流行病学

根据流行病学调查，青年人更易患结核，其中男性多于女性。但是，在非洲等资源有限的国家，15～24岁的育龄妇女由于高的HIV感染率导致这一年龄组的妇女更易感染结核。妊娠期若发生结核血行播散，可引起胎盘感染，导致胎儿先天性结核感染的发生。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

孕产期的以下情况均有利于结核菌在肺内生长、繁殖，为肺结核病发生及恶化奠定了基础。

1、自主神经调节失调，体内内分泌及代谢功能紊乱，机体免疫力降低，加之卵巢激素增加，肺呈充血状态。

2、甲状腺功能亢进，代谢率增加，能耗增加。

3、血液中胆固醇升高等。

（二）发病机制

妊娠期会使机体内结核菌易于由淋巴系统扩散至血液循环，而引起结核播散，导致妊娠期和产褥期合并肺结核患者同时伴有肺外结核。

症状

肺结核多见于肺尖部，多发生于初次感染的2年内，亦可为新的感染，病变干酪坏死，甚至形成空洞，使感染经支气管播散由同侧至对侧。初期多无症状，仅在X线表现异常时才会出现症状及体征。患者可有发热、乏力、盗汗，体重下降，但发展很慢。长期才能发觉。当肺部组织腐蚀区的刺激性分泌物排至支气管时，可引起咳嗽、咳痰，清晨明显，起初量少，病变扩展，痰量增加，初常为淡黄黏痰，偶有以咯血为第一个症状，多为痰中带血，病变进展

重者可大咯血。当胸膜受累时，可有呼吸困难及胸痛。进展的肺结核可严重影响肺功能，导致死亡。

并发症

实验室检查

1、痰涂片抗酸染色

可找到结核菌，但不能除外其他型分枝杆菌感染。清晨痰或胃内容物送痰培养可肯定是否为结核分枝杆菌，但费时长约3～6周以上。

2、结核菌素试验

为重要的辅助诊断方法，主要用于诊断结核菌感染的潜伏期患者，一般不用于结核病高发和流行地区。试剂为纯蛋白衍生物（PPD）以5个结核菌素单位皮内注射，48小时后观察硬结的大小，据美国胸腔学会/疾病控制中心对其结果解释为：①高危患者HIV阳性，胸片异常或最近与活动结核接触者，5mm为阳性（+）；②静脉吸毒但HIV阴性、低经济收入人群、存有某些情况增加结核感染危险者，10mm为阳性；③无危险因素者，150mm为阳性。阴性结果并不能完全排除结核。

此外，还有一些新的方法用于诊断结核菌感染，包括干扰素-γ释放分析法、定量-FERON-TB金检测方法。

诊断要点

若孕妇有低热、消瘦、乏力、盗汗等症状时，应重视查找原因，痰检抗酸杆菌以明确诊断。对疑诊者先以1/10万稀释液皮试，如阴性，再用1/万稀释液皮试，如仍为阴性，则结核的可能性不大。若呈强阳性反应，则有辅助诊断价值。对可疑或确诊的肺结核孕妇，应作痰液涂片抗酸染色找结核菌，或收集24小时痰浓缩菌检。必要时进行痰结核菌培养及药敏试验。

鉴别诊断

应与肺炎、肺脓肿、慢性支气管炎、支气管扩张、其他发热性疾病鉴别。

治疗

（一）治疗

WHO建议，对于妊娠期结核病的治疗和非孕期基本一样，除了链霉素对胎儿有毒性，妊娠期禁忌使用外，其余一线药物均可以在妊娠期使用。

1、结核菌素皮肤试验阳性但无活动性结核的孕妇属于潜伏感染，需用异烟肼单药预防治疗9个月，研究表明这种治疗方案对于妊娠期潜伏性结核感染非常有效。口服5mg/kg，最大不超过300mg/d，每天1次，共9个月。但是，关于妊娠期潜伏性结核感染的用药也有持不同意见的，有些学者担心异烟肼对于肝脏的毒性（药物性肝炎）而主张孕期和产后初期不用药，产后3～6个月再开始用药。Boggess等研究发现，产后治疗不如产前用药效果好。异烟肼预防活动性结核的有效率为60%以上。

2、抗结核治疗

结核菌素试验阳性伴有临床症状如低热、咳嗽、咳痰、盗汗甚至咯血等，胸片显示有浸润、硬结等表现，需开始抗结核治疗。在以下情况，考虑可在妊娠12周后开始治疗：最近PPD试验阳转；与活动性结核感染接触PPD试验阳性；HIV阳性者。

目前的用药原则为：强化期——乙胺丁醇、异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，首选用药为口服异烟肼不超过300mg/d，合用利福平600mg/d，再加维生素B₆50mg/d，用药2个月；其后为持续期——异烟肼和利福平4个月。如果前2个月没有使用吡嗪酰胺，则应该连续使用异烟肼和利福平7个月。异烟肼900mg及利福平600mg2次/周，共7个月，若疑有异烟肼耐药时，可加用乙胺丁醇15～25mg/（kg·d），当药物敏感试验排除了异烟肼耐药的问题，则可停用乙胺丁醇。

一般用药至少需9个月，这4个一线抗结核药物用于治疗妊娠期活动性结核是很安全的，孕早期使用未有引起胎儿畸形的报道，而且抗结核治疗可以明显改善母儿的预后。作为一线的抗结核药物异烟肼，它可通过胎盘，药物有肝脏毒性，用药期间需每月1次定期检查肝功能，当转氨酶大于正常3倍时，必须要停药。用药同时需服用维生素B₆，以减少神经系统的毒性。个别患者尚可有过敏反应，发生药物引起的红斑狼疮，出现抗核抗体阳性。利福平亦可通过胎盘，报道有改变其他药物代谢的作用，如用药时需增加盐酸美沙酮的剂量。

乙胺丁醇尚末见到有发生胎儿畸形的报道，但有产生球后视神经炎的可能，剂量不能大于2.5g/d。吡嗪酰胺亦未有导致胎儿畸形的报道。链霉素亦可通过胎盘，对听神经造成损害，从前庭受损到严重的双侧耳聋程度不等，1/6的孩子有听或平衡异常，并有损伤胎儿肾脏的危险，孕期不宜使用。

多种药物耐药的妊娠期结核的治疗十分困难，目前关于二线药物在妊娠期的安全性的数据还很有限。有报道二线药物环丙沙星孕期使用安全。还有一项大型的队列回顾性研究表明，对于妊娠期多重耐药的结核患者，不应该终止妊娠或者停止治疗而应该继续采用适当的治疗，能获得比较理想的母儿预后。

产后抗结核治疗中并非母乳喂养的禁忌。因为乳汁中的药物浓度很低而不会引起对婴儿的毒害，但婴儿与母亲接触有被感染的可能。产后避孕同时用利福平可能有损口服避孕药的效果，需引起注意。异烟肼同时用口服避孕药注意肝脏的损伤。

3、新生儿结核

虽然先天结核较罕见，Cantwell等报道自1980年起英文文献仅有31例报告，先天结核发生于母亲有胎盘或生殖道结核感染者，并在生后的一周内发病。先天性感染虽罕见，但致命。胎儿的感染约1/2来自血行，通过脐静脉到肝、肺，另1/2是分娩过程中吸入了感染的分泌物而被感染。严重先天性感染的患儿可于产后3个月死亡。活动结核的母亲，经治疗或痰培养阴性，新生儿一般不被感染。若于分娩前2周孕妇才开始抗结核治疗或有活动性结核，新生儿需常规预防，予以抗结核治疗，异烟肼10～20mg/（kg·d），3个月或直至母亲痰涂片及痰培养阴性，治疗方能停止。在新生儿接受预防性抗结核治疗时，需停止母乳喂养，防止新生儿获得更多的异烟肼而产生毒性作用。另一种预防方法为给婴儿注射成人1/2量的卡介苗，对婴儿的监测可每3个月检查一次结核菌素试验，已证实为先天性结核感染的婴儿需接受抗结核治疗。可用异烟肼10～15mg/（kg·d），利福平10～20mg/（kg·d），吡嗪酰胺15～30mg/（kg·d）。因为耐药及结核感染危及生命的问题，因此待培养药物敏感结果回报或看临床症状的情况，有时需考虑第4种药如乙胺丁醇15～25mg/（kg·d），而链霉素除非能严密监测视、听，否则不宜使用。用药2个月需减量，仅用异烟肼及利福平，全部疗程为9～12个月，服用异烟肼哺乳的孕妇，新生儿可因维生素B₆缺乏而发生抽搐，因此需补充维生素B₆，由于新生儿对结核感染很敏感，母亲有活动病变，产后需与孩子隔离。有活动结核未治疗的母亲其新生儿在生后第一年可有50%的可能性。新生儿可通过飞沫吸入结核菌或污染的乳汁感染。

4、产科处理

（1）孕期处理

凡是病情可以妊娠者，抗结核治疗和孕期保健必须同时进行。对严重患者，应在结核病疗养院或家中对她们行孕期保健检查，特别注意精神安慰和鼓励，消除思想负担，有利于防止高血压等妊娠并发症。

（2）分娩期的处理

产程开始更注意热能的供应和休息，防止热能供应不足或精神紧张而引起的宫缩乏力。第二产程多需产钳或胎头吸引器助产，以免疲劳过度使病情加重。如需剖宫产者，均行硬膜外麻醉为妥。产后注意出血感染。

（3）产褥期的处理

对于活动性肺结核产妇，必须延长休息和继续抗结核治疗及增加营养，并积极防治产褥感染。新生儿应与患母隔离，并及时接种卡介苗。如果产妇为播散性肺结核患者，则其婴儿需用异烟肼每天15～20mg/kg，持续1年；如果结核菌素皮肤试验及胸片均阴性，则可用卡介苗；如皮肤试验阳性而胸片阴性，则需继用异烟肼1年；如皮肤试验及胸片均为阳性，则需另加其他抗结核药物。必须注意的是，如遇有产后原因不明的发热，不能以宫内感染解释，则应考虑是否有肺结核病灶的扩散，应进一步行胸片检查，明确诊断。肺结核是由结核分枝杆菌引起的呼吸系统慢性传染病，通常危害生育年龄的妇女。据统计，妊娠合并肺结核的发生率约为5%～7%。研究表明，非活动性肺结核对妇女妊娠经过和胎儿发育并无多大影响，且妊娠对肺结核的病情也无明显影响。但是，病变范围较大的活动性肺结核如血行播散型肺结核和浸润型肺结核，易发生流产和早产。妊娠分娩会加重病情，甚至引起产妇死亡。因此，育龄妇女患肺结核正处于活动期，应避免怀孕，应在妊娠12周内行人工流产，根治肺结核（约需1～2年）再考虑妊娠。尽管肺结核母婴传播的发生率低于5%，若肺结核孕妇分娩时痰检结核分枝杆菌为阴性，则新生儿应接种卡介苗，但不必治疗，尽可能不使母婴隔离，母乳喂养的婴儿应继续母乳喂养，每次喂奶前要戴上口罩。哺乳妇女应继续服抗结核药。如母亲分娩时痰检为阳性，且婴儿情况良好，则应给婴儿3个月的预防性化疗（异烟肼5mg/kg，每天一次），而不接种卡介苗。3个月后，结核菌素试验如为阴性，可停用异烟肼，接种卡介苗；如为阳性，再化疗3个月；如结核菌素试验结果转为阴性，可给婴儿接种卡介苗；若婴儿有结核中毒症状，表现低热、吃奶少、咳嗽、消瘦等症状时，应给予全程抗结核治疗，以预防结核性脑膜炎的发生。

（二）预后

发病率有所回升。与人免疫缺陷病毒（HIV）感染及严重耐药结核分枝杆菌的迅速增加有关。因此，妊娠合并结核病的诊断、治疗不容忽视。合并肺功能不全者，妊娠分娩会加重其病情，甚至引起孕产妇死亡。围生儿死亡率高。

日常护理

1、孕妇住院后，应将孕妇安置在隔离病房，空气隔离，医护人员应主动关心孕妇的生活，解决孕妇的生活需要，尽量减少孕妇的恐惧心理，以取得孕妇的配合。

2、加强卫生宣教，在肺结核活动期应避免妊娠；若已妊娠，应在妊娠8周内行人工流产，1～2年后再考虑妊娠。

3、增加产前检查次数以便在治疗期间及时了解病情变化和及时发现妊娠期并发症。

4、孕妇需保证摄取足够多的热量，食用高蛋白、高维生素食物。患有结核病的孕妇应尽量避免过多消耗体力，以防止病情加重。

5、孕期处理，抗结核治疗和孕期保健同时进行。分娩期需要尽可能缩短产程，防止宫缩乏力第二产程适时助产，如需剖宫产者，行硬膜外麻醉为妥，产后注意预防出血。

6、产后必须延长休息和继续抗结核治疗，增加营养，并积极防治产褥期感染，做好卡介苗的接种工作。

7、健康教育

（1）加强产前保健，增加产前检查次数，以便在治疗期间及时了解病情变化和及时发现妊娠期并发症。

（2）播散性或纤维空洞型肺结核未经治疗者，应在孕6～8周内行人工流产术，经治疗病情稳定后再妊娠。

（3）孕期处理：抗结核治疗和孕期保健同时进行。

（4）在肺结核活动期应避免妊娠。既往有肺结核史，或与结核患者有密切接触史者，均应在妊娠前行胸部X线检查，以便早期发现及处理。

（5）做好卡介苗的接种工作。母亲患有活动性肺结核就会对婴儿构成威胁。尽管肺结核婴传播的发生率低于5%，若肺结核孕妇分娩时痰检结核杆菌为阴性，则新生儿应接种卡介苗，但不必治疗。尽可能不使母婴隔离，母乳喂养的婴儿应继续母乳喂养，每次喂奶前要带上口罩。哺乳妇女应继续服抗结核药治疗。如母亲分娩时痰检为阳性，且婴儿情况良好，则应给婴儿3个月的预防性化疗，而不接种卡介苗。3个月后结核菌素试验如为阴性，可停用异烟肼，接种卡介苗；如为阳性，再化疗3个月；如结核菌素试验结果转为阴性，可给婴儿接种卡介苗；若婴儿有结核中毒症状，表现低热、吃奶少、咳嗽、消瘦等症状时，应给予全程抗结核治疗，以预防结核性脑膜炎的发生。

（6）如遇有产后原因不明的发热，不能以宫内感染解释时，则应考虑是否有肺结核病灶的扩散。

防治措施

1、加强卫生宣传教育

做好卡介苗的接种工作。在肺结核活动期应避免妊娠；若已妊娠，应在妊娠8周内行人工流产，1～2年后再考虑妊娠。既往有肺结核史，或与结合患者有密切接触史，均应在结婚前行胸部X射线检查，以便早期发现及处理。

2、加强产前检查

增加产前检查次数，以便在治疗期间及时了解病情变化和及时发现妊娠期并发症。