流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

前臂肌肉血液循环障碍是产生Volkmann挛缩的病因。包括：

1、外伤导致的肱动脉断裂，动脉内膜损伤，或血管腔内形成血栓。

2、动脉痉挛，包括外伤（骨片）的直接刺激所致，前臂软组织挫伤，或静脉回流受阻后引起的反射性动脉痉挛。

3、肌间隔内压力增高，包括外伤后组织液直接渗出，以及静脉回流受阻后肿胀。

伸直型肱骨髁上骨折是最常见的引起Volkmann前臂缺血性挛缩的疾病，其次是肱骨干骨折、尺桡骨骨折，甚至肘部软组织挫伤也可引起。伸直型肱骨髁上骨折后，骨折的两端向前后方移位，引起肱动脉及伴行静脉扭曲，常常使其夹在骨折断端之间。肘部外伤后屈肘位石膏固定，浅静脉的回流困难，会加重前臂的肿胀。肱动脉前方为坚硬的肱二头肌腱膜，后方为肱骨的下端，因而肱动脉处于一个纤维-骨性管道内，使其容易受压而产生血管阻塞。肘部软组织外伤后造成缺血性挛缩的病因与外伤后动脉痉挛包括侧支循环反射性痉挛有关。

症状

在损伤后数小时至24小时内出现症状，典型的临床表现为5P征，包括疼痛（pain）、苍白（pallor）、麻痹（paralysis）、脉搏消失（pulselessness）和感觉异常（paraesthesia）五大症状。其中，疼痛为首发和主要症状。通常疼痛非常剧烈，呈胀裂样，与损伤程度不成正比，特点是无明确定位并伴有前臂高张力性肿胀。如未及时处理，约1～2天后疼痛逐渐减轻，肌肉逐渐变硬，呈纤维化。随着纤维化的加剧，即会出现典型的Volkmann挛缩，表现为腕关节屈曲，掌指关节过伸，指间关节屈曲，前臂处于旋前位。当背伸腕关节时，指间关节屈曲程度加重，当腕关节掌屈时，指关节屈曲程度减轻。

1、根据肌肉缺血挛缩程度分为：

（1）轻型（Ⅰ度挛缩）病变局限于部分指深屈肌，以中、环指最常见，有时也可累及小指，拇长屈肌也常受累。很少出现神经症状。

（2）中型（Ⅱ度挛缩）几乎所有深肌如拇长屈肌、指深屈肌和旋前方肌均受累，指浅屈肌也有轻度变性，正中神经损害常较尺神经重。

（3）重型（Ⅲ度挛缩）前臂屈肌全部挛缩，伸肌也有不同程度的变性。正中及尺神经损害均严重。

2、在上述分型的基础上，Boyes又将手部内在肌功能情况考虑在内，以利于设计治疗方案。

Ⅰ型前臂肌肉缺血挛缩而内在肌功能正常。

Ⅱ型前臂肌肉缺血挛缩，内在肌瘫痪，呈爪形手。

Ⅲ型前臂肌肉缺血挛缩同时有内在肌挛缩，呈内在肌征阳性。

Ⅳ型除前臂肌肉挛缩外，内在肌既有挛缩又有瘫痪，呈复合型。

并发症

实验室检查

诊断要点

根据患者病史及典型的临床表现为5P征，包括疼痛、苍白、麻痹、脉搏消失和感觉异常五大症状；结合前臂筋膜间室压力测定（正常为1.3kPa），﹥4kPa即可确诊。

鉴别诊断

治疗

1、急性期

任何前臂缺血性肌挛缩的发生都可以避免，应该在缺血的早期及时诊断并给予有效的治疗。任何肘部外伤均应警惕本病的发生，严密注意肢（指）体的神经、血管状态。胀裂样疼痛伴有高张力性肿胀，被动伸屈指时疼痛加重时应怀疑本病的发生。

治疗包括：立即解除肘前的压力，部分伸直关节，肢体抬高，经过上述处理后通常肢体循环迅速恢复。在以上处理1小时内循环不见好转，宜急诊手术探查动脉或全长前臂筋膜切开减压。一旦确诊，一定要及时进行筋膜室切开减压，即便是未确诊，但怀疑为本病者，作为预防措施，也可行筋膜室切开减压术。

动脉探查与筋膜切开术：发病24小时内，手术时间越早越好。术中需同时切开前臂掌侧筋膜室及前臂背侧筋膜室。在肘前肱二头肌腱的内侧作弧状切口，斜行通过肘前横纹，切开深筋膜和肱二头肌腱膜，清除血肿组织。暴露肱动脉，如已断裂，断端略加修整即可对端吻合。经常可见到一段动脉痉挛，近端搏动很好，远端全无搏动，该段动脉外膜外观完整，但切开后往往内膜有撕裂或卷曲，并有血栓形成，切开取栓后直接对端吻合不能防止新血栓形成，应该将该段动脉切除作端-端吻合，张力过大时移植一段静脉。然后需显露屈肌群的肌腹，在血管堵塞已解除后，如果肌肉仍灰白缺血，应该将深筋膜从肘部至腕部全部切开，同时还需切开肌间隔，降低肌间隔内的压力。术后应用改善肌肉内微循环的药物如低分子右旋糖酐、丹参液等。

2、恢复期

急性期后，超过24～48小时，肌肉神经变性已成定局。6个月内坏死区的肌肉经历了不可逆纤维化的过程，而处于坏死区周围的肌群，则经历了可逆的缺血性变化。肌肉坏死程度主要与操作程度、缺血时间有密切关系，当然个体差异也很大，有些病例肌肉组织对缺血很敏感，因此必须在恢复期观察6个月，此过渡阶段内可以用理疗、体疗等方法防止关节僵硬，加速可逆性肌肉病变的再生。但如发现有明显的神经障碍，在观察3个月后仍无明显改善者，可早期进行神经减压，肌膜切开，以利于神经及肌肉功能的恢复。

3、后期

6个月后，但手术时机各家说法不一。前臂肌肉缺血挛缩后功能重建的方法较多，通过下列手术能达到改善功能的目的。如桡尺骨短缩术、腕骨切除术、腕或指关节融合术；瘢痕化肌肉切除术、屈肌起点前移术、肌腱松解切断延长固定或移位术；内在肌功能重建术、神经松解术、神经移植术；断层皮片游离移植术、皮瓣移位或移植术、吻合血管的游离肌皮瓣移植术等。可根据挛缩范围及程度分成五类：

（1）轻型（Ⅰ度挛缩）：病变范围较局限，常见于拇长屈肌或指深屈肌的1～2个手指，可行肌腱移位术。一般用掌长肌移位代拇长屈肌，利用健全的指浅屈肌代受累的指深屈肌。

（2）中型（Ⅱ度挛缩）：病变范围在屈肌群最深层，指浅屈肌尚未累及或虽累及已恢复。主要是坏死肌肉的广泛切除和肌腱移位。典型的手术有Parkes手术、Seddon手术。

（3）重型（Ⅲ度挛缩）：病变范围除指深屈肌累及外，浅组肌群及腕屈肌均被累及。手术方式选择：有动力肌腱可用时，可行肌腱移位，治疗同中型；无动力肌腱可用时，早期作正中神经或同时作尺神经松解术，如有恢复，可行肌腱移位；经治疗无效，早作吻合血管神经的游离肌肉移植或游离肌皮瓣移植。

日常护理

1、用药护理

按医嘱用药、勿自行增减药量，仔细阅读药物说明书，掌握适应症、禁忌症和不良反应。

2、饮食护理

加强营养，有利于身体康复。如高蛋白清淡饮食，多食蔬菜水果，保持大便通畅。忌烟酒、刺激性及辛辣食物。

3、生活管理

日常要养成良好的生活习惯，保持充足的睡眠时间，不熬夜，积极参加体育锻炼，但要适度，以增强体质，提高身体的抵抗力。

4、伤口护理

遵医嘱定期伤口换药，不要随意揭开覆盖伤口的纱布，更不能用手去触摸或用水清洗伤口，要保持伤口的清洁和干燥。

5、病情监测

发现拆线后的术口崩裂、出血或剧烈疼痛时，应立即到医院进行检查和处理。

6、复诊须知

按医嘱定期复诊、不适随诊。

防治措施

1、避免骨折复位不全，特别对有移位的伸直型肱骨髁上骨折尤为重要，必要时切开复位。

2、防止肘关节急剧屈曲。

3、避免石膏或小夹板对局部压力过大。

4、骨折固定后，严密观察手部肿胀、肤色、感觉与脉搏的变化。