流行病学

男性发病率大于女性，结石发生在左、右侧的发病率相似，双侧同时发病的约占10%。

临床类型和分类

病因与发病机制

尿路结石形成的因素很多，性别、年龄、种族、遗传、气候、地理环境、饮食习惯和职业对结石的形成影响很大。很多资料提示结石的形成是多因素的结果，但患者自身的代谢异常、尿路梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见病因。

1、代谢异常

（1）尿液酸碱度：碱性尿液中可形成磷酸镁铵和磷酸盐沉淀，酸性尿液中可形成尿酸及胱氨酸结晶。

（2）高钙血症：钙的代谢异常易在肾脏形成结石，引起高钙血症的常见疾病包括甲状旁腺机能亢进、维生素D中毒、恶性肿瘤、肾上腺功能不全、服用噻嗪类利尿剂、急性肾小管坏死恢复期、多发性骨髓瘤、甲状腺功能低下和维生素A中毒等。

（3）高钙尿症：原发性高钙尿症分为吸收性高钙尿症、肾性高钙尿症和重吸收性高钙尿症。另外，代谢性疾病可引起继发性高钙尿症，如长期卧床、远端肾小管性酸中毒、骨Paget病等。

（4）高草酸尿症：草酸钙结石在上尿路结石中占有很重要的比例，但原发性高草酸尿症（Ⅰ型为乙醇酸尿症，Ⅱ型为甘油酸尿症）很少见；继发性高草酸尿症是常见的原因，包括维生素C的摄入过多、饮食中草酸及其前体物质的摄入过量、饮食中钙的摄入减少、肠源性高草酸尿症和维生素B₆缺乏等。

（5）高尿酸尿症：尿石的10%左右为尿酸结石，尿酸结石患者尿中尿酸较多。代谢或摄入过多的嘌呤均可导致高尿酸血和高尿酸尿，产生尿酸结石。

（6）胱氨酸尿症：胱氨酸尿症为遗传性疾病，这种转输蛋白的异常导致四种氨基酸：胱氨酸、鸟氨酸、赖氨酸和精氨酸在肾小管吸收的障碍，其中胱氨酸在尿中的溶解度很低，因此形成胱氨酸结石。

（7）低枸橼酸尿症：枸橼酸是含钙结石的重要抑制物，因此低枸橼酸尿也被认为是含钙结石的成因之一。口服枸橼酸钾是常用的提高尿枸橼酸水平的有效方法。

（8）低镁尿症：镁是含钙结石的一种小分子抑制物，尿中的镁可使草酸钙的聚集和生长减慢，尿镁低已被认为是含钙结石发生原因之一。

2、局部病因

尿路梗阻、感染和尿路中存在异物是诱发结石形成的主要局部因素，梗阻可以导致感染和结石形成，而结石本身不仅是尿路中的异物，而且还会加重梗阻与感染的程度。因此，结石、梗阻、感染三者相互为因果关系。引起尿路结石形成的梗阻包括机械性梗阻和动力性梗阻。其中，海绵肾、肾盏颈狭窄、肾盂输尿管连接部狭窄、肾盏憩室和马蹄肾等是常见的机械梗阻性疾病。神经源性膀胱和先天性巨输尿管则属于动力梗阻性疾病，动力性梗阻同样可以造成尿液的滞留，促进结石的形成。

3、与药物相关因素

药物引起的肾结石分为尿液的浓度高而溶解度又比较低的药物，常用的药物包括氨苯蝶啶、硅酸镁、磺胺类药物等，这些药物本身就是结石的成分；另一类为能够诱发结石形成的药物，常用的药物包括乙酰唑胺，维生素D、维生素C和皮质激素等，这些药物在代谢的过程中可以导致其他成分结石的形成。

症状

1、上尿路结石的主要临床表现是与活动有关的疼痛和血尿。其程度与结石的大小、位置、活动与否及是否并发感染和梗阻有关。一般肾盂内较大的结石，如鹿角状结石，因活动度小，常无明显临床症状。而较小的结石，常因停留或嵌顿于肾盂至膀胱的输尿管生理性狭窄处，故可引起明显的疼痛和血尿。一般输尿管有5个生理性狭窄部位，分别是肾盂输尿管连接处、输尿管和髂血管交界处、输尿管和男性输精管或女性阔韧带底部交叉处、输尿管和膀胱壁外侧缘交界处、输尿管膀胱壁内段。

2、上尿路结石引起的疼痛可为钝痛或绞痛。50%的患者都有间歇性发作的历史。疼痛部位位于背肋部、腰部或腹部，可为间断性疼痛或持续性疼痛。疼痛时，可仅为腰部不适或胀痛，活动或劳累可诱发或加重。肾绞痛为一种刀割样剧痛，患者剧痛难忍，辗转不安，常伴大汗、恶心、呕吐或腹胀。其疼痛放射的部位根据结石梗阻部位而有所不同。肾盂输尿管连接处或上段输尿管梗阻时，疼痛沿输尿管行径，放射至同侧睾丸或阴唇和大腿内侧。输尿管中段梗阻时，疼痛放射至中下腹部，右侧极易与急性阑尾炎混淆。结石位于输尿管膀胱壁段或输尿管开口处，常伴有尿频、尿急及尿道和阴茎头部放射痛。肾绞痛时体格检查常有肋脊角压痛，肾区叩击痛，腹肌紧张等体征。

3、根据结石对黏膜的损伤程度不同，可表现为肉眼或镜下血尿，以后者更为常见。体力活动后血尿可加重。有时候活动后镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现。

4、上尿路结石可引起梗阻或感染，梗阻引起肾积水，体格检查时可及肿大的肾脏。感染如急性肾盂肾炎或肾积脓时，可出现发热畏寒，疼痛进一步加重。

5、双侧上尿路结石引起双侧完全性梗阻或孤肾上尿路结石引起完全性梗阻，可导致急性梗阻性无尿和急性肾功能衰竭。

并发症

急性肾盂肾炎、肾积水、尿毒症是上尿路结石的常见并发症。

实验室检查

1、血清检查

钙、磷、尿酸、血浆蛋白、血二氧化碳结合力、钾、钠、氯、肌酐等。

2、尿液检查

（1）尿液检查：尿蛋白阴性或微量，酸碱度因结石成分不同而异。镜检可见红细胞，如合并感染，可见到脓细胞，有时尿中可见到结晶和结晶团块。

（2）尿培养及细菌药物敏感性试验。

（3）24小时尿液分析：测定钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、镁、钠、氯化物、枸橼酸、肌酐等。

3、结石成分分析

通过结石成分分析可以提供给患者个性化的治疗及预防方法，临床常用的结石分析方法有化学分析法、红外光谱法、X线衍射法、偏光显微镜法等。通过了解患者的结石成分，提供相应的健康指导对老年患者预防结石复发有着重要的意义。

4、特殊代谢检查

如肾小管酸中毒的尿液检查、甲状旁腺功能亢进的代谢检查、高钙尿的实验室检查等。

诊断要点

根据典型的临床表现，结合实验室检查及B超、X线检查，多数上尿路结石不难诊断。但不应满足于此，应同时了解结石的部位、大小、数目及有无梗阻和感染、肾功能受损的情况、结石成分和形成结石的原发病因。了解结石成分和形成结石的病因，有利于采取措施预防结石的复发。

1、病史

询问病史时，应注意了解有无形成结石的原发病因和影响因素。以下几点内容值得强调。

（1）饮食：高蛋白饮食的摄入将增加尿钙、草酸、尿酸的分泌，降低尿pH和降低尿枸橼酸的分泌。长期饮用牛奶可引起高钙尿症。大剂量维生素C使用可引起高草酸尿症。

（2）药物：使用皮质激素、含铅抗酸制剂、髓襻利尿剂、维生素D可引起高钙尿症。白血病患者使用化疗药物可引起尿酸结石。

（3）感染：尿路感染，特别是产脲酶细菌的感染，可引起感染性结石。大约30%的草酸钙结石患者都有大肠埃希菌感染的历史。

（4）活动：水平截瘫后长期卧床等制动综合征，可引起骨质脱钙，容易形成结石。

（5）系统性疾病：原发性甲状旁腺功能亢进、痛风、结节病、远端肾小管性酸中毒可引起肾结石。

（6）遗传：远端肾小管性酸中毒、胱氨酸尿症属遗传性疾病。家族中有多个成员罹患肾结石者结石复发的可能性可增加4倍。

（7）解剖：泌尿系统的梗阻，如先天性肾盂输尿管交界区狭窄，马蹄肾、髓质海绵肾、前列腺增生、尿道狭窄都可产生肾结石。

（8）腹部手术史：如肠切除引起的短肠综合征及术后腹泻等，都可引起高钙尿症。

2、检查

结合实验室检查和泌尿系影像检查可做出诊断。

鉴别诊断

上尿路结石需与胆囊炎、胆石症、急性阑尾炎、胰腺炎、盆腔炎及卵巢囊肿扭转等疾病鉴别。根据病史及辅助检查鉴别并不困难。

治疗

上尿路结石的治疗不仅是解除疼痛，解除结石引起的尿路梗阻，保护肾脏功能，而且应尽可能找到并解除病因，防治结石复发。根据每个患者的全身状况，结石大小，结石成分，有无梗阻、感染、积水、肾实质损害程度以及结石复发趋势等，制订具体的防治方案。治疗应包括一般疗法、体外冲击波碎石、腔内技术取石、外科手术治疗、结石病因治疗、溶石治疗等综合措施。

1、一般疗法

结石直径小于0.6cm，表面光滑，结石以下尿路无尿路梗阻或感染，结石停留于局部少于2周，纯尿酸结石及胱氨酸结石，可先采用保守的排石疗法。直径小于0.4cm，光滑的结石，90%能自行排出。排石疗法也适用于经皮肾镜、输尿管镜碎石及ESWL术后的辅助治疗。

（1）大量饮水：尽可能维持每日尿量2～3L，睡前及夜间排尿后饮水保持夜间尿液呈稀释状态，有利于减少晶体形成和促进小结石排出。

（2）肾绞痛的治疗：肾绞痛是泌尿外科的常见急症，需要紧急处理，应用药物前注意与其他急腹症仔细鉴别。目前缓解肾绞痛的药物较多，包括NSAID、阿片类镇痛药和解痉药，临床上可以根据实际情况和经验灵活应用。双氯芬酸钠肛塞能够减轻输尿管水肿，减少疼痛发作的风险，促进结石排出，推荐应用于输尿管结石。哌替啶、吗啡、阿托品、钙通道阻滞剂、吲哚美辛、黄体酮，均能缓解肾绞痛。恶心、呕吐严重时，应静脉滴注葡萄糖和生理盐水补充液体或电解质，另外输液的利尿作用可减轻输尿管痉挛引起的疼痛。

（3）药物治疗：口服α受体拮抗剂（坦索罗辛）或钙通道阻滞药，如坦索罗辛是—种高选择性α受体拮抗剂，使输尿管下段平滑肌松弛，促进输尿管结石排出。钙通道阻滞药如硝苯地平10mg口服或舌下含化，对缓解肾绞痛有一定的作用。中药促进泌尿系结石排出也是我国治疗泌尿系结石的重要的方法之一，治疗以清热利湿，通淋排石为主。针灸疗法无循证医学的证据，可以作为辅助疗法。

（4）适度运动：根据结石部位的不同选择体位排石。

2、溶石疗法

主要应用于尿酸结石和胱氨酸结石。尿酸结石，口服别嘌醇，根据血、尿的尿酸值调整药量；口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液维持尿液pH在6.5～6.8。胱氨酸结石，口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液，维持尿液pH在7.0以上。治疗无效者，可以应用青霉胺，但是应该注意药物的不良反应。

3、体外冲击波碎石（ESWL）

ESWL已经应用于临床20余年，并得到不断发展，目前碎石机除了能进行ESWL，还可以进行影像学诊断和辅助治疗。结石直径大于6mm时，应考虑采取外科治疗措施。随着腔内泌尿外科及ESWL的迅速发展，绝大多数上尿路结石不再需要开放手术即可达到治疗目的。ESWL的疗效与结石的大小、位置和化学成分都有关系。对于直径小于1cm的上段输尿管结石和直径小于2cm的肾结石首选ESWL，对中下段输尿管结石可选用体外冲击波碎石术和输尿管镜下碎石术。对于复杂的结石（结石过大或包裹很紧），需联合应用ESWL和其他微创治疗方式。

4、输尿管镜及经皮肾镜碎石、取石术

直径大于1cm的结石，首选外科干预。

（1）输尿管镜：使输尿管结石微创治疗的成功率得到了极大提高。目前使用的输尿管镜有硬性、半硬性和软性三类。硬性和半硬性输尿管镜适用于输尿管中、下段结石的碎石取石，也可以用于上段结石的处理；而随着输尿管镜和激光技术的发展，逆行输尿管软镜配合钬激光治疗输尿管上段结石、小于2cm的肾结石和肾盏憩室结石亦取得了良好的效果。输尿管镜下取石或碎石方法的选择，应根据结石的部位、大小、成分（密度）、合并感染情况、可供使用的仪器设备、泌尿外科医师的技术水平和临床经验以及患者本身的条件和意愿等综合考虑。

（2）经皮肾镜取石术（PNL）：适用于完全性和不完全性鹿角结石、长径大于2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石；输尿管上段L₄以上、梗阻较重或长径大于1.5cm的大结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或输尿管置镜失败的输尿管结石及肥胖患者的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等特殊类型的肾结石。现今，PNL术在上尿路结石的治疗中发挥着越来越重要的作用。

5、开放性手术及腹腔镜手术治疗

随着近年来微创手术的发展，开放性手术在治疗上尿路结石方面已经显著减少。开放性手术仅用在ESWL和输尿管镜碎石、取石治疗失败的情况下。此外，开放性手术还可应用于输尿管镜取石或ESWL存在着禁忌证的情况下。因此，开放性手术在某些情况下仍具有极其重要的临床应用价值。手术治疗应解除尿路梗阻，保护肾脏功能，尽可能取尽结石，同时解除原发梗阻因素。手术前必须了解双侧肾功能。有感染应先抗感染治疗。开放手术治疗方法包括输尿管切开取石术、肾盂切开取石术、肾实质切开取石术、肾切除术和肾造瘘术等方法。

后腹腔镜下的输尿管切开取石可以作为开放手术的另一种选择。

日常护理

1、疼痛

发作期病人应卧床休息，遵医嘱使用药物止痛，病情较重者应输液治疗。

2、促进排石

鼓励病人大量饮水，在病情允许的情况下，适当做一些跳跃或其他体育运动。改变体位，以增强病人代谢，促进结石排出。

3、病情观察

每次排尿于玻璃瓶或金属盆内，观察尿液内是否有结石排出。

4、饮食

禁烟酒，忌辛辣刺激性食物。

5、心理护理

可讲解结石产生的基本原理，做好健康教育。

6、体外冲击波碎石

按体外冲击波碎石护理常规护理；如手术治疗者，按术前及术后护理常规护理。

7、健康指导

（1）鼓励病人多饮水，常规每天饮水3～4L，为了预防结石复发，24h尿量维持在2～3L。

（2）动物蛋白和食糖的摄入要适量，菠菜含草酸极高，最好避免食用；茶以不饮或淡饮为好。

（3）建议在饮水后多活动，以利于结石排出。

防治措施