系统性硬化的肾损害是系统性硬化累及肾脏。系统性硬化（systemicsclerosis）病理学的主要标志为胶原纤维不可控制地集聚血管、致广泛血管受损、血管壁增厚及管腔变窄。肾脏累及在系统性硬化中十分常见，大多数患者仅出现轻度肾功能损伤。约10%～20%弥漫性硬皮病患者会发生危及生命的肾脏病变，称之为系统性硬化肾脏危象（SRC），而在局限性硬皮病患者中较少见。

流行病学

尸解提示60%～80%的系统性硬化患者有肾累及的证据。有显著临床表现的不多见，约50%的患者有肾脏功能障碍征象如轻度蛋白尿、轻度血肌酐浓度升高及（或）高血压，这些患者大多预后良好。因此，至少在部分患者中蛋白尿和高血压同时存在并不能反映系统性硬化病变的严重程度。约10%～20%的病例发展成严重的肾脏病变，急慢性肾衰竭是本病的主要死因。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

系统性硬化肾脏病变通常发生在疾病的早期，大多在起病的5年内。在一项大型研究发现，肾脏危象发生的中位期为起病后7个半月。已证实许多因素与肾脏病变危险性增加相关：

1、弥漫性皮肤累及

为最重要的危险因素，特别是当此病变呈快速进展时，重度肾脏病变的发生率显著增加。

2、低温

大多数患者在寒冷气候发病，提示寒冷引起的血管痉挛可能加剧肾缺血及肾素过度分泌。

3、人种

系统性硬化肾脏危象的发病率在黑人中较在白种人中显著提高，这可能与黑种人中原发性高血压发病率高且相对较严重有关。

4、大剂量激素

有报道大剂量激素会增加系统性硬化肾脏危象的发生率，所以通常推荐尽可能避免激素剂量＞15mg/d。另有报道环孢素因能引起肾血管收缩，也能加剧系统性硬化的肾脏病变，甚至可引起急性肾衰竭。究竟是药物还是系统性硬化本身所起的作用仍未能作出定论。

5、自身抗体

一些自身抗体的存在与否与系统性硬化肾脏危象的发生率相关。有报道，抗-RNA多聚酶或ANA抗体的出现将显著增加肾危象的风险。而抗-着丝点抗体在肾危象患者中很少出现。

6、其他危险因素

还包括大关节挛缩、新发生的贫血、新的心血管事件如心力衰竭、心包积液等。相反，之前存在的高血压、血肌酐水平升高、尿检异常等并不成为SRC的危险因素。

（二）发病机制

系统性硬化的发病机制很复杂，并不十分清楚。免疫激活、血管损伤、细胞外基质合成过度导致过量胶原纤维沉积在疾病发展中起着重要作用。这一机制是建立在细胞-细胞、细胞-细胞因子及细胞-基质相互作用的基础上，系统性硬化临床表现的多样性正是与这些致病因子各自所发挥作用相关。肾脏损害与血管病变有密切关系：①肾皮质血管收缩，见于大多数系统性硬化伴肾硬化的患者。由寒冷诱发的雷诺现象可加剧血管收缩，而动脉内输注氨茶碱可使症状缓解。②叶间动脉内膜增殖，可使管腔狭窄，肾血流量减少，刺激肾素-血管紧张素系统活性增强，结果血压升高，皮质血管进一步收缩，皮质血流量进一步减少，细胞缺氧肿胀，皮质灶性坏死，而致肾衰竭。

症状

1、肾脏表现

肾损害的临床表现不一，可完全无症状，也可表现为肾衰竭。早期可表现为蛋白尿，持续存在的蛋白尿则提示预后不良。蛋白尿可以是肾损害的唯一表现，但大部分患者同时伴有高血压和（或）肾功能不全。约25%～50%患者有不同程度的高血压，是肾脏损害最常见表现，合并高血压者的死亡率较血压正常者明显增高。如同时有蛋白尿，则更易发生肾功能不全。约15%～20%患者在病程中出现SRC，血压突然升高，眼底絮状渗出或出血，肾素活性明显升高，肾功能急剧恶化，短期内进入终末期肾。

系统性硬化肾危象的典型特征如下：①急性起病的肾衰竭，通常之前无肾脏病变的迹象。②突然起病的中等至严重程度的高血压，伴恶性高血压特征如高血压眼底病变（出血、渗出）及高血压脑病。高血压主要是由于缺血，激活肾素血管紧张素系统引起，但也有些患者血压保持正常但较其基础血压相比仍有升高。相对于高血压患者，SRC发生者中肾脏预后更差，死亡率更高。③尿沉淀物通常正常或仅轻度蛋白尿伴少量细胞或管型。蛋白尿可在SRC之前很久已出现，在危象中可有所增加，但通常未达肾病综合征的水平。与其他任何一种恶性高血压一样，可出现镜下血尿及颗粒管型尿。

另外一些与SRC相关的发现可同时反映显著高血压及潜在的血管病变，包括微动脉溶血性贫血等。此外，还可出现心力衰竭、肺水肿、头痛、视物模糊及高血压脑病并发癫痫大发作。如果不治疗，大致在1～2个月内会发展成终末期肾衰竭。

2、肾外表现

系统性硬化症最多见的初期表现是雷诺现象及肢端和面部肿胀，并有手指皮肤逐渐增厚。70%的病例首发症状为雷诺现象。多关节病同样也是早期突出症状，偶尔以胃肠道功能紊乱（胃烧灼感和吞咽困难）或呼吸系统症状等首发。起病前可有不规则发热、食欲减退、体重下降等。绝大多数皮肤硬化从手部开始，手指、手背发亮、紧绷、手指褶皱消失，汗毛稀疏。继而面部、颈部受累。患者上胸部和肩部有紧绷的感觉，颈前可出现横向厚条纹，颈部皮肤紧绷，面部皮肤受累可表现为面具样面容。皮肤病变可局限在手指（趾）和面部，或向心性扩展，累及臂，肩、前胸、背、腹和腿，有的可在几个月内累及全身皮肤。临床上皮肤病变可分为水肿期，硬化期和萎缩期。多关节痛和肌肉疼痛常为早期症状，也可出现明显的关节炎和侵蚀性关节病。消化道受累为硬皮病的常见表现，仅次于皮肤受累和雷诺现象，任何部位均可受累，其中食管受累最为常见，食管蠕动减弱可引起吞咽困难、吞咽痛。肺间质纤维化和肺动脉血管病变常同时存在，30%～40%患者有肺动脉高压。

并发症

实验室检查

1、血常规检查

血沉正常或轻度增快，血红蛋白减少，尿蛋白阳性，血清白蛋白轻度降低，球蛋白增高。

2、免疫学检查

90%以上患者血清抗核抗体阳性，呈斑点型和核仁型。抗Scl-70抗体阳性率50%～60%，是弥漫型SSc的标志性抗体，常有肺损害、指骨末端骨吸收。抗着丝点抗体多见于局限型SSc，CREST综合征更多见，常有皮肤毛细血管扩张和皮下钙质沉积，肺损害少见，它的滴度不随时间和病程而变化。抗核仁抗体阳性率为30%～40%。抗RNP抗PM-Scl、抗SSA抗体亦时有出现，抗双链DNA也可出现。

诊断要点

SRC诊断主要是根据系统性硬化高危患者的一些特征性发现，包括：新发现的高血压，BP＞150/85mmHg，其中30%舒张压＞120mmHg及肾功能的进行性下降。其他的发现还包括微血管性溶血性贫血及血栓性血小板减少；恶性高血压引起的急性视网膜改变；新起病的蛋白尿、血尿等。由于临床表现非常明显，结合系统性硬化的诊断，SRC的临床诊断并不困难，真正困难的是如何发现那些可能在近期发生SRC的高危患者并加以注意。

鉴别诊断

1、与恶性高血压的鉴别

病史对无明显硬皮病史患者的诊断有帮助。当一个长期血压未得到控制的患者，若出现血压升高及眼底视乳头出血、渗出，则提示可能患有恶性高血压和恶性肾动脉硬化。但对之前血压正常的患者诊断则较为困难，此时应先与其他可引起急性高血压的病变（如肾动脉狭窄等）进行鉴别。

2、与溶血性尿毒症综合征的鉴别

在溶血性尿毒症及其相关病变如血栓性血小板减少性紫癜，通常主要表现为显著的血小板减少及微动脉病变性溶血性贫血（在系统性硬化中，因血管损伤也能引起类似的程度较轻的病变）。当急性起病且出现严重的血液病特征，同时存在某些诱因如儿童腹泻或成人经过某种化疗时，则对上述疾病的诊断有帮助。

3、其他

血栓性血小板减少性紫癜、放射性肾炎、慢性移植肾排异及抗磷脂抗体综合征等。

治疗

1、一般治疗

有雷诺现象者应戒烟，手足保暖，可用钙通道阻滞药。如症状较重，有坏死倾向者，可加用血管扩张药哌唑嗪、前列腺素E1、阿司匹林和硝酸酯类。食管炎可采用质子泵抑制药治疗。

2、轻度肾损害的治疗

主要采用糖皮质激素，如泼尼松。免疫抑制药疗效不肯定，环孢素、环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等与糖皮质激素合并应用可提高疗效、减少糖皮质激素用量。另外，也可同时使用血管紧张素转化酶抑制药。

3、肾危象的治疗

血压的控制在系统性硬化肾危象中最为重要，力争在72小时内使血压降至正常范围。如果在出现不可逆血管损伤前予以强化治疗，控制高血压，则55%～70%的肾危象患者病情可稳定，甚至肾功能可获缓解。

（1）ACEI为可供选择的药物，可在90%的患者中逆转因血管紧张素Ⅱ所引起的血管收缩，在部分患者中还能改善皮肤硬化及雷诺征。与其他抗高血压药物相比，ACEI具有抗高血压效果好、提高生存率及保护肾功能的作用。初步的研究提示，ACEI能改善那些血压正常的系统性硬化肾危象患者的预后。开始用药时应仔细监测血肌酐水平，同时还要监测全血细胞计数、纤维蛋白降解产物及血涂片，因为微血管病变性溶血经常能反映疾病的活动性进程。

（2）当对ACEI治疗反应不佳时，可加用钙拮抗药，常用硝苯地平。

（3）还有一些其他治疗亦可应用于系统性硬化的肾危象：①静脉予依前列醇，此药被认为有助于改善微血管病变而不会导致血压急剧下降。②鱼油有时亦被应用，但其在系统性硬化肾脏病变中的疗效未被证实。

（4）抗凝药及抗血栓药物的作用尚不清楚，激素对皮肤和内脏病变的作用有限，对肾脏损害无效，其他如细胞毒药物等效果也不肯定。

（5）肾衰竭治疗如下：①透析：出现肾危象时，有时因病情需要可开始短程的血液透析治疗。如果需要长期替代治疗时，持续性腹膜透析是一个很好的方法。通常在急性系统性硬化肾危象后，肾功能会有明显的恢复，患者可脱离透析，而且有时肾功能的恢复和改善需延续至2年，所以在急性肾危象后短期内不应考虑即刻作肾移植。②肾移植：在硬皮病患者进行肾移植经验有限。移植肾的生存率通常较无硬皮病患者低。尽管移植肾的生存率相对较低，但有报道移植后患者的生存率较那些等候移植的患者高。以往肾移植后此病的复发率为20%，随着ACEI的广泛应用，其复发率降至2%～3%。

日常护理

1、心理护理

肾损害患者不必悲观，家属应帮助患者树立信心，消除患者的思想顾虑和恐惧心理，以最佳的心态积极配合医生的治疗。

2、用药护理

遵医嘱服药，严格按医嘱剂量、按时执行，避免自行增减药量或使用肾毒性药物。

3、饮食护理

急性肾损伤患者严格限制钠的摄入，每日盐摄入量低于3g，病情好转可由低盐饮食逐步转为正常饮食；患者根据肾功能调整蛋白质摄入量并以优质蛋白为主，低蛋白饮食时应增加碳水化合物摄人。常见的优质蛋白有鸡蛋、牛肉、瘦肉、鸡肉等。并发氮质血症的患者应按病情限制蛋白质的摄入量，一般以每日每千克体重0.6~0.8克为宜；若患者严重肾功能不全须进一步减少蛋白质摄入，可用玉米淀粉、藕粉、麦淀粉等代替主食；指导患者补充多种维生素及锌元素，肾炎患者宜吃的蔬菜有白菜、圆白菜、花菜、黄瓜、菠菜、萝卜、冬瓜、绿豆芽、丝瓜等。有贫血者，应补充叶酸及铁含量丰富的食物，如动物血、内脏，以及深绿色蔬菜等。

4、复诊须知

患者定期在医院检查机体各项指标，按时随访。患者治疗期间如出现感染、急性左心衰端、高血压脑病、急性肾衰竭，应及时来医院接受正规治疗，以免耽误病情。

防治措施

系统性硬化损害，在疾病刚开始症状不明显时予以早期治疗，则病变通常是可逆的，而当患者出现弥漫性皮肤病变时则危险性较高。所以对那些快速进展性皮肤硬化的患者，在前5年内应密切监测病情，因为大多数的肾脏病变发生于该期。一般建议每月测量血压，一旦出现血压升高而无明显肾脏受累的证据时，可转为在家每周测量几次血压。另外，要监测血浆肌酐浓度、检查尿蛋白或计算随机尿蛋白/肌酐比例每3～6个月1次。当新近出现血浆肌酐浓度升高或新出现尿蛋白＞500mg/d，则警示有发生肾脏危象的可能，应随访及检查血浆肾素活性，当发现血浆肾素水平升高时，即使患者血压属正常范围，亦应予以血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）治疗。