流行病学

据统计，脊柱肿瘤占全身骨肿瘤的6.6%。其中一半为恶性，恶性脊柱肿瘤有50%为转移瘤。瘤样病变较少，约占脊柱肿瘤的4.8%。骨肿瘤可发生于脊柱的任何部位，以颈椎居多，依次为胸、腰、骶椎递减；而脊索瘤好发于脊柱的两端。

临床类型和分类

病因与发病机制

脊柱肿瘤与骨肿瘤一样其发病原因迄今不明，致病因素较复杂，目前有以下几种学说。

1、病毒学说

曾有人用病毒在家鼠上诱发骨肉瘤，将肿瘤移植、滤液接种、电子显微镜检查及组织培养等研究，已确定某些肿瘤是由病毒致成。

2、慢性刺激学说

物理因素中，凡发生电离辐射，如X线、镭、放射性核素等，经体内或体外放射，均可导致肿瘤；长期接触X线（如在X线透视下进行骨折复位）可发生手指皮肤的恶性变，偶可诱发骨肉瘤；化学物质慢性刺激可发生癌变早已引起人们的注意，动物实验证明某些化学物质（如甲基胆蒽）可诱发骨肉瘤。

3、胚胎组织异位及残存学说

强调因胚胎组织异位或残存，经某种刺激后向肿瘤转化；胚胎脊索组织残存可发生脊索瘤，胚胎软骨组织残存，可产生软骨肿瘤。

4、基因（遗传）学说

正常细胞基因发生改变严生肿瘤，瘤细胞继续增殖，且将其生物特性遗传，临床所见遗传性多发性外生骨疣就具有遗传性等。

5、恶变学说

良性骨肿瘤及瘤样病损，如良性成骨细胞瘤、软骨瘤、骨软骨瘤等肿瘤可恶变为肉瘤，纤维异常增殖症及瘤样病损等亦可恶变为肉瘤。

症状

脊柱肿瘤早期缺乏特征性的临床表现，易误诊、漏诊，很多患者得到确诊时已处于中晚期，给治疗带来困难并影响治疗效果。其典型临床表现为局部疼痛、神经功能障碍、包块、畸形等。

1、疼痛

脊柱肿瘤最常见、最主要的症状。80%～95%的原发性脊柱肿瘤在确诊时疼痛是首发甚至是唯一症状。其所致疼痛的可能机制包括：①骨的浸润和破坏（尤其是骨膜的膨胀）；②骨病变组织的压迫；③椎体破坏继发病理骨折；④病理骨折后出现脊柱节段不稳定，特别是并发后侧附件溶骨性破坏时；⑤脊髓、神经根或神经丛的压迫和侵蚀等。

疼痛发生的时间、性质根据肿瘤的性质和发生部位的不同而有所区别，其中良性脊柱肿瘤疼痛病程一般较长，可为数月至数年，而恶性脊柱肿瘤如成骨肉瘤、骨转移瘤等，其疼痛病程较短，但如果良性肿瘤在早期就有脊髓或神经根压迫，则疼痛发生时间就较短。

夜间痛是常见表现，也几乎是所有脊柱肿瘤的特征性表现，且疼痛难以忍受，用一般止痛药物难缓解。原因是：①夜晚患者精神注意力相对集中，对疼痛敏感；②夜间患者常采取卧位，静脉压力较高而对肿瘤周围末梢神经形成刺激，患者出现咳嗽、打喷嚏、用力或其他增加腹内压的动作可诱发疼痛加重；③肿瘤释放的炎性介质对神经形成刺激等。

2、神经功能障碍

神经功能障碍也常常是脊柱肿瘤早期临床表现之一。脊髓神经受压可由肿瘤本身直接压迫引起，也可由肿瘤破坏骨性结构导致的不稳、畸形等继发引起。因脊柱肿瘤主要位于椎体，常从前方压迫锥体束或前角细胞，故多首先表现为运动功能损害、肌无力等，多为不全瘫、痉挛瘫或弛缓瘫，如未及时治疗会很快转为全瘫。

3、肿块

因脊柱肿瘤多发生在位置较深的椎体，体表难以发现，故首发表现为肿块的患者并不多见，主要见于颈椎或脊柱后部附件结构肿瘤。恶性脊柱肿瘤的包块因为增长较快，对周围组织常形成压迫等，故常有局部疼痛不适等表现。转移性脊柱肿瘤有原发病灶存在，且一般恶性程度较高，生长较快，常在形成较大包块前就因先出现疼痛和神经症状等而被发现。

4、畸形

脊柱肿瘤导致的脊柱畸形并不少见，主要机制包括：①肿瘤对椎体和（或）附件的破坏；②周围组织的痉挛性反应；③肿瘤体积较大挤压周围结构。

5、全身症状

早期脊柱肿瘤患者全身症状并不明显，出现贫血、消瘦、低热、乏力等恶病质临床表现常是原发性恶性肿瘤和转移性肿瘤患者的晚期全身症状。

并发症

1、应激性溃疡

手术的创伤可导致应激性溃疡。术前护理人员应了解患者有无溃疡病史。术后应严密观察胃肠道反应，注意呕吐物、大便的颜色和量。同时去除病因。纠正血容量不足和低氧血症。避免使用对胃肠黏膜有损伤的药物，适当应用胃黏膜保护剂。一旦出现消化道出血，应尽早进行胃肠减压，同时应用止血药，硫糖铝、奥美拉唑为首选药。

2、颈深部血肿

常见于颈前路手术患者，表现为颈部加粗，同时伴有呼吸加快、发音改变、口唇发绀、鼻翼扇动等呼吸困难症状。应立即给予吸氧，同时汇报医生，病情允许可去手术室行清创探查术，若病情危急可在病房拆除缝线，放出积血，待呼吸情况改善后再进行处理。

3、脑脊液漏

由于术中损伤硬脊膜，如处理不当则会引起低颅压性头痛、发热或伤口愈合障碍，严重者可引起脑脊髓膜炎，甚至危及患者的生命。术后密切观察引流液的颜色、性质和量，如有异常及时通知医生。护理人员应了解术中有无硬脊膜损伤及缝合情况，做到心中有数，进行针对性护理；术中已发生硬脊膜损伤或怀疑脑脊液漏，术后给予半压或常压引流；保持大便通畅，降低腹压，必要时给予缓泻剂防止便秘，促进脑脊液漏的愈合；脑脊液漏患者可取侧卧位或俯卧位，伤口处可用厚纱布加压包扎，腰部手术患者可采用沙袋加压。

4、伤口感染

表现为体温升高，伤口部位红肿、疼痛和活动受限。应保持敷料清洁干燥，及时换药，换药时严格执行无菌操作；注意观察体温的变化，若有体温升高，及时通知医师。

5、压疮

脊柱转移瘤患者术前常伴不同程度的神经功能损害、病理性骨折或截瘫，致感觉、运动、反射及大小便功能不同程度的丧失。入院时按压疮危险因素评估表进行评估，根据评估结果有针对性地实施预防护理措施。

6、泌尿系统感染

常为术后留置尿管引起，在拔除尿管后能逐渐好转。在留置尿管期间应鼓励患者多饮水，多排尿．每日入量在病情允许情况下达到1500～2000ml。

实验室检查

1、一般实验室检查

包括血红细胞沉降率、肝肾功能、血清钙、血磷、尿钙及尿磷等。溶骨性骨转移先在尿内有尿钙显著增多，若病情进展血钙将进一步增高。

2、生化标志物

酸性磷酸酶（ACP）、碱性磷酸酶（AKP）、血尿Bence-Jones蛋白等。当骨骼系统有正常或异常成骨时，如骨折愈合、骨肉瘤、成骨性转移性肿瘤、畸形性骨炎等AKP将会增高。血清中ACP增高，多见于前列腺癌转移。血尿Bence-Jones蛋白增高常见于骨髓瘤。

3、肿瘤标志物

多发性骨髓瘤患者，M蛋白可出现尿和血清中。转移性肿瘤根据原发肿瘤的不同可有一些不同的肿瘤相关标志物，如结直肠癌血清癌胚抗原（CEA）、CA19-9、CA120多为阳性，前列腺癌血清前列腺特异性抗原（PSA）多为阳性。

4、病理检查

脊柱肿瘤的病理学检查在其诊断和治疗中有重要的意义，脊柱肿瘤的诊断常是根据病理检查结果来确定。和四肢骨肿瘤相似，脊柱肿瘤的最终诊断应遵循临床、影像和病理三者相结合的原则。术前行病理活检，既有助于明确病变的类型、原发肿瘤或转移肿瘤，同时也能为制定化疗、放疗、手术方案及评估预后提供依据。

诊断要点

1、临床症状

病史，疼痛及脊髓神经受累症状。

2、体格检查

神经系统及肌力检查非常重要，不仅有助病损定位、了解受累程度，而且可作为治疗后对比依据来判断疗效。

3、放射学检查

X线、CT，MRI和核素扫描等放射学检查尤其MRI是脊柱肿瘤最重要的检查。有肿瘤病史且最近出现局限性背痛患者，无肿瘤病史但背痛持续6周以上且一般保守治疗无效患者，都应行怀疑部位的X线检查。如平片显示明显破坏，应再行MRI和三维CT检查以显示椎体及神经受累程度。如平片显示正常，应行MRI检查以除外病灶或确定病灶位置。有脊髓压迫症状时需行MRI检查或脊髓造影确定受压平面及程度。ECT，SPECT-CT，PET-CT等核素扫描对恶性肿瘤，尤其对转移瘤的早期诊断帮助较大，且对制订治疗策略及判断预后有较高价值，是恶性肿瘤常规检查项目。

4、实验室检查

血沉在良性脊柱肿瘤正常而在恶性几乎都是增快的；碱性磷酸酶在脊柱成骨性肿瘤升高；酸性磷酸酶在前列腺癌脊柱转移时升高；尿本周蛋白阳性则骨髓瘤的可能性极大。

5、活体组织检查

CT引导下穿刺活检成功率高，病理检查结果为确诊。推荐手术前应该常规采用。

鉴别诊断

1、临床鉴别

需先从病史和体格检查鉴别肿瘤与非肿瘤（多为炎症性疾患）；再鉴别肿瘤的良恶性。

2、放射学鉴别

（1）是单发还是多发病灶，单发多见于原发性脊柱肿瘤，多发常见于骨髓瘤及转移癌。

（2）病灶形态，如溶骨改变较局限、边缘清楚、无软组织阴影者多为良性肿瘤，溶骨改变较广泛、溶骨不规则、常伴软组织阴影者多为恶性肿瘤，弥漫性溶骨为主合并成骨、无椎间隙变窄也是恶性肿瘤特征，而椎管和椎间孔扩大、椎弓根间距增宽、椎体后缘凹陷压迹改变则为神经纤维瘤的特征。

（3）肿瘤好发部位，如脊索瘤以骶椎多见，脊椎血管瘤以胸椎多见，腰椎、颈椎次之等。

良性骨肿瘤及瘤样病损，如良性成骨细胞瘤、软骨瘤、骨软骨瘤等肿瘤可恶变为肉瘤，纤维异常增殖症及瘤样病损等亦可恶变为肉瘤。

治疗

（一）治疗

目前，对于脊柱肿瘤的治疗，一般需要首先通过活检明确诊断。原发性脊柱肿瘤的治疗原则与肢体肿瘤相同。确定转移性脊柱肿瘤的治疗方案最好由诸如肿瘤内科、普通内科、放疗科、放射科、病理科和骨科或脊柱外科等学科参与的多学科协作组（MDT）制订。目前笔者单位许多原发肿瘤的治疗也逐渐有MDT团队参与制订，提高了患者治疗效果。

1、综合评估（NOMS）

全面综合评估影响治疗效果的因素，选择合适治疗方法。主要包括年龄、一般状况、肿瘤类型、肿瘤侵犯部位、局部稳定性和脊髓神经功能情况等。

2、镇痛

按照世界卫生组织的三阶段止痛方案，轻到中度患者首先使用非阿片类镇痛药如非甾体抗炎药，若最大剂量仍不能止痛则应加入可待因或氢可酮类药物。中到重度疼痛的患者可给予麻醉药物和非甾体抗炎药。对于顽固性疼痛的治疗，可采用多种给药方式使用阿片类药物，包括经皮方式、经直肠方式和持续皮下或静脉静滴，以及硬膜外或鞘内注射方式等。如果阿片类药物效果仍不好，必须考虑其他干预方法，包括体感神经阻滞术、神经松解术、躯体神经毁损术、脊髓神经切断术、经皮神经电刺激以及心理治疗等。

3、双磷酸盐类药物

已有的研究与临床实践表明，双磷酸盐具有调节骨转换的能力，能够阻止骨溶解，减少肿瘤骨转移患者的骨骼相关事件的发生并能缓解骨痛。

4、放射治疗

是针对疼痛部位的选择性治疗。治疗剂量和持续时间的选择取决于诸多因素，包括患者预期寿命、功能状态、转移瘤数量及需要接受放疗组织的部位和范围等。放疗技术在不同的医疗单位差别较大。放射性核素内放射治疗也有多种用于骨肿瘤的治疗，例如使用¹³¹I治疗甲状腺癌骨转移，¹³¹MIBG治疗神经母细胞瘤和神经外胚层源性肿瘤的骨转移，⁸⁹Sr治疗前列腺癌和乳腺癌的骨转移。

5、手术治疗

近年来，脊柱肿瘤的手术治疗无论在观念、方法、疗效上都有了很大的进步，显著改善患者神经功能并提高总生存率，明显降低局部复发率。但是脊柱肿瘤的手术仍存在争议，手术方式的选择存在随意性和盲目性。因此脊柱肿瘤正确的外科分期对选择治疗方式，判断预后及评估治疗结果具有极大的意义。

（1）手术目的

①切除肿瘤病灶尽量做到充分的整体切除，可减少肿瘤复发，解除脊髓、神经根的压迫，防治神经功能损害，推迟或避免截瘫。

②重建脊柱稳定性可以解除疼痛，利于综合治疗，最大可能地提高生活质量，延长生存期。

③原发瘤不明者能明确病理诊断，指导临床进一步检查和治疗。

（2）手术适应证

①椎体不稳或塌陷已经引起脊髓受压、神经功能损害或顽固性疼痛者。

②预期生存期能达到6个月以上者。

③经正规放疗、化疗、激素治疗不敏感和对症治疗后效果不佳者。

④原发部位不明的单发或孤立性转移性肿瘤。

（3）外科分期及治疗方式选择

脊柱肿瘤的外科分期系统目前为止尚未统一，现在大致分为以下两类：一类为根据肿瘤病变部位不同来选择治疗方式和手术方式，主要有Enneking分期、WBB分期、Tomita外科分级；另一类为根据建立的不同评价指标来判断患者的预后，从而选择不同的治疗方式，主要有Tokuhashi评分、Tomita评分等。其中Tokuhashi评分和Tomita评分均用于脊柱转移瘤评估。

①Enneking分期

Enneking分期最初用于指导肢体肿瘤的切除，由于脊柱肿瘤解剖的复杂性和特殊性，其与肢体肿瘤有很大差别，直接把该分期系统用于脊柱肿瘤并不合适。有临床医师将Enneking分期改良后应用于原发性脊柱肿瘤以指导肿瘤切除。

A、原发性良性脊柱肿瘤的Enneking分期

Ⅰ期：静止性生长，肿瘤有明显分界和完整包膜，无临床症状，一般不需手术，有神经压迫症状时才手术。

Ⅱ期：生长缓慢，肿瘤包膜不完整或有假包膜，临床症状轻微，肿瘤限于间室内可行囊内切除，也可行整块切除或广泛切除，术后复发率低，辅以局部治疗（冷冻、放疗等）可使术后复发率进一步降低。

Ⅲ期：侵袭性且向间室外生长，包膜菲薄或非常不完整，常有反应带形成的假包膜，单纯行囊内刮除易复发，应行整块切除或广泛切除，术后进行放疗、化疗等辅助治疗。

B、原发性恶性脊柱肿瘤的Enneking分期

Ⅰ期：低度恶性，可分为ⅠA期（局限于椎体内）和ⅠB期（侵入椎旁间室），肿瘤没有包膜，但周围有反应带形成的假包膜，假包膜外围存在卫星病灶，故单纯沿假包膜切除肿瘤局部易复发，手术应整块切除或广泛切除为主，特别是ⅠB期，术后同时辅以有效的综合治疗。

Ⅱ期：高度恶性，可分为ⅡA期（局限于椎体内）和ⅡB期（侵入间室外），肿瘤生长迅速，反应带多不完整，易产生跳跃性转移，周围存在卫星病灶和跳跃性转移灶，应尽量做到广泛的切除边界，术后辅以化疗、放疗等，以减少复发和远处转移。

Ⅲ期：恶性晚期，有远处转移，应以综合治疗为主，不宜手术或仅行局部姑息手术。

②WBB分期

WBB分期是在术前脊柱肿瘤的CT，MRI等影像资料的基础上，详细判断肿瘤的侵袭范围，进而制订合理的肿瘤切除边界。该分期力求在兼顾脊柱肿瘤总体切除的同时保护脊髓这一重要结构。WBB分期便于国际间学术交流，因而是目前使用最广泛的脊柱肿瘤分期方法之一。WBB分期包括三部分内容。

A、在脊椎横断面上依顺时针方向呈辐射状分为12个区，其中4～9区为前部结构，1～3区和10～12区为后部结构。

B、由浅表向深部分为5层，即A（骨外软组织），B（骨性结构浅层），C（骨性结构深层），D（椎管内硬膜外部分）和E（硬膜内部分）。

C、肿瘤涉及的纵向范围（即侵犯的节段）。每例脊柱肿瘤都根据其侵犯的扇形区位置、侵犯层数及椎体数进行术前评估。建议当肿瘤侵蚀4～8区（或5～9区）时行椎体切除，侵袭2～5区（或7～11区）时行矢状或扇形切除，侵袭10～3区时行脊椎后弓切除，侵袭3～10区（或4～9区）时行全椎节切除。

③Tomita外科分级

近年来，Tomita等提出了自己的脊柱肿瘤外科分级系统，在临床上得到了越来越广泛的应用。该分级系统将前纵韧带、后纵韧带、棘间和棘上韧带、黄韧带、椎板和棘突的骨膜、软骨终板以及软骨纤维环等认为是肿瘤向四周生长的生理性屏障。后纵韧带和椎体侧面的骨膜屏障作用弱，而前纵韧带、软骨终板和纤维环屏障作用比较强。组织学上可将单一椎体看作是一个肿瘤学的“间室”，根据脊柱肿瘤局部侵犯的方式、受累的解剖部位进行分型，从而指导脊柱肿瘤的切除方式。

Tomita脊柱肿瘤外科分级系统分为7型。恶性肿瘤通常最先生长于椎体的中后部，然后向椎弓根椎板方向侵袭，称为间室内病变（1～3型）。间室外病变是指肿瘤侵入椎管（4型）或破坏椎体壁进入椎旁组织（5型）甚至侵入邻近椎体（6型）。第7型是指肿瘤侵犯多个椎体。对间室内病变的肿瘤（1～3型），应进行广泛切除或至少是边缘切除，而对于间室外病变的肿瘤（4～6型），只有当病灶周围存在纤维反应带时才可以进行边缘切除。全脊椎整块切除手术（TES）适用于2～5型，1型和6型属于相对适应证，而7型则属于禁忌证。

④Tokuhashi修正评分

Tokuhashi为脊柱转移瘤的患者制订的修正评分系统根据预后的不同指导治疗。该评分系统共设6个参数。

A、患者的全身状况（根据Karnofsky功能评分确定）差0分，中等1分，良好2分。

B、脊柱外骨转移的数目≧3个0分，1～2个1分，0个2分。

C、椎体骨转移的数目≧3个0分，2个1分，1个2分。

D、重要内脏器官转移不能切除0分，可以切除1分，无转移灶2分。

E、原发病灶肺、胃肠道、食管、膀胱和胰腺0分，肝、胆囊、原发灶不明者1分，淋巴、结肠、卵巢和尿道2分，肾、子宫3分，直肠4分，甲状腺、乳腺、前列腺5分。

F、脊髓损害完全瘫（Frankel评分A，B级）0分，不完全瘫（Frankel评分C，D级）1分，无瘫痪（Frankel评分E级）2分。在Tokuhashi修正评分系统中，总分0～8分、9～11分、12～15分预示着患者的预期生存时间分别为6个月以下、6～12个月、12个月以上。对于单发、原发瘤恶性程度较低的脊柱转移瘤，Tokuhashi修正评分为12～15分者，采取积极手术治疗可望取得较好的疗效。

⑤Tomita评分系统

Tokutashi评分虽然对脊柱转移瘤的预后评估和手术指征进行了相对客观的量化描述，但对具体手术方式的选择未进行深入研究。为此，Tomita提出了新的评分系统，该系统计算了原发肿瘤部位、内脏转移和骨转移3项重要预后因素各自的风险比，采用风险比值作为评分分值，使统计学依据更充分。根据不同Tomita评分分值和患者的预期寿命，Tomita制订出了相应的治疗目标和治疗策略。

2～3分者，预期寿命较长，外科治疗以长期局部控制为目的，手术应整块切除或广泛切除为主。

4～5分者，以中期局部控制肿瘤为目的，可行边缘性或囊内肿瘤切除术。

6～7分者，以短期姑息为目的，可行姑息减压稳定手术。

8～10分者，以临终关怀支持治疗为主，不宜手术。

（4）手术方法

①椎体成形术

椎体成形术（PVP）和椎体后凸成形术（PKP）已被广泛应用于治疗椎体压缩性骨折、椎体血管瘤及椎体转移瘤等。PVP是指在影像系统的辅助下，利用较细的骨穿刺针经皮穿刺，经椎弓根向椎体内注入骨水泥，以达到缓解腰背痛、稳定和加固椎体、恢复椎体强度、防止椎体进一步塌陷的作用。PKP在注射骨水泥之前通过球囊撑开的方式，以达到恢复椎体高度和改善后凸畸形的目的，是一种安全有效的治疗椎体转移瘤合并压缩性骨折的方法。这种微创的治疗方式简单易行，几乎不会耽误后期的化疗或放疗。并发症约为10%，有2%～3%可能出现明显的临床反应，包括骨水泥过敏及漏出到血管、椎管内导致神经血管功能障碍，有时可导致灾难性后果。也有学者对PVP及PKP用于治疗椎体转移瘤有异议，认为向椎体注射骨水泥的过程中会导致病灶内压力增高，可能引起肿瘤扩散。

②姑息性手术

当肿瘤进行性长大或伴发病理性骨折引起神经功能障碍时，进行椎板甚至部分肿瘤组织切除以减压脊髓神经，并行内固定达到恢复脊柱稳定性等目的的手术。该手术可以明确病理诊断，减轻疼痛和改善神经功能等，但效果通常有限。

③肿瘤囊内切除术

脊柱肿瘤囊内刮除或切除手术，由于局部肿瘤组织残留及术区肿瘤组织污染，术后存在较高的局部复发率。前路全椎体切除手术由于操作范围受限，难以处理椎弓根及对侧椎体侧壁，因此无法进行椎体整块切除，也属于囊内切除术。

④全脊椎分块切除术

该方法可以通过前后路联合或单纯后路将整个病椎的所有部分以分块咬除的方式进行切除。这是一种传统的肿瘤切除方式，采用了病灶内肿瘤组织刮除和肿瘤组织逐块咬除的方式。但即使肿瘤及包括周围3～5mm或以上的健康组织全部被切除，也会造成肿瘤细胞对周围组织和血液的污染，导致术后较高的局部复发，故仍属于囊内切除。

⑤全脊椎大块切除术

由于脊椎特殊的解剖结构，椎弓根是连接椎体前后方的最狭窄部位，截骨量最小，手术时必须选择经此截骨将环状的脊椎结构打断才能将整个脊椎切除。当脊柱肿瘤病灶侵犯双侧椎弓根时，全脊椎切除进行椎弓根截骨时不可避免地进入肿瘤。虽然此处截骨已将肿瘤细胞污染降到最低，但也属于囊内切除的范畴，无法做到肿瘤学意义上的整块切除要求，只能算是全脊椎大块切除术。

⑥全脊椎整块切除术（TES）

TES将脊柱病灶作为一个整体连同周围正常组织一起切除，但其同全脊椎大块切除术一样必须经过椎弓根截骨，故其病椎至少有一侧椎弓根正常，另一侧可通过正常椎板截骨。TES属于肿瘤的边缘切除或广泛切除，是肿瘤学意义上的整块切除。对于孤立或单发并累及椎体及附件的肿瘤（即WBB分期9～4区或10～5区），Tomita分型2～5型的病例，这是一种理想的手术方式。

6、对症支持治疗

具体包括维持水、电解质酸碱平衡，止痛，增加营养等治疗。尤其是脊柱恶性肿瘤全脊椎切除手术属于骨科最大的手术，水、电解质及生命体征波动大，易带来较高的手术并发症。因此在术前的支持治疗可提高患者机体对重大手术的耐受能力，术后的支持治疗可有助于患者及早从重大手术创伤的打击中恢复过来，对术后的抗感染、伤口愈合有积极作用，也可使患者顺利地尽快接受下一阶段的治疗。

7、综合治疗

包括手术治疗、放疗、化疗和激素治疗等，可提高治疗效果，减少术后复发。

（二）预后

影响脊柱肿瘤预后的因素较为复杂，简单归纳如下。

1、手术治疗

脊柱恶性肿瘤的手术治疗由于其部位深在、解剖结构复杂、手术难度大，肿瘤的切除常存在一定危险，很难进行根治性切除。目前认为全脊椎整块切除术（TES），做到了将肿瘤作为一个整体连同肿瘤周围正常组织一起切除，达到了间室外切除或广泛切除的目的，能够明显降低术后局部的复发率，预后要比分块或姑息切除具有明显的优势。

2、病变侵及范围

若脊柱恶性肿瘤病变尚局限在椎体内，则手术切除相对容易，复发率较低；若病变已突破椎体界限，则手术切除相对复杂，复发率较高；若病变进一步发展，浸润破坏累及椎板，则手术切除更加困难，复发率较高，预后较差。

3、病变的部位

脊柱不同部位的肿瘤手术切除难易程度不同。下胸段、胸腰段脊椎手术显露相对容易，肿瘤切除相对容易，复发率低，预后较好；而位于上颈段、上胸段脊椎的恶性肿瘤，手术显露相对困难，切除较难，则复发率较高，预后较差；下颈段及腰段介于两者之间。由于颈椎节段包含有椎动脉，难以整块切除，术后的复发率高于其他节段。

4、转移瘤灶的数目

转移瘤灶的大小、数量及有无合并其他器官转移，其预后也不同。Ward等报道转移瘤灶在3个以上者死亡危险性增加2.9倍。通常两处以上骨转移预后要比孤立病灶差，而合并有其他器官转移则提示肿瘤已进入终末期。

5、病理分级

脊柱肿瘤的恶性程度及生物学行为的不同，其预后也有很大区别。若肿瘤恶性程度较低，则预后较好。

6、心理因素

肿瘤患者尤其转移后更易出现焦虑、抑郁等心理问题，应考虑患者各方面特点，包括因心态问题、文化修养、职业不同等造成的差异，加以关怀、疏导。

日常护理

1、术前护理

（1）心理护理：心理护理是护理人员根据心理学的理论在护理过程中通过人际交往，以行为来影响和改变患者的心理状态和行为，促进康复的方法和手段。多年来脊柱肿瘤一直是骨科手术的相对禁区，正因为如此，出于对手术风险的考虑，术前患者及家属常会产生恐惧的心理反应。根据该疾病及患者的心理特点。积极主动地从生活上关心患者，取得其信任，建立良好的护患关系。充分理解患者恐惧、悲观、抑郁等心理反应，及时发现患者的情绪波动，给予适当的解释、安慰、支持和鼓励，使患者的情绪保持稳定。积极配合治疗，避免发生意外。利用家庭社会支持系统的帮助，积极抵御患者的不良情绪，减轻患者的心理负担。病情的告知：作为一种高风险、高难度的手术，发生意外的可能性相对较大。

（2）营养状况评估：转移性肿瘤或症状明显的中晚期肿瘤患者均存在程度不等的营养不良。其原因主要为肿瘤患者的能量代谢加快，消耗增加。由于疼痛或原发疾病等因素而摄入能量减少，出现摄入量少但消耗量增加的负氮平衡状态。术前告知患者及家属营养的重要性，指导进食高热量、高蛋白和高维生素饮食，摄入足够水分，多食瓜果、蔬菜。对食欲差、消瘦、贫血者，适当采用肠外营养支持及输血给予纠正，使患者的营养状况得到改善后再行手术。

（3）疼痛护理：对于中晚期肿瘤患者而言，疼痛是影响其生活质量的主要因素之一，患者常有剧烈持久的疼痛，因此镇痛护理从患者入院即可开始。护理人员除观察疼痛的部位、性质、持续时间外，还应尽力为患者创造安静舒适的环境，帮助患者采取舒适体位。教会患者一些转移注意力的方法。镇痛措施应积极，采用超前联合镇痛方案。

（4）体位护理：部分脊柱肿瘤患者病变损伤椎体较为严重，指导患者卧床，减少或避免下地活动，以缓解椎间隙的压力，减少发生脊柱骨折甚至截瘫的危险。为避免体位对手术治疗的影响，术前应进行特殊体位的适应性训练。

（5）口腔准备：经劈开下颌骨进行高位颈椎肿瘤切除患者，很容易继发口腔内感染。因此术前7～lOd开始给予0．02%氯己定（洗必泰）漱口液200ml。每日3餐后及睡前嘱患者进行口腔含漱，同时注意观察患者有无牙石、龋齿、牙龈脓肿等引起口腔继发感染的危险因素，以保持口腔清洁，减少口腔内感染的机会。

2、术后护理

（1）了解术中情况：患者回病房后，评估手术方式、麻醉方式、术中病情变化、出血量、用药和补液情况，引流管放置位置等信息，有助于护士对患者进行预见性护理。

（2）生命体征监测：由于脊柱肿瘤切除手术的范围较常规脊柱手术明显扩大，特别是上颈椎肿瘤，手术难度增强，风险系数增加，出血量多，易发生血容量不足，而低血容量往往会影响脊髓功能的恢复，因此术后对于生命体征监测非常重要。术后常规心电监测，特别注意血压、血氧饱和度的变化。观察麻醉恢复情况，以防麻醉平面上升出现呼吸抑制。观察患者脊髓功能恢复情况。包括肢体运动、感觉。并与术前进行比较。根据血压调节输液速度，预防低血容量性休克。由于术中给患者输注了大量的库存血，术后要观察有无输血反应，注意有无电解质紊乱。

（3）伤口及引流管护理：观察伤口有无渗出、敷料脱落及感染征象。保持引流管通畅。检查引流管的位置，防止引流管阻塞、扭曲、折叠和脱落等。严密观察和记录引流颜色、性质和量。若引流量进行性增多、引流液颜色变淡，应怀疑有脑脊液漏，通知医师给予相应处理。

（4）饮食护理：术后6h鼓励患者进食、进水，如无不适可由半流食逐渐过度到普食。应鼓励患者尽早进食，少量多餐。若术后禁食时间长，会严重影响机体代谢状态，不利于术后康复，必要时术后给予患者安全、有效的肠外营养支持是非常重要的。

（5）卧位护理：术后麻醉清醒后协助患者仰卧、侧卧交替，每1～2h翻身一次。同时鼓励患者进行肢体主动或被动功能锻炼，预防深静脉血栓及废用综合征的发生。若有坚强内固定，待拔除引流后遵医嘱鼓励患者起床活动，应遵循循序渐进的原则。起床活动时颈椎患者必须佩戴颈围领，胸腰椎患者佩戴围腰或支具，保持脊柱中立位，避免过伸过屈，以防内固定松动。

3、CT引导下穿刺活检术的护理

（1）心理护理：大多数的患者缺乏对椎体活检术的了解。易产生恐惧心理和出现紧张情绪。因此，既要向患者详细介绍椎体活检术对疾病诊断和治疗的必要性和安全性，又要向家属讲明术中、术后可能出现的并发症。耐心细致地做好解释工作，以取得患者良好的合作，必要时可让家属陪伴其身旁，予以心理支持。

（2）术前准备：①患者术前需要进行心电图、胸片和血液生化检查；②进行穿刺部位皮肤准备；③患者的骨扫描检查应在穿刺之前完成。操作时先行常规CT扫描，根据预扫的图像，选择病变明显且操作相对安全的平面为穿刺平面；④除儿童采用静脉麻醉外，均在局麻下操作。

（3）术后护理：穿刺结束返回病房，平卧3～4h；观察穿刺部位有无渗血和渗液；密切观察生命体征至平稳，主要观察患者呼吸情况、血压和血氧饱和度；观察患者脊髓神经功能，如四肢感觉、运动情况。

（4）并发症的护理：行椎体穿刺活检术后常见并发症为神经系统并发症、血胸、气胸和大出血。术后观察患者脊髓神经功能，呼吸频率，口唇颜色，有无胸痛和胸闷主诉，有症状及时通知医生进行相应处理。

4、动脉导管球囊栓塞术的护理

（1）目的：防止术中出血。

（2）术前准备：会阴部皮肤备皮，禁食、水12h。

（3）术后护理：术后平卧24h，患肢制动12h，腹股沟处加压包扎，沙袋压迫6h，观察和记录穿刺处渗血情况和相应肢体远端血液循环情况，如足背动脉搏动、皮温、皮色等，应与健侧对比观察。患者主诉下肢麻木、疼痛时，要考虑是否包扎过紧或沙袋压迫过重，及时给予处理。

防治措施