残髓炎（residualpulpitis）是经过牙髓治疗的患牙，在根管系统内的残留牙髓发生的炎症。残髓炎可发生于任何牙髓治疗方法的术后，最常见于干髓术后，治疗后近期或远期均可发生，有的病例在术后数月出现，有的也可以在术后数年发生。此外，活髓切断术失败、牙髓塑化治疗时对所留残髓塑化不全，牙髓塑化治疗时或根管治疗时遗漏个别根管未拔牙髓也未处理根管者，均可继发残髓炎。残髓炎一般发生在后牙，尤以磨牙多见，残留牙髓多在根管较深处。残髓炎是慢性牙髓炎临床上的一种特殊的表现。

流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

残髓炎可发生于任何牙髓治疗方法的术后，最常见于干髓术后，治疗后近期或远期均可发生，有的病例在术后数月出现，有的也可以在术后数年发生。此外，活髓切断术失败、牙髓塑化治疗时对所留残髓塑化不全，牙髓塑化治疗时或根管治疗时遗漏个别根管未拔牙髓也未处理根管者，均可继发残髓炎。

牙髓疾病，特别是牙髓炎，多由细菌感染引起；此外，一些化学因素和物理因素也会引起牙髓疾病，除非牙体承受极强烈的刺激，一般情况下，只有牙体组织病变达到牙髓或接近牙时，才发生牙髓疾病。例如，龋齿病损发展到接近牙髓，覆盖牙髓的牙本质厚度小于0.3mm时，龋洞中的细菌产生的毒素便会刺激牙髓，引起牙髓炎。若覆盖牙本质厚度小于0.2mm，则细菌也可以进入牙髓。一些长期较弱的刺激，常引起牙髓变性。

1、细菌感染

感染是牙髓病的主要病因，侵入髓腔的细菌及其毒素是牙髓病变的病源刺激物。细菌侵入的途径多数从冠方进入，也可经由根尖孔、侧副根管逆向进入髓腔。此外，感染还可以通过血运到达牙髓中。侵入牙髓的细菌主要来自口腔菌群，以兼性厌氧菌为主，牙髓的感染多为混合感染。细菌进入牙髓后，产生许多破坏牙髓组织的酶及内毒素，造成牙髓代谢紊乱，血管舒张功能紊乱以及免疫反应等。现将细菌进入牙髓的可能感染途径列举于下：

（1）从冠方经牙体感染

这是牙髓感染发生最多、最主要的途径。当釉质或牙骨质的完整性被破坏时，细菌可由暴露于口腔中的牙本质小管进入牙髓，或由裸露的牙髓直接侵入，引发牙髓的感染。

①深龋：接近牙髓或已到达牙髓的深龋洞，是牙髓最常见的感染途径。

②外伤引起的牙折：若折断面已暴露牙髓，或非常接近牙时，细菌可直接或通过损伤处的牙本质小管进入牙髓。

③楔状缺损：是一种慢性损伤，常常在髓腔侧相应部位形成修复性牙本质，甚至有修复性牙本质堆积在根管口形成牙本质桥，但一般不能严密封闭。因此，楔状缺损引起牙髓感染时，缺损的深度多已接近牙颈部唇（颊）舌径的1/2。

④畸形中央尖：发生在前磨牙上的畸形中央尖很易折断，有的在牙齿萌出刚与对颔牙齿接触时即折断；有的由于磨耗，很快中央尖内突出的髓角暴露。不论是折断还是磨耗暴露的畸形中央尖内突出的髓角，都能成为牙髓感染的途径。因此，畸形中央尖导致的牙髓感染多发生在儿童时期，往往是牙根尚未形成的时候。

⑤畸形舌侧沟：多发生在上颌侧切牙，有时也可发生在中切牙。如果内卷的沟底缺乏釉质，而牙本质也很薄时，或沟底继发龋齿，细菌都可能侵入牙髓。

⑥严重的磨损：牙合面严重磨损的患牙，往往在髓室顶处形成大量的修复性牙本质，也往往在髓角处形成纤细而突出的、不含牙髓组织的间隙，这种结构容易暴露髓腔成为感染途径，而且不易查出，应当加以注意。

⑦隐裂：牙齿隐裂纹达到牙髓时，便成为牙髓的感染途径。隐裂的微隙中常并发龋坏，易成为牙髓的感染源。隐裂多发生于磨牙，尤以上、下颌第一磨牙多见。

（2）从牙根逆向感染

①牙周炎时的深牙周袋：深达根尖或接近根尖的牙周袋，感染可以进入根尖孔或侧支根管侵犯牙髓，引起逆行性牙髓炎。磨牙根分叉处多有来自髓室底的副根管开口，牙周病变波及根分叉时，感染通过这些细小的侧支引起相应部位局限的炎症，常在侧支根管口处形成凝固性坏死并发生钙变。

②牙根裂：牙根发生纵裂时，往往在裂缝的相应部位形成窄细而深的牙周袋，这种袋内的感染可以通过根裂缝直接进入牙髓。

（3）血源性感染

菌血症或脓毒血症时，细菌可随血液进入牙髓，引起牙髓感染，此种情况极为少见。此外，牙髓发生非感染性病变，如牙髓变性时，易发生血源性的继发感染。外伤使根尖部的牙髓血管折断、扭转，发生血运障碍而使牙髓坏死时，多发生继发感染，感染是经血源传入的。

2、化学因素

在治疗龋齿时，使用刺激性强的药物，如酚、硝酸银等龋洞消毒剂。尤其是用于深龋治疗时，常引起对牙髓的刺微，使牙髓发生病变。在用复合树脂充填时，直接在牙本质上进行强酸腐蚀，也可刺激牙髓而发生病变。近髓深洞用调和较稀的磷酸锌黏固剂垫底，其凝固前释放的游离酸对牙有刺激作用。因此，使用消毒剂或充填材料不当都会造成对牙的刺激，使牙髓发生不同的病变，如牙髓变性、牙髓炎，甚至牙髓坏死。在日常生活中，过酸的食物，如未成熟的果酸常常引起牙齿感觉过敏，如果牙本质暴露，接触酸甜食物时也会产生牙齿敏感，这是因为化学刺激引起牙髓充血所表现的症状，为可复性反应，但是，在牙体病损接近牙髓时，这些化学刺激也会引起不可复的牙髓炎症反应。

3、物理因素

较强的温度刺激会引起牙髓反应，无损伤的牙齿接受口腔黏膜能耐受的温度时，一般不会引起牙髓严重的反应。但温度骤然的改变，如饮热茶、热汤后立即进食过冷的食物，便会引起牙髓充血，甚至转化为牙髓炎。临床上，对牙髓的温度刺激主要来自备洞时操作不当，产生过高的热刺激牙髓，持续不断地切割牙齿组织；钻磨时产生的牙齿组织粉末与未清除的唾液混合成糊状，不易散热；使用高速钻时无降温措施；从一点深入使喷水不能达钻针上，都会造成对牙髓的严重损伤。使用气涡轮机备洞时，即使在降温条件下轻轻点磨，当磨至牙本质厚度的近髓1/3时便会产生严重的牙髓反应，不过这种反应可以没有临床症状。日后也会产生第三期牙本质。在进行银汞合金充填时，深洞未采用护髓措施，直接将合金充填在牙本质深层，金属便会传导温度刺激牙髓。

电流也会刺激牙，如使用电活力测试仪器不当，瞬时电流过大，少数情况下，口腔中存在两种不同的金属修复体，可由唾液作为电解液面产生微电流，尤其是当两种金属较为接近或在咬合时接触，可引起疼痛，长时间后也可以引起牙髓炎。

4、其他原因

牙髓疾病除上述发病因素外，还有一些牙髓病变原因不明，如牙髓钙化、髓石的形成，虽然多见于用氢氧化钙作护髓剂保存活的患牙，但许多髓石都未发现明确的原因。纤维性变也未查出确切的原因，只是在有咬合创伤及牙周病的患牙中多见这种病变，牙内吸收也属原因不明的病变，可能与创伤有关，活髓切断术后的患牙和外科正畸后的患牙也常见有牙内吸收的发生。

症状

1、症状

残髓炎常表现为牙痛，主要是咬合痛和冷热刺激痛，有不典型的自发性痛。冷热刺激时疼痛的时间较长，刺激除去片刻后才能缓解，并呈放射特性。有时有较剧烈的自发痛，夜间痛，发作较频繁的阵发性痛。

2、口腔检查

（1）可查及深龋洞、充填体或其他近髓的牙体硬组织疾患，或是深牙周袋。洞内探诊较为迟钝。有时深探可引起较剧烈的疼痛和少量出血（溃疡性型）；有时还可在洞内见到有突出的牙髓息肉（增生型）；也可有在去净腐质后仍无露髓孔者（闭锁型）。

（2）患牙对温度测验的反应多为迟缓性反应。尤其对热刺激的迟缓性疼痛反应更为明显；也可出现对冷、热敏感，或对冷迟钝；温度刺激去除后，症状常持续一段时间。

（3）叩诊轻度终痛（+）或不适（±），即叩痛（+）或叩痛（±）。

并发症

实验室检查

诊断要点

1、有牙髓治疗史。

2、符合上述临床表现的疼痛症状。

3、叩诊轻微痛。

4、强热测验有反应或引起迟缓反应性痛。

5、在前4条的基础上除去原治疗时的充填物，探入根管时疼痛。

残髓炎时冠髓已被除去，而且只残留有部分根髓，因此行温度试验时必须有强刺激才能测出，观察反应时要稍候片刻，因残髓的反应迟缓。

鉴别诊断

1、与深龋鉴别

（1）无自发痛。

（2）患牙对温度测验的反应正常，仅在冷水进入深洞时才会出现一过性敏感，无迟缓性疼痛反应。

（3）叩诊反应与正常对照牙相同，即叩痛（-）。

2、与可复性牙髓炎鉴别

（1）无自发痛。

（2）患牙对温度测验的反应持续很短暂，即一过性敏感。

（3）叩诊同正常对照牙，即叩痛（-）。

（4）如行安抚治疗，需密切观察患牙是否出现自发痛以明确诊断。

3、与牙龈息肉鉴别

（1）探查息肉蒂部，判明其来源于邻面牙间隙的龈乳头。

（2）自蒂部切除息肉后，可见出血部位位于邻面龋洞龈阶的外侧龈乳头位置。

4、与牙周膜息肉鉴别

（1）探查息肉来源于根分叉处。

（2）可从根分叉处探及髓室底已穿通。

（3）X线照片可辅助诊断。

5、与干槽症鉴别

（1）患侧近期有拔牙史。

（2）牙槽窝骨面暴露，出现臭味。

（3）拔牙窝处邻牙虽有冷、热痛和叩痛，但无明确牙髓疾患指征。

治疗

（一）治疗

去除残髓或找到并处理遗漏根管，重做根管治疗。

（二）预后

1、处理残髓后，探痛即刻消失，叩痛可减轻。

2、重新牙髓治疗后患牙无症状，咀嚼功能良好。

3、远期无根尖周病发生。

日常护理

1、患者如有焦虑不安护士可在一旁进行心理护理，以解决患者不安的情绪，消除恐惧感。

2、常规准备口腔检查器械。

3、根据病情向患者介绍治疗方法及步骤，治疗时间、预后及并发症、治疗费用等，及时修正患者的过高要求。

4、向患者说明根管充填后如出现较明显的肿胀或疼痛，应及时就医复诊，在医生的指导下服用抗生素或止痛药。

防治措施

根管治疗应认真仔细，不要余留残髓。