第三型腹膜炎是指经积极治疗后，腹腔感染却持续存在或反复发作，不能局限而发展为持续性弥漫性腹膜炎，伴有低热、高代谢等症状。手术探查时腹腔内仅见大量血清样或血性液体,而无局限性感染灶。虽经积极的外科治疗病情并不能好转，而出现序贯性多器官功能衰竭，最终死亡。以往被认为是继发性腹膜炎的晚期。1990年Rotsein等将此类腹膜炎定义为第三型腹膜炎（tertiaryperitonitis）。

流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

第三型腹膜炎的死亡率高达64%，是继发性腹膜炎的两倍。发生第三型腹膜炎的主要危险因素是营养不良、高APACHEⅡ评分、病原菌出现耐药性、器官功能衰竭。而器官功能衰竭、先前做过急诊手术、持续较长时间的肠梗阻、伤口感染可以作为发展为第三型腹膜炎的预报因子。某些细胞因子（如TNF、IL-1、IL-6、IFN-γ等）参与第三型腹膜炎的发病机制。

该类腹膜炎的腹腔渗液培养阳性率很低，甚至无菌生长。培养出的也多是表皮葡萄球菌、假单胞菌属、念珠菌等条件致病菌和抗生素耐药的革兰阴性菌，而非继发性腹膜炎时常见的大肠埃希菌和脆弱杆菌。肠道细菌易位是主要的致病菌来源。促使肠道细菌易位的因素：①内毒素血症、休克等使肠黏膜的机械屏障受损；②急性继发性腹膜炎时，肠麻痹，肠道细菌量增加；③全身免疫力低下，肠黏膜的免疫屏障被破坏。

症状

除继发性腹膜炎共有的全身症状和腹部体征外，第三型腹膜炎的病理生理改变更加明显。主要表现为：低灌注、感染性休克、高代谢状态、多器官功能衰竭。多数患者可有发热，但白细胞计数通常不高，甚至缺少明显的感染表现。急性呼吸功能衰竭往往是第三型腹膜炎时最先出现的器官衰竭，死亡率甚高。补体激活导致中性多核白细胞在肺毛细血管内聚积并释放氧自由基，可能是肺毛细血管内皮受损的机制。

并发症

实验室检查

1、腹水检查

腹水常规示为渗出液；细胞数明显增多，但部分病例以淋巴细胞增高为明显。腹水细菌学检查多为表皮葡萄球菌、假单胞菌属、念珠菌属等，对常规抗生素多不敏感。

2、血清学检查

常有血清白蛋白低下，电解质紊乱等。

3、免疫学检查

体液免疫及细胞免疫等指标均有不同程度的异常。

诊断要点

目前对第三型腹膜炎尚无统一的诊断标准，诊断时应包括以下几点：①腹膜炎患者；②积极治疗72小时后无好转，且有脓毒症表现（体温＞38.5℃，WBC＞12×10⁹/L）；③手术探查腹腔内仅有散在的或不局限的稀薄液体。

鉴别诊断

治疗

第三型腹膜炎发生于全身免疫力低下、肠源性感染的基础上，手术引流难以奏效，治疗非常棘手，因此应将重点放在预防上。此类患者应维持良好的组织微循环灌注；营养支持；保护胃肠黏膜免致萎缩；保持肠道菌群的生态平衡。为此，早期进食、给予膳食纤维、补充谷氨酰胺等治疗可以降低腹膜炎时肠道的通透性，减少细菌易位和肠源性感染的发生。此类患者首次手术时，应最大限度地控制感染源。若需行急症肠切除，一般不行肠吻合术，而应行小肠或结肠造口术，以防止吻合口瘘。术中应行腹腔灌洗，以减少剩余物的污染和随后的脓肿形成。一般主张仅需使用大量的生理盐水冲洗腹腔，加用抗生素并无益处，反而可能会出现毒性反应。腹腔内应给予充分引流，引流管应放置在腹腔的4个区域（右上腹、右下腹、左上腹及左下腹），同时应考虑膈下及盆腔的引流。有时可采用计划性再次剖腹手术。

抗生素选择方面，首先应采用经验性的抗生素治疗，应根据不同地区或不同医院腹腔感染的菌群变迁及药敏情况，筛选出敏感的抗生素，以作为定期更换或选择抗生素的经验性治疗时参考，一般选用新型、广谱、高效的抗生素，以尽可能覆盖可能导致感染的病原菌，常采用抗生素的联合应用，如三代或四代头胞菌素、氨基糖苷类、喹诺酮类抗生素和甲硝唑联用。

48～72小时后根据细菌培养及药敏结果调整抗生素的应用，应尽可能使用敏感的窄谱抗生素。抗生素的具体使用时，应根据药代动力学原则应用抗生素，如β-内酰胺类抗生素抗菌效果取决于最低抑菌浓度的维持时间，而不是峰浓度，因此应增加每天的用药次数，氨基糖苷类则相反，应全天一次给予有效剂量。由于第三型腹膜炎常需长期使用新型、广谱、高效的抗生素，这样极易导致真菌感染，故应常规预防性使用抗真菌药物。由于目前手术治疗和抗生素治疗对第三型腹膜炎效果均不好，针对细胞因子的免疫学治疗应是一个潜在的发展方向，但目前尚处在动物实验阶段。

日常护理

1、生活护理

（1）营造良好、舒适、安静、放松的生活环境，减少不良刺激；

（2）卧床休息，最好取半卧位，保证充足睡眠，避免加重不适症状；

（3）对于长期卧床患者，在床上可活动四肢，经常闭环体位，避免静脉血栓和压疮形成；

（4）遵循医嘱进行禁食及胃肠道减压，有时可能需吸出胃肠道内容物和气体，降低胃肠内压力，缓解腹部不适；

（5）手术患者术后注意切口卫生，遵循医嘱进行换药，保持局部清洁、干燥，避免感染；

（6）疼痛难忍时，可通过听音乐、看书等放松技巧转移注意力，必要时可在医生指导下使用止痛药。

2、心理护理

家属要多安慰、关心患者，使患者稳定情绪，减轻焦虑；患者也可多学习疾病的病知识，了解治疗的不必要性，增加战胜疾病的信心和勇气积极配合治疗和护理。

3、用药护理

遵循医嘱，正确用药，了解正确的药物用法、用量，避免擅自停药，以防延误治疗。

4、病情监测

观察患者一般情况是否好转，有无切口渗血、感染等并发症，若出现不适症状或休克表现，要及时告知医生进行治疗。

5、复诊须知

遵循医嘱，定期进行复查，一旦出现不适要及时就医诊治。

防治措施