流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

1、前臂及上臂部创伤

尺桡骨骨折和前臂肌肉严重损伤，如前臂严重软组织挫伤或挤压伤，局部出血多，肿胀严重，使前臂肌间隔内压力逐渐增高。

2、压迫

不适当的外固定，如小夹板或石膏固定过紧或前臂肿胀严重未及时剖开石膏等；止血带或捆扎、自体压迫等时间过长。

3、医源性

手法不当，反复多次手法复位，挤压肌肉损伤严重，造成局部出血肿胀；开放复位内固定手术粗暴，肌肉损伤多，止血不完善；输血或输液外溢，或注射刺激性药物，一方面占据了室内容积，另一方面导致肌肉水肿、坏死、渗出和恶性循环。

4、血管损伤

上臂部肱动、静脉损伤或受压致前臂缺血。

5、出血性疾病

血友病患者在针刺、猛烈抓物或其他轻微外伤，均可引起局部的大量出血。

6、其他

并发于上臂或手部骨筋膜室综合征。

症状

本病是局部病症，故以局部症状和体征为主，严重者可影响全身，如大量肌组织坏死、坏死组织吸收后可致肾功能障碍、酸中毒等全身反应。前驱症状为局部患处的麻感和异样感，以及剧烈的疼痛，疼痛与损伤的程度不成比例，这是最早期的和最重要的症状，但因发生于损伤后，常将这种缺血性疼痛误认为是损伤性疼痛。同时还有手指发绀或苍白、发凉、发麻，指间关节不能被动拉直，紧接着由于静脉充血，前臂软组织肿胀，触诊可感到筋膜室内张力增高，手指取半屈曲位，主动伸屈运动受阻，被动做伸指运动可引起剧烈疼痛。此时尚属筋膜室综合征早期阶段，如果能及时行有效的筋膜室切开减压，可阻滞病程进展，防止缺血性挛缩的发生。但是如果不及时处理，缺血将继续加重，一旦出现5“P”症状，即：①由疼痛转为无痛；②苍白或发绀，大理石花纹等；③感觉异常；④麻痹；⑤无脉，即表示Volkmann挛缩已不可避免，即使行切开减压也不能改变缺血性挛缩的结果，即肘关节呈半屈位，手指和腕关节均呈屈曲僵硬状态，掌指关节过度伸直，手的功能丧失。

并发症

实验室检查

血液、尿液检查：肌肉坏死时，白细胞增多，血沉加快，尿中出现肌红蛋白。

诊断要点

根据外伤史、局部症状和体征，X线检查显示有上肢骨折，诊断一般可以确定，但关键是要认识其早期症状，即与损伤不符的剧烈疼痛和指关节被动伸直时的疼痛，筋膜间室触之张力增高，以便做出早期诊断。

鉴别诊断

1、动脉损伤

前臂筋膜室综合征和动脉损伤两者的结果都是缺血，所导致的临床表现也有许多相似之处，动脉损伤常导致出血、血肿，肢体远端脉搏消失，皮肤颜色苍白，温度降低。

2、软组织损伤

软组织虽肿胀，但张力不大，多无运动和感觉障碍。但应注意严重软组织损伤可发生前臂筋膜室综合征。

3、周围神经损伤

神经损伤主要表现为损伤区域的皮肤感觉麻木和肌肉无力。

治疗

倘若患肢已出现血液循环障碍，或一旦怀疑有本征发生之可能，应即施行以下措施：

1、解除石膏或其他外固定。

2、将肘关节的角度变为钝角，必要时亦可将关节伸直或改用骨牵引维持复位。

3、快速静脉输入甘露醇注射。

4、静脉滴注肾上腺皮质激素。

5、经上述处理1～2小时后仍不见情况好转，或测得室内压在3.32kPa（25mmHg）以上，舒张压与室内压之差在1.33～3.99kPa（10～30mmHg），局部和肢端严重疼痛，以及被动伸屈指的张力增高及疼痛，都应立即手术治疗。手术切开肘前凹与前臂屈侧面的皮肤和深筋膜，以求彻底减压，并显露肱动脉，然后根据所发现的病理变化进行处理。已有明显坏死的肌肉，需予清除，不缝合深筋膜与肌筋膜，创面行植皮或延期缝合。

晚期畸形多需手术治疗，如死肌切除术、肌腱延长术、肌腱移植术、游离肌肉移植术、神经剥离或移植术等。

日常护理

1、执行骨科病人护理常规。

2、密切观察患肢末梢血液循环。

3、执行减压术后护理。保持引流通畅，观察引流物的性质、量及颜色，并做好记录。观察切口情况，配合医师及时给予换药。

4、遵医嘱使用消肿药物。

5、指导病人进行功能锻炼。

防治措施

此症为肘部损伤的严重并发症，但是并非不可避免的，应高度重视并加预防。预防措施包括：

1、如骨折尚未复位，应及时复位。

2、骨折复位后，应该根据肢体状况决定肘关节固定在适当的屈曲角度。

3、骨折后或复位后，如关节仍极度肿胀，应及时行关节穿刺抽出积液和积血，或切开肘前凹。

4、与前臂屈侧的皮肤和深筋膜以求减压，切开后仅缝合皮肤或不缝合而行Ⅱ期游离植皮术骨折的石膏固定应仅用后侧石膏托，以避免压迫前臂。

5、肱骨髁上骨折在复位后，必须嘱患者或家属将其患肢抬高，如有疼痛、肿胀剧烈、手指发紫或发白等情况，应即刻来医院进行检查或必要的处理，如无异常，亦应在复位后24小时来院复诊。

6、应用小夹板做前臂固定者包扎不应过紧，应定期随访，并嘱咐抬高患肢，如有患肢剧烈疼痛、手指麻木或发紫、发白应即来院检查和处理。