流行病学

目前我国尚无大规模流行病学调查资料。国外报告的慢性胰腺炎患病率约为0.2%，发病率约为0.1‰，其中老年患者占慢性胰腺炎患者的12.6%。

临床类型和分类

1988年马赛-罗马国际会议按病理变化将慢性胰腺炎分为三种类型。

1、钙化性胰腺炎

多见于嗜酒者和热带营养不良人群。

2、梗阻性胰腺炎

多由导管狭窄或肿瘤引起。

3、炎症性胰腺炎

常合并自身免疫性疾病。

病因与发病机制

慢性胰腺炎的发病原因受多种因素影响，常见的原因是酒精过量和胆系疾病，欧美国家患酒精性胰腺炎比较多，胆源性慢性胰腺炎的发病尚有争议。国内报道认为，胆石性慢性胰腺炎占30%～50%，酒精性慢性胰腺炎正逐渐增多。其他慢性胰腺炎的病因包括自身免疫性胰腺炎、囊性纤维化（欧美多见，我国罕见）、遗传性胰腺炎、营养不良以及代谢障碍（主要是甲状旁腺功能亢进）等。此外，还有相对一部分患者病因未明。

老年人慢性胰腺炎患者病因构成和普通患者相比有部分不同：首先是特发性胰腺炎较多，70岁以上的非酒精性胰腺炎患者中一部分原因不明，因此也被称为特发性迟发性慢性胰腺炎。另外，由于壶腹部及胰头肿瘤发生率上升，因此，梗阻因素在老年性慢性胰腺炎发病中的地位上升。

症状

腹痛为慢性胰腺炎的主要临床表现，初期为相对无症状期与发作期交替出现，晚期症状持续且伴有胰腺功能不全之表现。一般认为，胰腺内外分泌功能不全发生于胰腺细胞损伤80%以上的患者，但对于老年患者，这部分症状可以出现于病情的较早阶段。

1、腹痛

常见，开始呈间歇性发作，少数呈持续性，间歇期可无症状，或仅有消化不良表现，疼痛位于上腹部并可向背部放射。少数患者以隐袭慢性炎症方式进行，临床上无明显腹痛。

2、胰腺外分泌不足的表现

由于胰脂肪酶是体内消化脂肪的关键酶，因此，当患者胰酶合成减少时以脂肪泻为主要表现，即患者大便内含有大量脂肪。长期腹泻致患者出现消瘦、营养不良及脂溶性维生素如维生素A、维生素D、维生素E、维生素K缺乏等症状。

3、胰腺内分泌不足的表现

10%～20%患者有显著糖尿病症状，如多饮、多食、多尿、体重减轻等。因此，老年突然起病的糖尿病患者需警惕慢性胰腺炎的可能。

4、体征

上腹可有轻微压痛。少数患者因胰头显著纤维化或慢性假性囊肿可扪及腹部包块，有时可见持续或缓慢加深的梗阻性黄疸。

5、慢性胰腺炎急性发作

慢性胰腺炎急性发作时症状、体征及疾病过程可完全与急性胰腺炎相同。

并发症

1、假性囊肿

慢性胰腺炎引起的假性囊肿称为慢性假性囊肿。假性囊肿可在胰腺实质内或胰腺表面，主要表现为腹痛、低热，上腹部包块，少数有黄疸。

2、脾静脉血栓形成

因胰腺纤维化或假性囊肿压迫血管形成脾静脉血栓、脾大等。血栓可延伸至门静脉，引起静脉曲张及消化道出血。

3、胰腺癌

慢性胰腺炎有癌变可能，老年人慢性胰腺炎患者如在近期出现疼痛性质改变、黄疸或者消瘦需警惕胰腺癌的可能性。

实验室检查

1、血、尿淀粉酶

血、尿淀粉酶在慢性胰腺炎患者中可以升高、正常或者降低，故而临床价值有限。

2、粪便检查

大便中含有多量脂滴是胰腺外分泌功能不全的表现，因方法简单故在临床上最为常用。其缺点是脂肪泻发生于慢性胰腺炎晚期，因此对于轻、中度慢性胰腺炎患者该方法不敏感。

3、置管检测

十二指肠置管后测定胰液分泌量，胰液中碳酸氢根及胰酶分泌水平，尤其是胰腺分泌刺激试验（利用胆囊收缩素或者胰泌素刺激，观察胰腺分泌的变化）对慢性胰腺炎诊断的准确性不亚于任何影像学检测。然而由于操作复杂及价格高，目前尚未大规模用于临床。

4、内分泌测定

主要包括糖耐量试验、血胰岛素测定等。

5、其他

测量口服胰酶消化底物所产生的产物苯甲酸-酰胺-对氨基苯甲酸（BT-PABA）也可反映胰腺外分泌功能，不过因为敏感性不高使其临床应用受限。此外，老年人慢性胰腺炎患者应进行CA199等肿瘤标志物的测定，有助于发现潜在的胰腺肿瘤。

诊断要点

1、慢性胰腺炎确诊标准

（1）腹部B超：胰腺组织内有胰石存在。

（2）CT检查：胰腺内钙化，证实有胰石

（3）ERCP检查：胰腺组织内胰管及其分支不规则扩张并且分布不均匀，主胰管部分或完全阻塞，含有胰石或蛋白栓子。

（4）分泌试验：碳酸氢盐分泌减少，伴胰酶分泌或排出量降低。

（5）组织学检查：组织切片可见胰腺外分泌组织破坏、减少，小叶间有片状不规则的纤维化，但小叶间纤维化并非慢性胰腺炎所特有。

（6）导管上皮增生或不典型增生、囊肿形成。

2、高度疑诊慢性胰腺炎标准

（1）腹部B超：胰腺实质回声不均，胰管不规则扩张或胰腺轮廓不规整。

（2）CT检查：胰腺轮廓不规整。

（3）ERCP检查：仅有主胰管不规则扩张，胰管内充盈缺损，提示有非钙化性胰石或蛋白栓子。

（4）分泌试验：仅有重碳酸盐分泌减少，或胰酶分泌及排出减少。

（5）非插管试验：苯甲酸-酰胺-对氨基苯甲酸（BT-PABA）试验和粪糜蛋白酶试验在不同时间检查均异常。

（6）组织学检查：组织切片可见小叶间纤维化，以及有以下1项异常：外分泌组织减少、郎汉斯细胞团分离或假性囊肿形成

在诊断中不应考虑属哪种临床类型，而应尽量应用可行的检查方法明确其发病原因。由于老年患者症状不典型（腹痛发生率低而内外分泌功能不全出现早）而且特发性胰腺炎较多，因此很多情况下，只能疑诊为慢性胰腺炎，再通过长期的治疗和随访观察来明确诊断。

鉴别诊断

1、其他原因导致的腹痛

如消化性溃疡、胆道疾病、肠系膜血管疾病及功能性腹痛等。

2、其他原因引起的腹泻

如感染性腹泻、肠道吸收不良、功能性腹泻等。

3、与胰腺恶性肿瘤的鉴别

两者均可致胰腺包块及腹痛或无痛性黄疸，若CA199或CEA明显升高时，有助于胰腺癌的诊断，必要时可行穿刺活检。

治疗

（一）治疗

治疗的基本原则是去除病因，并以控制症状、改善胰腺功能和治疗并发症为重点。尤其对于老年慢性胰腺炎患者来说，内外分泌功能不全的替代治疗决定慢性胰腺炎的预后。

1、一般治疗

（1）慢性胰腺炎患者需绝对戒酒，避免暴饮暴食。

（2）慢性胰腺炎患者常因食欲减退、吸收不良及腹泻，尤其是脂肪泻，常有体重减轻及营养不良的表现，应给予高热量、高蛋白、高糖、高维生素及低脂肪饮食。对长期脂肪泻患者，应注意补充足够的脂溶性维生素，如维生素A、维生素D、维生素E、维生素K及B族维生素。对少数胰腺外分泌功能严重丧失的晩期慢性胰腺炎患者，还可采用胃肠外营养（TPN）的治疗措施。

（3）急性发作期治疗同急性胰腺炎。

2、腹痛的治疗

腹痛是慢性胰腺炎最主要的症状，严重影响患者的生活质量，缓解疼痛是慢性胰腺炎治疗的主要目的之一。

（1）止痛药物：一般是先使用少量非麻醉性止痛剂，如非甾体消炎药等。若腹痛严重，确实影响生活质量者，可酌情应用麻醉性止痛药。在给予止痛药物，尤其是麻醉剂时，应尽量减少成瘾的可能。

（2）降低胰管内压力：包括利用药物抑制胰腺分泌如PPI、胰酶替代治疗等，必要时可静脉给予奥曲肽，部分患者有效。如药物治疗效果不佳，可行内镜下支架置入术和胰管括约肌切开术，内镜下可进行取石术或放置引流管等，对约50%患者有效。

（3）手术治疗：最常用的是胰管减压术和胰腺次全切除术，对约80%患者有效。

（4）腹腔神经阻滞：将乙醇或类固醇激素经皮穿刺或在内镜下注入腹腔神经丛，能缓解疼痛数小时至数月，该方法多用于合并胰腺癌或者其他治疗效果较差时。

3、胰腺功能不全替代治疗

老年患者出现症状较早，因此替代治疗格外重要。外分泌功能不全需给予胰酶，患者出现糖尿病时多需要胰岛素。慢性胰腺炎替代治疗多为终身性。

4、并发症治疗

假性囊肿可行影像学引导下引流或者手术切除，怀疑胰腺癌发生时需要手术。

（二）预后

预后主要取决于病因是否祛除、发病时胰腺的受损程度。因并发症多、无法根治，生活质量较差。多中心研究报告标化慢性胰腺炎死亡率为3.6/10万，老年患者和酒精性慢性胰腺炎10年生存率约为70%，而20年约为45%；约25%因慢性胰腺炎死亡，但多数死于其他疾病（肺气肿、冠心病、卒中、肝硬化、胰腺外癌肿）、持续酗酒、胰腺癌、手术后并发症。

日常护理

1、体位

协助患者卧床休息，选择舒适的卧位，有腹膜炎者宜取半卧位，利于引流和使炎症局限。

2、饮食护理

脂肪对胰腺分泌具有强烈的刺激作用并可使腹痛加剧。因此，一般以适量的优质蛋白、丰富的维生素、低脂无刺激性半流质或软饭为宜，如米粥、藕粉、脱脂奶粉、新鲜蔬菜及水果等。每日脂肪供给量应控制在20～30g，避免粗糙、干硬、胀气及刺激性食物或调味品。少食多餐、禁止饮酒。对伴糖尿病患者，应按糖尿病饮食进餐。

3、疼痛护理

绝对禁酒、避免进食大量肉类饮食、服用大剂量胰酶制剂等均可使胰液与胰酶的分泌减少，缓解疼痛。护理中应注意观察疼痛的性质、部位、程度及持续时间，有无腹膜刺激征。协助取舒适卧位以减轻疼痛。适当应用非麻醉性镇痛剂，如阿司匹林、消炎痛、布洛芬、扑热息痛等非甾体抗炎药。对腹痛严重，确实影响生活质量者，可酌情使用麻醉性镇痛剂，但应避免长期使用，以免导致患者对药物产生依赖性。给药20～30分钟后须评估并记录镇痛药物的效果及不良反应。

4、维持营养需要量

蛋白-热量营养不良在慢性胰腺炎患者是非常普遍的，进餐前30分钟为患者镇痛，以防止餐后腹痛加剧，使患者惧怕进食。进餐时胰酶制剂同食物一起服用，可以保证酶和食物适当混合，取得满意效果。同时，根据医嘱及时给予静脉补液，保证热量供给，维持水、电解质、酸碱平衡。严重的慢性胰腺炎患者和中至重度营养不良者，在准备手术阶段应考虑提供肠外或肠内营养支持。护理上需加强肠内、外营养液的输注护理，防止并发症。

5、心理护理

因病程迁延，反复疼痛、腹泻等症状，患者常有消极悲观的情绪反应，对手术及预后的担心常引起焦虑和恐惧。护理上应关心患者，采用同情、安慰、鼓励法与患者沟通，稳定患者情绪，讲解疾病知识，帮助患者树立战胜疾病的信心。

防治措施