流行病学

头颈部恶性肿瘤放疗患者急性放射性口腔黏膜炎是头颈部肿瘤放射治疗过程中常见的并发症之一，90%～97%的患者出现不同程度的黏膜炎。一般当靶区照射剂量达20～30Gy时，患者开始出现相关症状，轻者疼痛，影响吞咽、进食及语言等，严重者可因损伤严重被迫暂停或终止治疗。慢性放射性口炎往往在放射线照射2年后出现，以唾液腺破坏、口腔干燥、味觉异常为主要症状。

临床类型和分类

分为急性放射性口炎和慢性放射性口炎。

目前常用的有关急性放射性口炎的分级方法有两种。

1、WHO推荐的4级评价法

Ⅰ度：口腔黏膜出现红斑、疼痛。

Ⅱ度：口腔黏膜出现红肿、溃疡，但患者能进食。

Ⅲ度：口腔黏膜出现溃疡，患者能进流质饮食。

Ⅳ度：口腔黏膜出现溃疡，患者不能进食。

2、美国肿瘤放射治疗协作组织（RTOG）急性放射损伤分级标准（5级）

0级：口腔黏膜无红肿、疼痛及吞咽困难，与健康黏膜相同。

1级：黏膜有轻度充血症状，稍有痛感，不需要止痛药物治疗。

2级：发生斑点状黏膜炎，疼痛为中度，需要止痛药物治疗。

3级：有片状黏膜炎，炎性反应区域占照射区域的50%，疼痛感为重度，极为明显，需要接受麻醉药物治疗。

4级：炎性区域占放射区域比例大于50%，反应严重，有出血、溃疡及坏死病变，需停止治疗，或者改变营养供给路径。

病因与发病机制

各种电离辐射（X线、a、β、γ射线及电子、核子和质子）作用于人体，细胞核的DNA吸收辐射能，导致可逆或不可逆DNA合成和细胞分化方面的变化，破坏了细胞正常代谢，引起细胞基因突变，导致细胞组织和器官发生一系列反应和损伤。放射线在杀死癌细胞同时，也不同程度地损伤了正常组织。放射性口腔炎是头颈部放疗最常见的并发症。

症状

放射性口炎损害的程度和过程取决于电离辐射的性质、照射剂量及其面积和总疗程、个体差异等。放射线照射后短时间内的黏膜变化称为“急性损害”，照射后2年以上出现的症状及变化称为“慢性损害”。

1、急性放射性口炎

一般在照射后第2周，当剂量达到10Gy左右时可出现黏膜反应。急性放射性口炎主要表现为口腔黏膜发红、水肿、糜烂、溃疡，糜烂面表面覆盖白色假膜，易出血，触痛明显，伴口臭、进食困难等；严重者口腔黏膜出现大面积溃疡，可伴发出血、继发感染等，甚至影响到放射治疗的正常进行及治疗效果。

2、慢性放射性口炎

往往在放射线照射2年后出现以唾液腺破坏、口腔干燥、味觉异常为主要症状。主要体征是口腔黏膜广泛萎缩、变薄、充血，舌体出现萎缩性舌炎。口干症状能长时期存在，并伴有烧灼痛，口腔念珠菌感染是常见的并发症。同时可见猖獗龋、牙龈出血、张口受限等其他口腔并发症。全身症状包括厌食、疲倦、头痛、记忆力下降、失眠等。

并发症

实验室检查

血常规检查：检查可有全血减少或血小板减少。

诊断要点

1、头颈部肿瘤放射治疗病史。

2、急性放射性口炎，口腔粘膜出现糜烂、溃疡，覆盖白色伪膜，易出血，疼痛明显。伴口干、口臭等。

3、慢性放射性口炎，常在放射治疗2年后出现，由于唾液腺广泛萎缩引起的继发性损害，表现为口腔干燥、味觉异常。舌背舌乳头萎缩，继发感染。

鉴别诊断

1、口腔黏膜糜烂溃疡应与疱疹样阿弗他溃疡鉴别。后者无放射线接触史，有反复发作史和自身愈合倾向，口干不明显，损害以溃疡为主。

2、口腔黏膜干燥应与干燥综合征鉴别。后者无放射线接触史，干燥症状呈渐进性加重，伴眼干、阴道干燥等全身性腺体萎缩症状。

治疗

（一）治疗

以对症治疗为主。

1、急性放射性损害的治疗

可根据口腔内pH选择正确的漱口液，给予超声雾化吸入，每天2次。可减轻黏膜水肿，稀释分泌物，促进溃疡愈合，减少疼痛。溃疡处可用锡类散或口腔溃疡膜等贴敷，或采用糖皮质激素类软膏或贴片，如醋酸地塞米松贴片。该药具有抑制局部血管渗透性，抑制炎细胞、吞噬细胞和白细胞在炎症部位聚集及溶酶体释放等抗炎、抗免疫和抗过敏作用。疼痛剧烈可用局麻药1%利多卡因饭前含漱，可起到镇痛、消炎、消肿的作用。或采用低温疗法即放疗前将冰袋置于照射野皮肤黏膜30分钟，然后立即放疗。冰敷使颊黏膜温度下降，使口腔黏膜血管收缩，黏膜组织氧含量降低，对放射反应减弱，从而保护或减轻了放射对口腔黏膜的损伤。此外，生物制剂如GM-CSF或碱性成纤维细胞生长因子（b2FGF）等可用于急性放射性口炎的治疗，上述药物具有减轻炎症、促进伤口愈合修复等功能。

2、慢性放射性损害的治疗

有真菌感染者，可用制霉菌素或氟康唑片。但长期使用抗真菌药应注意肝肾功能。口干症状明显者可用人工唾液或促进唾液分泌的药物，如胆碱受体激动剂等。

3、中医中药

中医认为放射性口腔反应是火毒蕴结或兼血络被瘀或兼热盛伤阴所致，治疗首选清热解毒、降火滋阴等中药加以治疗。可选用养阴清热方，或选用中药活血生津冲剂、参麦饮等治疗。

4、全身支持治疗

加强营养，给予高蛋白、高维生素、高热量的饮食。不能进食者应给予营养支持，必要时可给鼻饲饮食。

（二）预后

50～70Gy及以上剂量照射后，舌乳头、唾液腺萎缩和口腔干燥、黏膜疼痛、味觉障碍、舌灼痛等症状常常不可逆转。

日常护理

1、心理护理

放射性口炎患者由于口腔疼痛、出血而出现焦虑不安等负面情绪。若患者是由于头颈部恶性肿瘤放疗导致的口炎，往往还会有恐惧害怕，家属应该加强与患者的沟通，在与患者沟通过程中应表现出富有爱心、保持热情、耐心、细心倾听患者的倾诉或困惑，尽自己所能帮助患者解决实际问题，减轻患者对疾病未知的焦虑，安抚患者的情绪，多陪伴患者，使其树立战胜疾病的信心。

2、用药护理

日常生活中患者应该谨遵医嘱用药，不可自行停药或增减药量，更不可滥用药物以免引发不良后果。服药治疗的同时，注意观察有无不良反应，发生异常情况时及时就医。

3、饮食护理

注意患者日常饮食营养丰富均衡，避免辛辣刺激等食物。多进食温热、细软、易消化的食物，不可过热过烫以免口腔疼痛加重。

4、生活管理

保持良好的生活习惯，正常作息，避免过度疲劳。坚持适当锻炼，强度以不感到累为原则。加强功能锻炼，如练习张嘴。注意个人及家庭卫生，尤其是自己的口腔卫生，以免感染。

5、复诊须知

患者遵医嘱复诊，复诊时携带既往相关的病历资料。

防治措施

1、应嘱患者使用氟制牙膏，保持口腔卫生，养成餐后刷牙漱口的习惯，使用波浪形软毛牙刷，有效清洁牙齿和牙间隙，保持口腔清洁。

2、多喝水，患者开始放疗的当天起，每天要饮水大于2500ml，也可用金银花、麦冬泡水喝，以保持口腔湿润。应多嚼口香糖，多作咀嚼运动，以减轻张口困难。

3、放疗前先去口腔科作详细检查，积极治疗齲齿及其他牙齿疾病。若拔牙，应等伤口愈合后方可开始放疗。如有不合适的义齿，应先矫正，尽量避免对口腔黏膜的不良刺激。

4、放疗期间，加强营养，给予高蛋白、高维生素、高热量的饮食，勿食过冷、过热、过硬食物，忌辛辣刺激性的食物。遵医嘱用淡盐水或其他消炎防腐类漱口液漱口预防口腔感染。淡盐水的配制方法是：在500ml温开水中加盐3～4g（约小半匙）即可；如发生真菌感染，则选用2%～4%碳酸氢钠漱口，并含化制霉菌素。

5、中药漱口液有清热解毒之功效，作用缓和且口感好，不但可以预防口腔感染，而且对上呼吸道感染也有一定的预防作用。