口底癌（carcinomaofthefloorofmouth）系指发生于口底黏膜的鳞癌，应与舌下腺起源的涎腺癌相区别，后者应称为舌下腺癌。口底是位于下牙龈和舌腹面之间的新月形区域，组成口腔的底部。口底黏膜覆盖下颌舌骨肌及舌骨舌肌上面，后部和扁桃体前柱下基部黏膜及舌侧缘黏膜相连接，前面则被舌系带分为左右两侧。下颌下腺导管开口于舌系带旁的口底黏膜，黏膜下为舌下腺。

流行病学

在西方国家，口底癌仅次于舌癌，十分常见。在我国，舌癌虽位居口腔癌的第一位，但口底癌却并不多见，常排列在口腔癌的末位。然而，近年来我国口底癌发病率一直呈缓慢上升趋势。

口底癌的好发年龄为40～60岁，男性多于女性，与其他口腔癌近似。

临床类型和分类

1、TNM临床分类

T_x：原发肿瘤不能评估

T₀：原发灶隐匿

T_is：原位癌

T₁：肿瘤最大直径≤2cm

T₂：肿瘤最大直径＞2cm，＜4cm

T₃：肿瘤最大直径＞4cm

T₄：肿瘤侵犯邻近区域：穿破骨密质，侵犯舌、颈部皮肤

N_X：不能评估有无区域性淋巴结转移

N₀：无区域性淋巴结转移

N₁：同侧单个淋巴结转移，直径＞3cm，但＜6cm

N_2a：同侧单个淋巴结转移，直径＞3cm，但＜6cm

N_2b：多个单侧淋巴结转移，其中最大直径＜6cm

N_2c：双侧或对侧淋巴结转移，其中最大直径＜6cm

N₃：转移淋巴结之最大直径＞6cm

M_X：不能评估有无远处转移

M₀：无远处转移

M₁：有远处转移

2、pTNM病理分类

pT，pN，pM分类与T，N，M分类相应一致。

3、临床分期

0期：T_isN₀M₀

Ⅰ期：T₁N₀M₀

Ⅱ期：T₂N₀M₀

Ⅲ期：T₃N₀M₀；T₁N₁M₀；T₂N₁M₀；T₃N₁M₀

Ⅳ期：T_4?N₀N_1?M₀；任何T?N₂N_3?M₀；任何T?任何N?M₁

病因与发病机制

口底癌的病因也与烟酒有关。在南亚国家，有咀嚼槟榔、烟草等习惯者被认为容易发生口底癌，但我国民众有此习惯者不多。口底白斑和口腔其他部位的白斑一样，也属于癌前病变，容易发生恶变。

症状

口底黏膜癌的好发部位是舌系带旁的前部区域和相当于第一、二磨牙的侧部区域，两者在临床表现上略有不同。口底黏膜癌更加不易为患者所察觉，特别是侧部区域，患者甚至以下颌下淋巴转移为主诉就诊，不仔细检查往往查不出原发灶。发生在口底前部的癌常位于舌系带黏膜或位于其旁侧，初起增殖为豆粒样，迅即中心坏死溃破，形如火山喷火口。也有开始即呈典型癌性溃疡，向系带两侧及深部扩展。口底侧部癌常呈裂隙状，如不将舌体推向一侧将口底黏膜展平很难通过视诊发现。双手触诊发现硬的浸润可以帮助确诊。口底癌除向深面舌下腺及各组肌肉、舌体侵犯外，还可向下颌骨侵犯。口底癌对下颌骨的侵犯，有牙齿存在和无牙颌的情况是不同的。下颌骨有牙存在时，颌舌骨肌附着点以上的黏骨膜至牙龈存在一段相当长的距离，牙齿及附着龈作为防护带，可防止肿瘤迅速从舌侧扩展至颊侧。无牙颌的情况则不同：牙齿缺失以后牙槽骨显著吸收，牙槽嵴顶的骨质修复并非完全由皮质骨所替代密封，看起来高低不平并有许多小孔而似虫蚀样，其上覆盖的黏骨膜直接和此表层骨或髓质骨连在一起。另外，牙槽骨缺失以后，颌舌骨肌附着线和下颌管的位置相对升高，口底、牙槽嵴顶、龈颊沟基本处于同一水平高度。因此，在无牙颌的情况下，口底癌很容易扩展至颊侧，侵入骨髓腔并沿管壁不完整的下颌管向近、远中方向扩展。口底癌对下颌骨的侵犯并向颊侧扩展，无论原发癌在前或侧部，扩展方式都是相似的。骨膜及骨皮质对肿瘤的侵蚀破坏有一定抗拒力，但如肿瘤达到牙槽突而患者患有牙周炎时，则很容易由此侵入下颌骨骨髓腔而在骨内扩展。随着时间推移，肿瘤也能侵蚀骨膜及骨皮质，侵入骨髓腔。X线片检查患侧下颌骨有无骨质破坏是很重要的。

口底癌就诊时原发癌大多处于T₂或T₃阶段，因此颈淋巴结转移的发生率较高，文献报告在30%～50%。接近中线的口底癌可以发生双侧淋巴结转移。转移的部位常见为下颌下和颈上深二腹肌群淋巴结。

并发症

晚期向深层侵犯口底诸肌群。侵犯舌体后可导致舌运动障碍，固定于口内。此时患者多有自发性疼痛，流涎明显。

实验室检查

1、血常规

一般无异常，晚期患者常有红细胞减少、血沉加快等改变。

2、病理活检

肿瘤定性的诊断标准。于阻滞麻醉下在正常组织与肿物交界处切取0．5～1cm组织送检，缝合不用过紧，尽早拆除。病理确诊后尽快手术。

诊断要点

1、临床表现

（1）口底癌系指原发于口底黏膜的恶性肿瘤，多发生于舌系带两侧，易向邻近组织侵袭。侵犯到舌体，导致舌活动受限；累及颌骨引起骨质破坏并可伴牙齿松动。

（2）口底癌常早期发生淋巴结转移，一般转移至颏下、下颌下及颈深淋巴结，并常发生双侧颈淋巴结转移。

2、辅助检查

确诊需病理检查。对于原发灶侵犯到舌体、累及颌骨等邻近结构时，为明确侵及范围，一般需做MRI、CT、曲面断层片检查。颈部淋巴结转移者也需影像学评估，根据具体情况可做B超、MRI、CT、PET—CT检查。

鉴别诊断

1、早期口底癌需与溃疡性疾病（如复发性口疮）或创伤性溃疡相鉴别，可借助病理检查明确诊断。

2、浸润性口底癌需与舌下腺癌相鉴别，后者位置较深，黏膜早期大多完整，晚期可出现黏膜血管扩张，但极少发生溃疡。

3、下颌骨舌侧前磨牙区可发生先天性下颌隆突，为骨质疣状增生，触诊坚硬，切勿误诊为口底癌。

治疗

（一）治疗

1、原发癌的治疗

早期病变（T₁）无论采取手术或放射治疗均可获得相似的良好效果。病变范围在1cm以下者切除后可直接缝合或植皮，手术同时应切除深面舌下腺。前部病变常涉及双侧下颌下腺导管，缝合时切勿将导管缝扎，否则会发生下颌下腺急性潴留性肿胀，可任其形成新的自然瘘孔或作导管改道，?也可切除下颌下腺。

稍大或中等大小（T₂～T₃）病变要根据具体情况考虑。口底侧部癌如舌侧牙龈及牙槽突舌侧黏膜完好切除肿瘤、舌下腺、下颌舌骨肌及舌骨舌肌，然后剖开舌侧缘黏膜，将其与下颌舌侧黏膜缝合以消灭创面。如果下颌舌侧牙龈受累但骨膜完好，X线片示下颌骨无破坏，可保留下颌骨下缘作矩形切除，将黏膜和颊侧龈缝合。如果不利用舌黏膜，也可采用鼻唇沟瓣、前臂游离皮瓣、颏下瓣等修复。病变范围累及舌体或下颌骨者，应作下颌骨半侧及舌部分切除术。

口底前部癌稍大范围者手术治疗所涉及的问题较多，主要有两个：一是手术常需切除颏舌肌、颏舌骨肌以至下颌舌骨肌，当这些肌肉离断后不可避免地发生舌后坠而需气管切开；二是下颌骨前部切除造成的无颏畸形，导致严重的面容畸形和功能障碍。除此，尚涉及双侧淋巴结的处理问题。为此曾提出不同术式及其修复方法，如作保留下颌下缘的边缘性或矩形切除、用两侧鼻唇沟皮瓣、下唇分裂瓣、远部位皮瓣修复等，应根据不同情况按前述原则进行手术。对于前部正中部分的下颌骨区段切除者，目前多采用腓骨带皮岛一次性修复软硬组织缺损。

2、颈淋巴结的治疗

由于口底癌的颈淋巴结转移率高，选择性颈清术是适应证。早期T₁病变N₀病例，也可作颈部选择性放射治疗以治疗亚临床转移灶。口底前部癌尚需考虑双侧颈淋巴结的处理，一侧病变显著者可作经典性颈清术，对侧作肩胛舌骨肌上颈清术。

（二）预后

口底癌放射及手术综合治疗，5年治愈率在60%左右，早期病变的治愈率可达80%。

日常护理

1、术前护理

（1）执行头颈外科术前护理常规。

（2）了解患者病情、手术方式及患者的心理状态，做好健康教育及心理疏导工作，消除患者对手术的恐惧心理，增强患者战胜疾病的信心。

（3）患者术前如有体温升高、口腔及呼吸道感染、月经来潮时，通知医生择期手术，并给予相应处理。

（4）根据患者病情及营养状况选择高蛋白、高热量、富含维生素、易消化的饮食。

（5）嘱患者保持口腔清洁，口腔有炎症等疾病者给予相应治疗；吸烟者劝其戒烟。

（6）加强口腔护理，术前3日根据需要可选用合适的漱口液让患者漱口，每日3～4次，张口困难者由护士用注射器注入冲洗口腔，以防感染。黏膜溃疡者遵医嘱涂相应药物。

（7）语言沟通障碍的护理：教会患者简单的手语；通过文字表达感受和需求；对于不能读写的患者采用图片进行交流。术后由于舌切除或气管切开，部分患者可能出现言语不清，可在术前教会患者一些固定的手势表达基本的生活需要，或用书面形式进行交流，也可制作图片让患者选择想表达的内容。

（8）注意保暖，避免受凉感冒。

2、术后护理

（1）执行头颈外科术后护理常规。

（2）接手术患者，认真执行交接班制度；根据麻醉方法嘱患者取适当卧位，立即测其生命体征并记录，了解麻醉及手术情况。

（3）全麻患者按全麻护理常规护理。

（4）气管切开患者按气管切开护理常规护理。

（5）密切观察病情：密切观察患者的神志和意识、瞳孔、生命体征、心电图及病情变化，观察引流液的颜色、性质和量等，及时做好记录。

（6）体位：全麻未完全清醒的患者取平卧位，头偏向一侧；意识清醒、生命体征平稳后采取半卧位，以减轻缝线处张力，并有利于手术部位渗血的引流，防止颌面部及颈部水肿，有利于呼吸道及口腔分泌物的排出，以防误咽、误吸。皮瓣移植修复者根据病情及皮瓣血液循环情况取适当体位，如去枕平卧位，头部正中制动或适度制动体位。

（7）保持呼吸道通畅：及时清除患者呼吸道的分泌物，防止呕吐物或血液误吸入气管。鼓励患者深呼吸和轻轻地咳嗽，排出气道分泌物。因手术和麻醉原因患者易出现舌体肿胀和舌后坠，发生呼吸道阻塞，应密切观察患者的呼吸变化，患者如有烦躁不安、鼻翼扇动、呼吸加快，应迅速排除呼吸道阻塞的原因，并立即报告医生采取积极救治措施。若患者保留有气管内插管或气管套管，应维持气管插管或气管套管的正确位置，待病情许可后方能拔除。患者舌体可用7号缝线牵拉固定以防舌后坠，应注意保持缝线固定稳妥。

（8）颈清扫者，颈部切口清洁换药每日两次。保持切口清洁，防止血痂形成，每次清洁切口要彻底，如有血痂形成，先用生理盐水棉球湿润血痂后再进行擦拭消毒，必要时使用1％～3％过氧化氢棉球湿润使其氧化变软后再擦拭消毒。注意严格无菌操作。

（9）伤口观察：观察口内伤口及颈部伤口有无出血或渗血；观察伤口肿胀情况及敷料包扎松紧度，若包扎过紧影响呼吸，必须立即报告医生处理，并做好记录。

（10）口腔清洁：保持口腔清洁的方法一般有口腔护理和口腔冲洗两种。口腔冲洗是用漱口液或生理盐水通过一定的冲击力冲洗口腔内各面，以彻底清除口内渗血及分泌物等，提高清洁效果，该方法适用于神志清醒、合作的患者。对口内有伤口或移植皮瓣的患者，采用一般口腔护理效果较差，应采取口腔冲洗法清洁口腔。口腔冲洗时将患者取半卧位或头部抬高30°～45，以防误咽。口腔冲洗应由两人协同进行，从术侧冲至健侧，边冲边吸，动作要轻柔，以防损伤切口、皮瓣等。口腔护理一般先用生理盐水冲净，然后用漱口液（如氯己定液）含漱，每日3～4次，防止伤口感染。如切口附着有血痂、痰痂等，冲洗前应用生理盐水棉球（必要时用1％过氧化氢棉球）清除。口腔清洁后，口腔切口涂红霉素软膏，以减少渗血，防止血痂形成，预防感染。口内有皮瓣移植者勿用过氧化氢溶液，以免影响皮瓣成活。

（11）饮食护理：根据患者情况和手术的部位、手术大小，给予流质、半流质饮食或鼻饲饮食。大多数患者术后主要通过鼻饲流质饮食补充营养，术中或术后第1日即可插入胃管，胃管一般保留7～10d。若伤口愈合良好，就可以改为经口进食。嘱患者进食时取半卧位或抬高床头30°～45°，进食不可过快、过急，防止胃内容物或食物等反流误咽，引起吸入性肺炎。

（12）做好负压引流护理

①行舌颌颈联合根治术者，术后引流管接负压吸引，保持引流通畅，防止伤口皮瓣积液、积气而影响伤口愈合，甚至引起感染。

②密切观察引流液的颜色、性质及量。观察有无活动性出血。一般术后12h内引流量不超过150ml，若量超过150ml或短时间内引流物过快、过多，引流液呈鲜红色且有凝血块存在，应考虑有活动性出血的可能；若无引流物流出或流出甚少而面颈部肿胀明显，可能为引流管阻塞、折叠或放置于伤口部分的引流管位置不佳，应报告医生，立即进行处理。

③引流液颜色正常情况下应从暗红色逐渐转为淡红色。若引流液为乳白色，考虑为乳糜漏，应报告医生采取局部加压包扎，改用正压引流或较小的负压引流，必要时拔出负压引流管。并遵医嘱给予低热量、低脂肪饮食，必要时禁食，严重者可考虑重新打开术区，缝合胸导管。

④一般在术后第3日，24h引流量少于30ml时，医生即可拔除负压引流管，护士应继续观察伤口肿胀情况。

（13）对舌癌切除行游离组织瓣整复者，皮瓣的观察和护理是术后护理的重点，护士应密切观察皮瓣的颜色、温度、皮纹和质地等。

（14）协助患者早期下床活动，鼓励患者深呼吸、咳嗽，协助患者翻身，为其拍背，给予雾化吸入，防止肺部并发症的发生。

（15）做好皮肤护理，定时为患者翻身，按摩受压部位，骶尾部及骨突出处用减压贴等，预防压疮发生。

（16）行下颌骨同期植骨的患者还要采取以下护理措施：

①部分患者需做颌间结扎固定，应注意结扎丝有无松动，并观察患者呼吸是否通畅等情况。

②术后采用鼻饲流质饮食方式进食，待伤口完全愈合后改为经口进食，以防伤口感染。

③采用肋骨、肋软骨移植者，应观察有无皮下气肿及胸闷、呼吸急促等气胸的征象；取骨处用腹带加压包扎；患者咳嗽时用手护住伤口，以防伤口裂开。

④采用髂骨移植的患者，供骨区用沙袋压迫3～4d，防止出血。

⑤采用腓骨游离组织瓣移植的患者供骨肢体的护理：密切观察供骨肢体远端足背皮肤的温度、足背动脉搏动、足趾血液循环状况、小腿的移动功能、足趾运动功能及小腿和足背的感觉功能。协助患者进行功能锻炼：卧床期间，供骨肢体保持功能位，并鼓励患者适当活动脚趾及伸展下肢；1周后练习拄杖持轻物，10～12d后练习行走；患者进行功能锻炼时，护士或家属应在旁协助并给予鼓励，以增加患者的信心。

防治措施