流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

丘脑下部是植物神经系统重要的皮质下中枢，与机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节以及意识和睡眠的维持有着极为重要的关系。因此，丘脑下部损伤后临床表现往往很重。单纯丘脑下部损伤较少，大多与严重脑挫裂/或脑干损伤伴发。如果颅底骨折越过蝶鞍或其附近时，常常导致丘脑下部损伤。当重度冲击伤或对冲性颅脑损伤致使脑底部沿纵轴猛烈前后滑动时，也可造成丘脑下部的损伤，而且往往累及垂体柄和垂体，其损伤病理多为灶性出血、水肿、缺血、软化以及神经细胞坏死，偶可见垂体柄断裂和垂体内出血。

症状

丘脑下部是植物神经系统重要的皮质下中枢，与机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节、以及维持意识和睡眠有重要关系，较易引起植物神经功能紊乱，因此丘脑下部损伤的临床表现既复杂又严重。

1、意识障碍

下丘脑后外侧区与中脑被盖部均属上行性网状激动系统，维持人生理觉醒状态，因而急性下丘脑损伤时，病人多呈嗜唾、浅昏迷或深昏迷状态。

2、体温调节障碍

下丘脑具有体温调节功能，当下丘脑前部损害时，机体散热功能障碍，可出现中枢性高热，常骤然升起，高达41℃甚至42℃，但皮肤干燥少汗，皮肤温度分布不均，四肢低于躯干，且无炎症及中毒表现，解热剂亦无效。当后部损伤出现产热和保温作用失灵而引起体温过低，如合并结节部损伤可出现机体代谢障碍，体温更进一步降低，如下丘脑广泛损伤，则体温随环境温度而相应升降。

3、内分泌代谢功能紊乱

下丘脑视上核和室旁核或垂体柄视上-垂体束受累，致使抗利尿素合成释放而引起中枢性尿崩，每日尿量达4000～10000ml以上，尿比重低于1.005。下丘脑-垂体-靶腺轴的功能失调，可出现糖脂肪代谢的失调，尤其是糖代谢的紊乱，表现为持续血糖升高，常与水代谢紊乱并存，可出现“高渗高糖非酮胜昏迷”，病人极易死亡。

4、自主神经系统紊乱

下丘脑的自主神经中枢受损，可出现血压波动，或高或低，以低血压多见。血压不升伴低体温，常是预后不良的征兆。呼吸功能紊乱，表现为呼吸浅快或减慢。视前区损害，可发生急性神经元性肺水肿。消化系统主要表现为急性胃粘膜病变，引起上消化道出血。重者可出现胃、十二指肠穿孔。

5、局部神经体征

主要是鞍区附近的脑神经受累体征，包括视神经、视束、滑车神经等。

并发症

1、颅内压增高和脑疝

遵医嘱采取降压措施，配合手术治疗。

2、蛛网膜下隙出血

病人有头痛、发热、颈强直等表现。遵医嘱给予解热镇痛药物做对症处理。在病情稳定、排除颅内血肿以及颅内压增高、脑疝后，可协助医生行腰椎穿刺，放出血性脑脊液，以减轻头痛。

3、外伤性癫痫

任何部位的脑损伤均可能导致癫痫，应遵医嘱给予苯妥英钠口服，以预防发作；发作时立即给予地西泮静脉注射。

4、消化道出血

脑外伤后的应激性溃疡或大量使用皮质激素，均可引起消化道出血，对此症应以预防为主，如遵医嘱使用H₂受体阻滞剂。一旦发生出血，应立即停用激素、开放静脉通路、快速补充血容量、使用抑制胃酸分泌的药物和止血药等。

实验室检查

诊断要点

一般认为，只要临床出现上述典型丘脑下部损伤的征象，即可诊断为丘脑下部损伤。近年来，CT和MRI检查明显提高了丘脑下部损伤的诊断水平。

鉴别诊断

1、与间脑发作鉴别

间脑发作又称丘脑下部发作或间脑癫痫，为一种阵发出现的面颈部潮红、出汗、心悸、流泪、流涎、颤抖及胃肠不适感，每次发作历时数分钟至1～2小时，但无抽搐，偶有尿意。在临床工作中，注意与丘脑下部损伤相鉴别。

2、与精神性多饮、肾性尿崩、糖尿病鉴别

头外伤后存活的下丘脑损伤病人，出现多饮、多尿、烦躁等尿崩症表现时，应注意与精神性多饮相鉴别。精神性多饮的病人亦可有多饮、多尿，且肾功能正常。鉴别诊断时，尚需进行水剥夺试验、高渗盐水试验等。其他如肾性尿崩、糖尿病等虽亦可有多饮、多尿等表现，但前者有肾病史，肾功能不良可资鉴别；后者有空腹血糖升高，尿糖阳性可资鉴别。

治疗

（一）治疗

急性丘脑下部原发性损伤是严重的脑损伤之一，治疗上应按重型颅脑损伤的治疗原则进行。必须予严密的观察、颅内压监护、血液生化检测和维持水电解质平衡，稳妥细心地进行治疗和护理。

1、对呼吸、循环功能异常的处理，可使用辅助性的药物如多巴胺、间羟胺等维持血压，确保脑组织得到足够的灌注，避免由于血液灌注不足而引起的继发性脑损伤。必要时可使用人工呼吸机辅助呼吸。

2、对中枢性高热的处理，可以使用亚低温冬眠疗法降低高温带来的高代谢率和耗氧量，降低颅内压，降低病死率。

3、对于水、电解质失衡的患者，则应针对病因采取相应的方案，尽力维持内环境的稳定。

（1）对于尿崩的患者，应监护其每小时尿量，在量出为入的补液原则下，可以使用双氢克尿噻25mg，每日三次；如每小时尿量超过400ml，可临时应用垂体后叶素6U皮下注射。此外，口服醋酸去氨加压素（弥凝）100～200μg，每日三次，对中枢性尿崩也可以取得较好的疗效。

（2）对低钠血症的患者，如果伴有抗利尿激素异常分泌综合症（SIADH），则钠离子本身并不缺乏，低钠血症由于水潴留而引起，经过严格的限水、利尿并适度补充ACTH（25～50U，肌注，每日一次）后，低钠通常能够纠正。如果是因进食及补液不足引起的低钠血症，则应当根据血钠情况适当补充钠离子。

（3）对下丘脑损伤造成的高钠血症，应当在积汲治疗原发病的基础上，逐步扩大血容量，稀释过高的电解质浓度。补液要通过钠离子的浓度，计算出缺水量，48h均匀输入。对昏迷的患者，经胃管注入清水也是行之有效的方法。

4、高渗高糖非酮性昏迷患者多数存在严重的失水及休克，故应及时补充丢失液体、一般使用0.45%的盐水，最初24h可达5～10升，或采用经胃管注清水的方法。胰岛素开始时可以每小时6单位静脉输入，每小时监测血糖，根据检查结果调整胰岛素用量。另外需注意电解质和酸碱失衡的调整。

5、对于急性上消化道出血的患者，应当遵循禁食、制酸、止血、保护胃粘膜等原则处理，如遇出血较多，则需要反复多次输血补充血容量；急性大出血的，可以考虑手术止血。

（二）预后

此类损伤一旦形成意味着患者临床病理过程多为数周到数月或可能更长的时间，短时之内患者多不可能有明确的好转。由于此处的损伤后，将相应累及下丘脑，脑干，胼胝体等结构，患者多预后不良，对于未致死者，多有或近期或远期或永久性的致残性表现，如人格脑情感的障碍，感觉的异常，肢体共济的障碍或异常等。或者植物生存的出现。因此这类损伤应作为具有潜在致命风险和高致残率的预后不良的损伤来对待。由于部分患者的较轻的影像学改变有时可能对于经验相对不足的经治医而言，不能引起临床的足够重视或者漏诊此病，或者对临床预后的病程，致死，致残可能性估计不足，或对患者家属交待过轻不清等，这样，有时患进家属可能以其不典型的CT影像学改变错误以为其临床过程将较轻或短时患者会醒或功能恢复较好，而一旦出现长病程，高致残或致死时即难以接受，形成医疝纠纷的出现。

日常护理

1、一般护理

患者应去枕平卧，头偏向一侧，以利于口腔分泌物流出，保持呼吸道通畅，同时给予氧气吸入。有些患者吞咽功能恢复较晚，为保持患者的营养、应进流质。昏迷时间较长的病人，治疗和护理均应需耐心、细致、有信心。尤其是小儿和青少年病人，恢复功能较强，应寄予较大的期望。加强肺炎的治疗，防止褥疮的发生。应用各种促进神经的脑代谢药物。

2、紧急救护

（1）保持呼吸道通畅：立即安置病人平卧位，头偏向一侧，并尽快清理口鼻分泌物、血液、呕吐物等；若有舌后坠，应托起下颌；必要时，放置口咽通气道或行气管切开，以保持呼吸道通畅。

（2）包扎伤口：若为开放性脑损伤有脑组织外露，应在伤口周围垫以纱布卷，再做适当包扎，以避免局部脑组织受压。

（3）防治休克：成人脑挫裂伤一般不会发生休克。若出现休克征象，应安置病人平卧、保暖、补充血容量，并协助医师检查是否合并多发性骨折、内脏破裂等。

（4）做好记录：准确记录受伤经过、初期检查发现、急救处理经过及生命体征、意识、瞳孔、肢体活动等情况，供进一步处理时参考。

3、病情观察

应动态观察病情变化，尤其伤后3d左右，以便及时发现继发性脑损伤。

（1）意识障碍：意识障碍是最常见的变化。意识障碍的程度可反映脑损伤的程度；其出现的早晚及有无加重是判断原发和继发脑损伤的依据。

（2）生命体征：伤后可出现持续的生命体征紊乱。伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热，为吸收热；若间脑或脑干损伤，可导致体温调节紊乱，出现体温不升或中枢性高热；伤后即发生高热，多系视丘下部或脑干损伤；伤后数日体温升高，常提示有感染性并发症。若出现血压上升、脉搏缓慢而有力、呼吸深而慢，提示急性颅内压增高，应警惕颅内血肿或脑疝。若病人突然发生呼吸停止，应怀疑枕骨大孔疝。若闭合性脑损伤者出现失血性休克征象，应考虑有内脏出血如脾破裂、消化道出血等。

（3）瞳孔变化：伤后立即出现一侧瞳孔散大，考虑原发性动眼神经损伤；伤后一侧瞳孔先缩小，继之进行性散大，伴对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压和脑疝；双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定，伴深昏迷或去大脑强直，多为原发性脑干损伤或临终表现；双侧瞳孔大小多变、光反应消失，伴眼球分离，多为中脑损伤所致。还应注意眼球的位置、活动、震颤等。

（4）锥体束征：伤后立即出现一侧上下肢运动障碍而且相对稳定，多为对侧大脑皮质运动区损伤所致。伤后一段时间出现的一侧肢体运动障碍且进行性加重，多为幕上血肿引起的小脑幕切迹疝使中脑受压、锥体束受损所致。

（5）其他：如脑脊液漏、呕吐、头痛等，还应注意CT检查及颅内压监测等结果的变化。

4、昏迷病人的护理

（1）保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，分泌物黏稠不易排出时，行雾化吸入；呕吐时将头转向一侧，以免发生误吸；深昏迷病人应抬起下颌或放置口咽通气道，以免舌后坠阻碍呼吸；估计短期不能清醒者，宜行气管插管或气管切开，必要时使用呼吸机辅助呼吸，并做好气管插管、气管切开的护理。

（2）保持正确体位：抬高床头15o～30o卧位，并维持头与脊柱在同一直线上，以促进脑静脉回流，减轻脑水肿；深昏迷病人宜取侧卧位或侧俯卧位，以利于口腔内分泌物的排出。

（3）营养支持：创伤后的应激反应使机体处于高分解代谢状态，因此必须给予营养支持。早期可采用肠外营养，肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营养。营养支持期间，应定期测量病人的体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等，以便及时调整治疗方案。

（4）预防并发症：昏迷病人长期卧床可引起多种并发症，应加强观察与护理。

①压疮：保持皮肤清洁干燥，保持床单平整无皱褶，每2h为病人翻身1次，在骨隆突部位加气圈或棉垫，防止皮肤长时间受压。

②尿路感染：导尿时应严格执行无菌操作，留置尿管期间应做好会阴部护理，并每3～4h放尿1次，以训练膀胱功能。尿管留置时间一般不宜超过3～5d，若需长期导尿，应行耻骨上膀胱造瘘术，以减少尿路感染的机会。

③肺部感染：加强呼吸道护理，定时翻身、拍背，防止呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染。

④暴露性角膜炎：眼睑闭合不全者，给予眼药膏保护；对无需随时观察瞳孔者，可用纱布遮盖上眼睑，必要时行眼睑缝合术。

⑤关节挛缩、肌萎缩：每日进行2～3次四肢关节的被动活动及肌肉按摩，以防止或减轻关节挛缩和肌肉萎缩。

5、躁动的护理

对躁动病人应适当加以约束和保护，以防发生意外损伤，同时应积极查找原因，如颅内压增高、缺氧、膀胱过度充盈、排便反射及冷、热、饥饿等均可引起躁动，应行对因处理。不可盲目使用镇静剂，以防掩盖病情，也不要做强制性约束，以免病人挣扎导致颅内压进一步增高。值得注意的是病人由躁动转为安静或由安静变为躁动，均提示病情有变化。

6、手术前护理

（1）说明病情：患者伤情严重，时间紧迫，需向家属说明病情及手术必要性，取得家属同意。

（2）术前准备：

①急查血常规、出凝血时间、血型。配好术中用血。急查心电图。因头部备皮。剃头后用温水、肥皂反复洗净。

②常规做青霉素及普鲁卡因过敏试验。争取时间，尽快送往手术室。

③术前用药：脑肿胀严重者，按医嘱应用脱水剂，呼吸困难者，给予呼吸兴奋药物。

7、手术后护理

（1）手术后护理病人至清醒，未清醒之前头偏向一侧，及时吸痰，保持呼吸道通畅，同时给予氧气吸入。凡开颅患者均有不同程度的脑水肿、脑组织缺氧，因此都应给予吸氧。根据手术部位取适宜的头位，一般伤口向上，防止骨窗处受压。

（2）观察是否继发颅内血肿：患者回病房后立即行全面检查意识、瞳孔、肢体活动、脉搏、呼吸、血压，并详细记录术后继发血肿一般在术后24h内形成，因此在术后24h内需严密观察。如发现意识、瞳孔、肢体活动有变化，首先行脱水降颅压治疗，经脱水治疗无效者应考虑有继发出血的可能。

（3）观察刀口渗血，渗液情况，有引流管时，保持引流管通畅，注意引流出的液体量及颜色。并做好记录，保持敷料的清洁干燥，及时换药，防止刀口感染。

（4）保持排尿通畅，防止尿潴留。由于术中全麻或因卧位排尿不习惯，部分病人术后排尿困难，按摩膀胱顶部帮助排尿，必要时导尿，留置导尿管间断放尿。

（5）在脑水肿期预防脑疝发生：颅脑手术后脑水肿逐渐加重，一般术后第四天达到高峰，不再继续加重。在脑水肿期病人出现颅压增高的症状：头痛明显、恶心、呕吐，应及时应用脱水剂，预防脑疝发生。

（6）术后饮食：麻醉清醒后2h可试饮水，无忍心、呕吐可进流质，如有呕吐者酌情禁食。

（7）预防并发症：每2～3h翻身一次，并拍背、按摩受压部位，预防肺部并发症和褥疮的发生。昏迷病人为保持呼吸道通畅，必要时可行气管切开。

防治措施