鼻出血（epistaxis）是耳鼻咽喉科医师在门诊上遇到的常见病症，可由鼻部因素引起，也可由全身疾病导致，鼻出血多为单侧，也可为双侧，可间歇反复出血，也可持续出血，出血量多少不一，轻者可为涕中带血，重者可导致失血性休克。此病症尽管在各个年龄阶层都会可能发生，但在老年人群中尤为多见。从全身因素来看，老年人群中基础血压偏高和很多患者长期服用诸如阿司匹林和华法林等抗凝药，是导致老年鼻出血发病率增高和症状严重程度增加的原因；从局部因素来看，如鼻腔黏膜的干燥，动脉硬化造成血管脆性增加，频繁的跌倒造成鼻部外伤等原因也使得老年鼻出血发病率增高。

流行病学

此病症尽管在各个年龄阶层都会可能发生，但在老年人群中尤为多见。

临床类型和分类

病因与发病机制

老年人鼻出血病因非常复杂，通常分为局部因素和全身因素，需要明确的是，造成老年性鼻出血的原因往往不是单一的。青年人鼻出血最常见的病因常常是外伤且症状相对比较容易控制，而老年鼻出血发病原因复杂，治疗起来难度较大。

1、局部因素

老年人因鼻腔内腺体萎缩，分泌物减少，血管硬化、脆性增加，毛细血管易于破裂而引起鼻出血。老年人下鼻道外侧鼻后部接近鼻咽处有表浅而且扩张的鼻后侧静脉丛，常为后部鼻出血的部位，称为吴氏鼻-鼻咽静脉丛，具有表浅、壁薄和壁纤维变性等特点。鼻中隔前部和后部的动脉出血也很常见。

（1）外伤：机械性损伤往往是导致鼻腔黏膜出血的原因之一，老年人跌倒率较高，常造成鼻骨骨折，鼻腔和鼻窦外伤，即便有的时候鼻腔骨性结构未发生改变，鼻腔黏膜的撕裂也可以导致难以控制的鼻腔出血。

（2）鼻中隔偏曲：多发生在鼻中隔偏曲处的凸面，因此处黏膜较薄且干燥，在寒冷及干燥空气的刺激下容易出血。

（3）鼻腔及鼻咽部肿瘤：常见的为鼻咽纤维血管瘤、出血性鼻息肉、鼻腔鼻窦及鼻咽部恶性肿瘤，鼻腔和鼻窦恶性肿瘤引起的大出血，一方面考虑瘤体侵犯了血管，另一方面考虑与老年人自身抵抗力较低造成的局部感染有关系；而鼻咽癌引起的鼻出血，在早期表现为涕中带血，晚期侵犯血管后可表现为大出血。

（4）鼻腔鼻窦炎症：干燥性鼻炎往往引起少量的鼻出血，而在老年人中，较常见的为萎缩性鼻炎，在清除鼻腔痂皮或者用力擤鼻后可发生少许出血。此外，真菌性鼻窦炎亦可以导致鼻出血，且容易被误诊为恶性肿瘤，需要行病理检查确诊。

2、全身因素

老年人疾病较多，因此不仅仅要考虑局部病因，要个体化分析其全身疾病，导致鼻出血的常见全身原因包括以下几种：原有病变侵犯了大血管；血液成分或者性质发生了改变，如凝血功能障碍者；动脉压或者静脉压增高，导致鼻腔内血管壁破裂。

（1）高血压：尽管在其他年龄群体中，高血压不是导致鼻出血的首要病因，但在老年人群中，高血压导致的鼻出血非常常见，而且基础血压的高低往往可以决定鼻出血的严重程度和持续的时间。如果血压过高，出血血管很少能够自行凝结，所以应尽快进行医疗干预。针对活动性鼻出血并伴有高血压的患者，先行控制血压能有效地缓解鼻出血症状，反之，使用血管收缩药物可进一步提升血压从而导致鼻出血症状的加重。

（2）凝血功能异常：由于老年人基础疾病较多，凝血功能异常在老年人群中亦较为常见。如肝硬化发生鼻出血者很常见，因肝脏疾病可影响凝血酶原和纤维蛋白原的合成，从而容易发生鼻出血；而尿毒症容易导致小血管的损伤。由于老年人因胃肠吸收功能较差，可以造成维生素C、维生素K或钙的缺乏，可以影响其凝血功能，均为导致鼻出血的原因之一。

（3）内分泌功能异常：绝经期女性因激素分泌异常，导致血管脆性增加，且情绪波动较大亦可以导致鼻出血。

（4）其他：一些医源性因素，如经鼻放置鼻胃管有可能损伤鼻中隔或者鼻甲的黏膜。

症状

1、高血压和动脉硬化是引起老年期鼻出血的主要原因。出血量较多，自己很难控制。

2、反复的一侧性鼻出血、涕中带血、血涕有臭味往往提示鼻咽癌、鼻腔癌、鼻窦癌的可能性。

3、反复的不定期发作的少量鼻出血常常是由一些局部的原因造成的，如鼻中隔黏膜干燥糜烂、鼻中隔偏曲、挖鼻等，多发生在鼻中隔Little's区，用一棉球置于鼻腔，再用手指按压鼻翼，多能将血止住。

4、鼻出血也可以咯血、呕血或类似消化道出血的症状为表现。当出血部位深，特别是患者长期处于卧位时，血可完全不从前鼻孔流出，而被患者咯出，或吞下后呕出，并有黑便。在昏迷和卧床的患者如有频繁的吞咽动作，就要注意鼻出血的可能。详细地询问出血情况加上必要的检查很容易鉴别这种情况。

5、鼻出血多系单侧，但血液可自一侧鼻腔流向鼻咽部而由对侧前鼻孔流出，容易被误认为是双侧鼻出血。详细询问病史（哪侧鼻腔最先出血）可鉴别。

6、初步估计出血部位的一般规律是：鼻腔前上方出血，Little's区出血自前鼻孔流出；鼻腔后下方出血，血经后鼻孔流入鼻咽部，流入口腔。

并发症

实验室检查

血常规检查、出血时间及凝血时间测定、毛细血管脆性试验及血小板计数有助于与全身性疾病相鉴别。

诊断要点

鼻出血属于急症，老年人病情十分复杂，往往患者来到医院的时候精神高度紧张或者意识不是特别清楚，更有甚者，就诊时已发生失血性休克，应在最短时间内迅速问清如下情况：

1、单侧鼻腔出血还是双侧鼻腔出血，如果是双侧，哪一侧鼻腔先出血。

2、有无鼻出血的诱因，如外伤、凝血功能异常等。

3、伴随症状，如心前区疼痛、呼吸困难等，根据具体情况进行对症处理。

4、既往病史、家族史及平时血压状况。

鉴别诊断

鼻出血也可以咯血、呕血或类似消化道出血的症状为表现。当出血部位深，特别是患者长期处于卧位时，血可完全不从前鼻孔流出，而被患者咯出，或吞下后呕出，并有黑便。在昏迷和卧床的患者如有频繁的吞咽动作，就要注意鼻出血的可能。详细地询问出血情况加上必要的检查很容易鉴别这种情况。

治疗

由于老年人体质特殊，应结合全身情况治疗原发疾病（高血压、动脉硬化）并积极预防严重疾病的发生（体克、脑血管意外）。对重症者应住院观察，详细检查并积极治疗，而症状较轻者，则应全面检查，争取早日康复。

1、全身治疗

主要包括卧床休息，注意营养和给予高热量食物，同时根据全身状况给予输液及输血；多科合作积极寻找出血原因，以消除病因为目标而非单纯止血治疗；患者如有出凝血功能异常，则需要与内科医师合作改善出凝血功能；也有学者认为，对于内分泌功能异常者，使用激素替代治疗可以取得良好的效果。

2、局部治疗

（1）鼻腔填塞

传统的治疗方法是使用前后鼻孔填塞，这也是治疗鼻出血最主要、最基本的方法。

①前鼻孔填塞：无论使用何种填塞材料，术后需使用抗生素预防感染，通常填塞后1周左右取出填塞物。

②后鼻孔填塞：前鼻孔填塞后出血仍然不止，向后流入咽部或者从对侧鼻孔涌出，则证明出血部位偏后，应使用后鼻孔填塞术。

③鼻咽填塞：一般用于考虑鼻出血位置在后鼻孔附近或者鼻咽部的情况，一时无法查明出血位置，经后鼻孔填塞无效，可采用鼻咽填塞术。鼻腔填塞优点在于即便在基层和无手术设备的医院，也可以第一时间行鼻孔填塞以有效地减少失血，为顽固性鼻出血的后期治疗提供宝贵时机。而缺点也显而易见，如前后鼻孔填塞给患者带来较大的痛苦，尤其是老年人体质较弱，承受能力较差，因鼻腔填塞可能抑制呼吸，并引发心律失常等并发症。另外，由于鼻腔填塞常在急诊进行因为出血量过大，需要迅速填塞，这样会造成鼻腔黏膜糜烂，增加后期的治疗难度。

（2）鼻内镜止血

普通的鼻镜能窥清鼻腔前部的出血，但鼻腔深部的出血看不清楚，纤维鼻咽镜虽然能窥清鼻腔及鼻咽后方，但视野狭小，活动出血时视野模糊，不能进行有效治疗。而鼻内镜具有视角宽阔，视野清楚的优点，配合使用吸引器，可检查整个鼻腔、鼻窦乃至鼻咽，并在直视出血部位的情况下进行局部填压、烧灼、激光、射频等治疗，对于前鼻镜不能明示的鼻出血，如下鼻道后端、鼻中隔后段中鼻道、嗅裂等部位的出血，采用鼻内镜检查及止血操作简单迅速，止血效果确切，如果在鼻内镜下经烧灼和射频治疗，可以减少鼻腔及后鼻孔填塞的使用，止血位置准确，对于鼻腔黏膜副作用较小。

同时，对于鼻中隔偏曲，骨棘及骨嵴反复发生鼻出血者，可在止血后行鼻中隔黏骨膜下切除术，以去除病因，对于鼻腔鼻窦炎症，息肉等引起的出血，应视情况先行止血，或者施加手术加以切除，或者采用放射疗法或结扎颈部血管来止血。

（3）动脉结扎

如果上述疗法均无法制止鼻腔动脉性出血在找到确切出血部位后，可根据其供血来源分行下列血管结扎术。

①颈外动脉结扎：可适用于严重头面部大出血，包括头皮、颅骨、外鼻、鼻腔下部、上颔窦、下颌骨、口腔及口咽部大出血且使用一般止血方法无效者；鼻腔、鼻窦及口咽部恶性肿瘤晚期造成的顽固性鼻出血，可考虑结扎一侧或者双侧颈外动脉作为辅助治疗之一；也可作为某些严重大出血手术之前的前置手术。

②其他动脉结扎术：目前临床上较少应用，包括筛动脉结扎术、上唇动脉结扎术、上颌动脉结扎术等。

3、血管栓塞术

与动脉结扎相比，血管栓塞在鼻出血治疗上有明显的优势，表现在：

（1）应用造影可以直接显示出血部位，诊断的同时进行栓塞治疗，栓塞后进行造影检查出血区供血情况，止血效果准确且迅速。

（2）在准确判断出血血管后，可以超选择出血部位最远端的动脉血管进行栓塞，创伤尽可能减少。

（3）可以反复治疗。但也要注意血管栓塞的禁忌证，如出血性素质、对造影剂过敏、大动脉闭塞性疾病、严重高血压者等。

日常护理

1、心理护理，患者因出血而紧张恐惧，精神紧张会使出血加重，此时应安慰患者以消除其紧张心理，稳定情绪，必要时给予镇静剂。

2、保持病室安静、清洁，床单位整洁舒适，减少不良刺激。嘱患者卧床休息，少量出血者可取半卧位，大量出血者则取平卧位。同时在额部、颈部、枕部给予冷敷，以减少出血。

3、给予高热量、清淡、易消化的半流饮食，并鼓励其进食，以增加营养。忌辛辣、刺激性食物，忌烟酒。同时避免过烫食物，防止出血。

4、保持口腔清洁，给予口腔护理。

5、嘱患者勿将口中血液咽下，防止刺激胃部而引起呕吐。止血后有时有血性眼泪，向其讲解原因，嘱其勿惊慌。

6、注意观察患者的生命体征，随时观察出血量，如发现患者有面色苍白、出冷汗、脉搏加快、血压下降、烦躁不安等症状，则可能是失血性体克的表现，使其即刻取平卧位，头偏向一侧，立即报告医生，同时快速建立静脉通道。

7、鼻腔填塞的患者多数需张口呼吸，可在口部盖湿纱布，并嘱其多饮水，以减少口、咽部的干燥不适感；口唇干裂者可涂液体石蜡油，每天用3～4次。

8、注意保暖，防止患者因受凉而引起咳嗽、打喷嚏引起鼻腔填塞物松动以及鼻腔血管充盈度增加造成再次出血。尽量控制打喷嚏及咳嗽，控制不住的，在咳嗽时捏紧鼻翼。

9、鼻腔填塞物取出后，嘱患者勿用力擤鼻涕和用手挖鼻等，不宜在太阳下曝晒。鼻腔内可使用少许油剂以保持鼻黏膜湿润。在不出血后方可逐渐活动。

10、生活要有规律，睡眠合理，避免过于激动、紧张。并且要保持大便通畅，便秘者可用缓泻药。

防治措施

1、增加空气湿度。由于鼻黏膜干燥是导致鼻出血的最主要因素，因此，增加空气的湿度就能够保护好鼻子，使其不至于因干燥而出血，最好给房间购置一台电动加湿器，维持室内湿度。

2、逐步戒烟戒酒，摒弃不良的生活方式。禁食辛辣刺激的食物，天气干燥时可预防性的往鼻腔里滴入油剂滴鼻液，养成使用生理盐水洗鼻的习惯。去除挖鼻的习惯，避免鼻部损伤。

3、有全身性疾病的患者要积极治疗。如口服降压药物使得血压维持在正常水平，以免鼻出血的发生。

4、在鼻出血发生时采取坐位或半卧位，可将浸过冷水的毛巾放在额上，用手捏住双侧鼻翼片刻，并保持张口呼吸，如鼻出血仍无法止住应及时至医院就医。