吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、咽喉、软腭、食管括约肌或食管功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。因此，经口到胃的通道中的任何疾病均可引起吞咽障碍。吞咽障碍目前尚无确切定义，一般应符合以下标准：①食物或饮品从口腔输送到胃部过程中出现问题。②口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而不能正常吞咽，导致营养不良。③食物误入气管，引起反复肺部感染、吸入性肺炎。吞咽障碍好发于老年人。

流行病学

吞咽障碍好发于老年人，美国60岁以上一般状况正常的老年人中，约有50%有不同程度的吞咽障碍。美国全年因吞咽障碍噎呛致死者每年超过1万人；我国吞咽障碍的发病率和并发症等情况与国外资料相似。且由于人口老龄化速度的加快，吞咽障碍的患病人群正呈现逐年增高的趋势，并且由于生活结构的多元化，人类疾病、伤害的增加，咽部及食管功能异常及结构性病变所致的吞咽障碍的发生率日益增高。因此，正确认识此类疾病，做好早期预防，做好评估和治疗工作是一项重要的医疗和社会责任。

临床类型和分类

依据吞咽涉及的解剖部位有无结构性的异常，可以分为功能性吞咽障碍和器质性吞咽障碍。

1、功能性吞咽障碍

此类障碍解剖结构没有异常，主要是由于老年人吞咽器官组织结构萎缩、神经反射和运动反射功能降低、功能失调、中枢神经系统及末梢神经系统障碍、肌肉病变等因素所致。常见疾病如下：

（1）肌肉病变，如重症肌无力、多发性肌炎、硬皮病、肌萎缩侧索硬化症、颈部肌张力障碍等。

（2）神经系统疾病，如脑卒中、痴呆、帕金森病、多发性硬化、格兰-巴利综合征、运动神经元病等。

（3）食管动力性病变，如胃食管反流病、食管-贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛、环咽肌失弛缓症等。

（4）心理因素，如癔症。

当吞咽障碍是由于神经性疾病所致时，称为神经性吞咽障碍。目前，临床上最常见的是脑卒中后的吞咽障碍。

2、器质性吞咽障碍

是口、咽、喉、食管等解剖结构异常引起的吞咽障碍。常见病因包括：吞咽通道及邻近器官的炎症、损伤、肿瘤（头颈部肿瘤）、外伤手术或放射治疗等。

病因与发病机制

从口腔前部到贲门的吞咽通道中的某一部分发生病变，吞咽反射径路的某一部分受损或受到邻近病变的影响，皆可导致不同程度的吞咽障碍，出现吞咽不畅、食管内食物积留、饮食向鼻腔反流或部分进入气管等症状。引起吞咽困难的原因多且较复杂，可大致归纳如下。

1、咽部炎症

各种炎症引起的咽痛都可出现不同程度的吞咽障碍。咽痛越甚，吞咽障碍越严重。由于疼痛皆可抑制皮质中枢而产生吞咽障碍，故亦可将此称为功能性吞咽障碍。咽的急性炎症、脓肿或黏膜溃疡，如急性扁桃体炎、扁桃体周围脓肿、咽旁脓肿、咽后脓肿、急性会厌炎、疱疹性咽炎、血液病性咽峡炎、溃疡性口炎、牙周炎、冠周炎及口底蜂窝织炎、咽部结核等，其咽痛程度常与病变轻重成正比，且吞咽困难时咽痛加剧。如病变累及咽部的肌肉组织，则可引起严重的吞咽障碍。咽部非感染性疾病如咽壁外伤、异物、舌咽神经痛等，都可引起咽痛而导致吞咽困难。

2、神经系统疾病

传染性多发性神经炎、急性和进行性神经病变如卒中、颅脑外伤、延髓瘫痪、进行性痴呆、帕金森综合征（表情呆板、动作迟缓、肌肉震颤）、脑膜中动脉和椎基底动脉环硬化等，均可出现吞咽障碍和相关症状。

3、肌肉病变和神经肌肉结合处病损

如多发性肌炎、多发性皮肌炎、特发性重症肌无力，甲状腺功能亢进引起的肌肉萎缩、软弱和营养不良性肌强直，以及甲状旁腺功能减退性缺钙所引起肌肉强制性痉挛等，皆可导致吞咽障碍。

4、梗阻性病变

咽、喉、食管腔内的炎性肿胀、较大异物、灼伤、瘢痕狭窄、先天性畸形、咽及食管憩室、环咽肌失迟缓症、颈椎骨质赘生物等；以及吞咽通道周围的肿块等压迫亦可引起吞咽障碍。咽喉肿瘤或食管癌在手术或放疗后均可导致程度不一的吞咽功能障碍。

5、老年的退行性改变

老年人口腔、咽、喉及食管等部位的组织发生退行性变化，黏膜萎缩变形，腺体分泌功能减退，神经末梢感受器的感觉功能逐渐迟钝，肌肉变性、咽及食管的蠕动能力减弱；加上老年人的牙多有损坏、脱落、牙龈萎缩、咀嚼功能较差，食物未经细嚼或食团中的杂物不能及时觉察吐出，均易导致吞咽障碍。

6、药物对吞咽功能的影响

吩噻嗪类抗精神病药物如氯丙嗪（冬眠灵），为强力肾上腺能阻滞剂，有抑制中枢神经系统、延长和加强麻醉药和催眠药的作用。但其不良反应中可出现椎体外系反应，如肌张力障碍可导致说话、吞咽功能失调；亦可因并发帕金森病出现肌肉震颤，导致吞咽困难。这些症状多出现在用药初期的2～3个月，减量或停药可减轻和消除之，亦可用苯海索、东茛菪碱等抗胆碱药拮抗。

7、肿瘤

鼻咽癌经破裂孔或直接破坏颅底骨质扩展到颅内，侵犯第Ⅸ、Ⅹ对脑神经，或因转移至近颅底颈椎旁淋巴结而压迫第Ⅸ、Ⅹ对脑神经，均可导致软腭和咽肌麻痹，引起吞咽障碍，进食液体时，症状更为明显。食管肿瘤可以使食管狭窄导致吞咽功能障碍。

8、精神心理因素

如癔症、咽易感症等，亦可出现吞咽功能障碍，在临床工作中不时可以见到但必须认真排除器质性病变后，方可考虑精神心理因素的影响。

症状

随着病变的性质、程度和部位的不同，其所引起吞咽障碍的症状亦有较大差异，常常可见下列症状。

1、吞咽梗阻感

患者自觉在吞咽通道的某一部位（如咽部或食管）食团通过不畅，有梗阻感，但仍能不太费劲地咽下食物。

2、吞咽速度减慢

食团经过病变部位时部分受阻，均可出现吞咽速度减慢。此时吞咽时间虽延长，但食物仍可逐渐咽下。阻塞感明显时，食团通过困难、口涎外溢。在一些咽部或食管晚期癌肿患者，或吞咽通道有严重瘢痕性狭窄者，可出现此种现象。

3、误吸

是指饮食等物质进入到声门以下的气道。有吞咽障碍者往往发生误吸，老年人尤其较多见。

4、食物向鼻腔反流

软腭运动失调和软腭麻痹的患者，进食时食物向鼻腔反流，尤其是流质饮食更为明显，可向前鼻孔溢出，并可伴有开放性鼻音。

5、引起吞咽障碍的有关疾病的其他症状

如急性会厌炎、急性咽后脓肿引起咽痛而导致吞咽障碍者，还有可能有全身发热、呼吸不畅等症状。鼻咽癌转移侵犯脑神经而致咽肌麻痹出现吞咽障碍时，还会有头痛、鼻咽部原发灶及转移灶的一系列相关症状。

并发症

实验室检查

诊断要点

由于吞咽过程从外部难以观察，诊断常需要特殊仪器的辅助，目前简单常用的在床边就能进行的吞咽功能评估方法有两种：反复唾液吞咽试验和饮水试验。

1、反复唾液吞咽试验

本评估方法由才藤荣一在1996年提出，是评定吞咽功能的方法之患者取坐位，检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，喉结和舌骨随吞咽运动，越过手指，向前上方移动再复位，确认这种上下运动，下降时刻为吞咽完成，观察在30秒内患者吞咽的次数和喉上提的幅度，30秒吞咽少于3次确认为吞咽困难。

2、饮水试验

本评估方法由洼田俊夫在1982年提出，其方法是，先让患者像平常一样喝下30ml水，然后观察和记录饮水时间，饮水状况，有无呛咳等，来初步评价患者的吞咽功能，并据此将吞咽功能分为五级。Ⅰ级：在5秒内将水一次喝完，无呛咳属于正常；Ⅱ级：饮水时间超过5秒，或分两次喝完，但无呛咳；Ⅲ级：为5秒以上能一次咽下，但呛咳；Ⅳ级：5秒以上分两次以上咽下，但有呛咳；Ⅴ级：屡屡呛咳，10秒内全量咽下困难。饮水试验能准确发现口腔期的吞咽异常，不但可以观察到患者饮水的情况，而且可以作为能否进行吞咽造影检查的筛选标准。但其缺点是主观性较强，偶然性也较大。改良的饮水试验是让患者将30ml冷水服下，然后嘱其反复吞咽两次，来判断其得分。1分：患者不能饮水，2分：患者可以饮水但饮完后出现呼吸困难，3分：患者可以饮水但饮完后出现呛咳或声音嘶哑，4分：患者可以饮水但不能完成一次干吞咽，5分：患者可以饮水并且可以完成两次干吞咽。整个过程重复2次，以最差得分为准。

3、经口摄食功能量表（FOIS）

根据患者的经口进食情况简单判断患者的吞咽功能，依次分为七级。

Ⅰ级：完全不能经口进食。

Ⅱ级：依赖鼻饲管，可以极少量地经口进食。

Ⅲ级：可单一食物经口进食，需要鼻饲管补充。

Ⅳ级：完全经口进食，但只可吃单一食物。

Ⅴ级：完全经口进食，食物可以多样，需要特殊准备，如切成小块或调成浓汁等。

Ⅵ级：完全经口进食，食物无需特殊准备，但某些特殊的食物不能进食。

Ⅶ级：完全经口进食，无任何限制。这一方法可对患者的吞咽功能做出初步的评估。

鉴别诊断

治疗

根据吞咽困难的病因及疾病程度，其处理可分为急性期处理（即对症治疗）及对因治疗，前者为当务之急，以解决患者的营养供给问题，对因治疗是通过不同人员的共同配合（医护人员、家属、照顾者），使吞咽障碍患者恢复到较好的水平，改善其生活质量。

1、急性期处理

急性期患者病情比较紧急根据病情的需要，常使用呼吸机或气管切开协助呼吸及管饲维持营养，并且稳定患者情绪。此期患者往往时间有限，不能预约复杂的实验室检查，医师必须结合患者的病史和临床症状做出诊断，制订治疗计划。

2、对因治疗

针对上述病因，若为炎症引起者，应给予足量的广谱抗生素治疗，必要时予以静脉输液补充营养；若因头颈部肿瘤或食管等处病变影响吞咽功能并有手术适应证者，宜尽早行手术治疗，据肿瘤病理特点配合放疗或化疗；若为神经系统疾病引起者，则应尽快明确神经系统病变，并与神经科共同制订相应治疗方案；某些吞咽障碍疾病确系难以治疗者，可用鼻饲饮食或经胃造瘘维持营养。

日常护理

1、体位

进食时给予30°仰卧、颈部前屈的姿势，头歪向健侧，利用重力使食物沿健侧转移到咽部，有利于吞咽。鼻饲者，鼻饲完需取坐位或半坐卧位30min，防鼻饲液反流或呕吐引起吸入性肺炎，甚至窒息等并发症。

2、饮食护理

（1）用吞水试验评估患者吞咽障碍的程度，轻、中度吞咽障碍者，可采取合适的体位、食物及食具的情况下协助进食。重度吞咽障碍者遵医嘱给予留置胃管鼻饲食物或胃造口肠内营养或肠道外营养。

（2）食物形态的选择，对轻、中度吞咽障碍患者，食物适当加工，如将固体食物加工做成柔软易嚼、易移送的糊状食物。

（3）餐具的选用，选用匙面小，难以黏上食物的汤匙，如能自己进食者选用勺柄粗细、长短都适宜的勺子。避免用吸管吸水。

（4）不能自主进食者，指导喂食的注意事项，如将食团从健侧放入，匙入口后，在舌前1/3～1/2向下后压，倾出食物，速撤出，并立即闭合唇和下颌，使头轻屈，以利吞咽，同时避免2次食物重叠入口。

3、病情观察

观察患者进食情况，进食时有无呛咳。鼻饲者注意有无呕吐或胃管反流。必要时记录24h出入量。

4、治疗护理

指导患者去除残留食物方法。

（1）空吞咽，即不给予食物而进行吞咽。

（2）重复吞咽，即吞入食物后多次进行空吞咽。

（3）交替吞咽，即让患者交替吞咽固体和流质食物。

（4）点头式吞咽，即颈部后仰挤出会厌谷的残留食物，接着在做点头动作的同时进行吞咽。

5、口腔护理

病情许可每次餐后给予温水漱口，口腔护理每天2次。

6、心理护理

鼓励患者积极配合治疗、护理与康复锻炼，消除焦虑不安的情绪，保持情绪稳定。

防治措施