感染的肝硬化患者都患有SBP。然而一小部分患者的细菌性腹膜炎继发于腹腔器官的穿孔或急性炎症，或腹部外科手术。继发于后两种情况的腹膜感染的性质较易明确。区别自发性（原发性）与继发性腹膜炎有时是比较困难的，有下列特征之一的患者应怀疑为继发性腹膜炎：

（1）抗生素治疗无反应，即治疗期间多次穿刺的腹水PMN计数无明显下降，甚至上升.

（2）腹水中分离出不止一种生物体（尤其当有厌氧菌生长或观察到真菌时）。

（3）腹水中至少有两种下列情况：葡萄糖水平＜50mg/dl，蛋白浓度＞10g/L，乳酸脱氢酶浓度＞正常血清水平。上述标准看起来在监测继发性腹膜炎时很敏感，但它们的特异性较低，还应进行适当的放射学检查，如CT扫描。有必要进行大量患者的研究来改进自发性和继发性腹膜炎鉴别诊断的方法。当怀疑继发性腹膜炎时，抗生素治疗应覆盖厌氧菌和肠球菌。

2、自发性细菌性胸膜积脓

自发性细菌性胸膜积脓是在胸腔积液基础上发生的感染，比较少见，确切发生率不详，约50%的病例发生与SBP有关，其诊断依靠诊断性穿刺进行胸水分析。迄今报道的最大的一项观察性研究中，在没有肺部感染时，若培养阳性、中性粒细胞数＞250个/ml，或培养阴性、中性粒细胞数＞500个/ml，可诊断自发性细菌性胸膜积脓。用血培养瓶培养胸水阳性率约75%。自发性细菌性胸膜积脓相关处理与SBP类似。

3、急性化脓性腹膜炎

急性化脓性腹膜炎是由于腹内空腔脏器（胃、肠、胆囊或胆管）病变穿孔，大量污染物进入腹腔，或由于腹腔脏器或某一局限性化脓性感染灶蔓延至腹膜而引起的弥漫性炎症。主要病原菌为大肠杆菌、肠球菌、粪杆菌、梭状芽孢杆菌等。临床表现为急性起病，剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和发热，腹壁紧张，可呈板状腹，有压痛、反跳痛等腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失，严重者可出现感染性休克，或并发多脏器功能衰竭。腹部X线摄片见膈下游离气体，提示有胃肠穿孔，如出现液平面，常为肠梗阻，B超和CT检查有助于胰胆疾病的诊断。腹腔穿刺如有脓性液体，诊断即可以确立。

4、结核性腹膜炎

结核性腹膜炎患者多有结核病史，主要见于青壮年人，有午后低热、乏力、盗汗、面颊潮红等结核中毒症状。腹部呈柔韧感，有压痛、反跳痛，腹水为渗出液，ADA阳性，血沉增快，PPD试验阳性等可以和SBP鉴别。

治疗

（一）治疗

1、经验性抗生素治疗

诊断成立后，经验性抗生素治疗应立即开始，肠杆菌及非肠球菌链球菌家族中的革兰阴性需氧菌系最常见致病微生物，最初的SBP经验性抗生素治疗应该覆盖这些微生物。另外，所选抗生素的药代动力学应适合腹膜感染的治疗（例如，腹水中抗生素浓度大于致病微生物MIC₉₀）。作为SBP经验性抗生素治疗的抗生素，其疗效和安全性列举如下：

（1）头孢噻肟：此抗生素已在SBP患者中进行了最广泛的研究。头孢噻肟较氨苄西林加妥布霉素对于缓解SBP及其他感染更为有效，且没有发生肾损害及二重感染，然而这两种并发症在接受氨苄西林加妥布霉素治疗的患者中发生率超过10%。短疗程治疗及偏低的剂量亦能保持头孢噻肟对SBP的高疗效；按上述剂量应用头孢噻肟，腹水中可以达到合适的药物浓度。

（2）其他头孢菌素：应用头孢尼西、头孢曲松、头孢唑肟、头孢他啶等治疗SBP，缓解率和患者的存活率亦高，与所报道的头孢噻肟应用情况无明显差别。

（3）氨基糖苷类与β-内酰胺类药物联用：如上所述，氨苄西林和妥布霉素联合应用于伴发严重感染的肝硬化患者已经作出相应评价。其他联合方案如头孢噻吩加庆大霉素或妥布霉素、美洛西林加奈替米星，其疗效仅达中等水平，且肾毒性发生率高。所以，这些抗生素的联合应用不作为首选的经验性抗生素治疗方案。

（4）氨曲南：本品是一种单环β-内酰胺类抗生素，对肠道杆菌有效，但对革兰阳性球菌无效。因此不适合作为SBP的经验性治疗。

（5）阿莫西林加克拉维甲酸：阿莫西林-克拉维甲酸治疗SBP，其效果与头孢噻肟相当，也未出现相关不良反应。另外，其花费较低是该方案的重要优势。

（6）口服抗生素：大多数情况下，SBP患者可以口服药物治疗。患者的感染缓解率、抗生素治疗时间及存活率相似。未观察到氧氟沙星的不良反应，治疗费用较头孢噻肟更低。部分接受喹诺酮类药物预防的患者，其SBP通常是由革兰阳性球菌或耐喹诺酮的革兰阴性菌所致。头孢噻肟对这些患者很有效。目前还没有针对β-内酰胺类药物敏感的患者的研究。喹啉药物的疗效在一些病例中的疗效不定，氨基糖苷类药物应当避免在初始治疗时间使用。

2、白蛋白的辅助治疗

SBP可导致腹腔内一氧化氮等物质释放增加，导致全身血管扩张，突发循环障碍，诱发Ⅰ型肝肾综合征（HRS）、急性肝衰竭、肝性脑病等。目前指南不推荐所有SBP患者均接受广谱抗生素联合白蛋白治疗。对于能否使用胶体或人工晶体替代白蛋白在SBP患者发生HRS中的预防作用，尚不清楚。

（二）预后

患SBP后的生存预期值较短，1年及2年内的生存可能性分别为30%～50%和25%～30%。由于近年来肝脏移植使生存期望值大大增高，SBP后恢复的患者应当被视为肝脏移植的候选者。推荐持续按每日400mg口服诺氟沙星，用于自SBP恢复的肝硬化患者，并为肝移植做准备。对于无SBP病史、腹水蛋白高浓度（＞10g/L）的肝硬化患者，无需长期抗生素预防性口服，因为假如在病期对胃肠道出血给子充分预防，SBP的发病率微乎其微。

日常护理

1、保持精神舒畅，避免诱发因素。

2、少量多餐，避免吃生冷、刺激性食物，饮食要有规律。

3、避免重体力劳动。

4、遵医嘱用药，做好病情监测，腹部不适时尽快复诊。

防治措施

1、肝硬化并发消化道出血

所有并发上消化道出血，不论是否有腹水的肝硬化患者，在出血最初几日内已有继发严重细菌感染的危险，包括SBP。约20%的患者在住院时已伴发感染，50%患者则在入院后发生感染。引起肝硬化患者感染的多数病原微生物是肠源性的，故选择口服抗生素可有效预防伴发上消化道出血的肝硬化患者的感染。一项研究显示，联合应用口服非吸收抗生素可明显降低感染的发生率，对照组感染率从35%降至16%，治疗组感染率从21%降至9%。另一项实验表明，接受诺氟沙星（400mg，每日2次）治疗7日的患者发生感染的几率较对照组低（10%对37%）；治疗组中菌血症发病率为3%，对照组为17%。这两项研究发现肠源性细菌引起的感染率明显降低，而外源性细菌感染率的降低无统计学意义。

关于肝硬化伴发消化道出血的患者预防性全身应用抗生素，应用诺氟沙星（最初静脉给药，后期口服给药）加用阿莫西林-克拉维甲酸，或环丙沙星联合阿莫西林-克拉维甲酸（先静脉给药，出血控制后改为口服），或单独口服环丙沙星。结果显示，治疗组的细菌感染率（10%～20%）明显低于相应的对照组（45%～66%）。未发现严重不良反应，耐药性病原体所致的感染率亦无升高。Meta分析显示使用抗生素预防可明显提高肝硬化伴消化道出血患者的存活率，且口服给药和静脉给药无明显差别。这此研究的一个不足是将SBP和菌血症同时分析，不能说明抗生素对SBP的预防效果。这主要是因为纳入研究的腹水患者例数较少，不能单独分析SBP的发病率。全部感染（SBP及其他感染）的发生率明显下降和接受抗生素预防组存活率明显提高，支持对肝硬化伴消化道出血患者应用药物预防。仅针对SBP病例的Meta分析则显示治疗组有95%的患者消除SBP，而对照组仅为87%。无论是否有腹水，肝硬化伴消化道出血的患者应当接受抗生素预防，这将有效预防细菌感染，改善存活率。

2、非出血性肝硬化伴腹水

对于非出血性肝硬化伴腹水的患者，SBP发生的危险性在下列患者中增高

（1）既往患SBP的患者：这类患者1年内SBP复发率约40%～70%。

（2）从未患SBP的患者伴有血清胆红素增高和/或腹水蛋白浓度降低：一项研究显示，血清胆红素＞2.5mg/dl的患者1年内患SBP的可能性为43%。另一项调查显示，伴腹水蛋白低浓度（＜10g/L）的患者，约15%在住院期间发生SBP。另据报道在胃肠道损伤出血时接受抗生素预防的患者，1年内SBP的发生率为20%，而在未接受预防的患者为40%。既往无SBP、腹水蛋白浓度较高的患者，SBP的发生率很低，若在胃肠道出血时使用抗生素预防，其1年和3年的发生率分别为0%和3%。

3、非出血性肝硬化伴腹水的患者SBP的预防

（1）口服诺氟沙星：在非出血性肝硬化伴腹水的患者中进行的随机对照研究显示，曾患SBP的患者继续按每日400mg口服诺氟沙星，1年内SBP复发率为20%，而安慰剂组为68%；SBP复发率的降低是因为肠道需氧革兰阴性杆菌由60%降到3%。在腹水蛋白浓度＜15g/L的肝硬化患者中，部分患者曾患SBP，住院期间一直按每日400mg服用诺氟沙星，SBP院内发生的几率在对照组为20%，而在治疗组为0%。腹水蛋白浓度＜15g/L且从未患过SBP的肝硬化患者中，连续6个月预防性应用诺氟沙星每日400mg，SBP在6个月内的发生率为0%，而安慰剂组为9%。

（2）其他抗生素：对照研究证实预防性使用环丙沙星6个月，每周750mg，可有效降低低腹水蛋白肝硬化患者SBP的发生率：在治疗组为4%，而在安慰组为22%。该研究包含了曾患及未患SBP的患者，没有分别评价两者SBP的发生情况。对肝硬化伴腹水患者持续给予口服甲氧苄啶-磺胺甲基异噁唑，每周服用5日，结果SBP的发生率在治疗组中为3%，对照组为27%。该研究中患者每组仅30人，而且对发生SBP的危险性（例如腹水蛋白浓度、既往是否曾患SBP等）未作详细评价，使得结果可信度下降。