流行病学

我国直肠癌的发病情况与欧美国家存在差异，但这种差异正在逐渐缩小。据相关研究报道，近十年来我国结直肠癌的发病年龄有所提高，但与国外相比我国青年人（小于30岁）直肠癌所占比例仍高于欧美等国家，约占10%，而欧美等国的大约为3%左右。近年来，有国外的研究报道青年人直肠癌发病率有增高趋势。美国青年直肠癌患者的发病比例在过去1998～2009年以来有逐年升高的趋势。患者中男性比例高于女性，这可能与男性患者常有吸烟、饮酒等不良生活习惯有关。研究表明，青年直肠癌患者中结直肠癌患病家族史的比例高于中老年患者，提示青年直肠癌有更高的遗传倾向性。

临床类型和分类

病因与发病机制

直肠癌的发病原因尚不清楚，关于直肠癌发病的原因可能与以下因素相关。

1、直肠慢性炎症

慢性溃疡性结肠炎、慢性血吸虫病形成的肉芽肿等与结直肠癌的发生有直接的关系。其病程愈长，发生结直肠癌的可能性愈高，患病20年以上的溃疡性结肠炎患者结直肠癌的发生率为20%～40%。

2、饮食与致癌物质

流行病学研究显示，直肠癌的发生与经济状况、饮食结构有密切的联系，经济发达地区，饮食中动物脂肪和蛋白质所占比例高、纤维素含量低的地域和群体发病率明显高。饮食结构与结直肠癌发生之间的关系确切机制尚不完全清楚，一般认为可能与动物脂肪的代谢产物、细菌分解产物以及由于低纤维素饮食状态下，肠蠕动减慢，肠道的毒素吸收增加等因素有关。

3、遗传因素

除了家族性息肉病或溃疡性结肠炎恶变造成的结直肠癌患者外，在其他结直肠癌患者中，有5%～10%的患者有明显的家族肿瘤史，统称为遗传性非家族息肉病性结直肠癌，又称Lynch综合征。具体表现为：家庭成员中有3人以上患有结直肠癌，其中2人以上为同一代；至少相近的两代人均有发病；其中至少有1人是在50岁以前诊断为结直肠癌。

症状

1、症状

（1）肠刺激症状：排便习惯改变，排便次数增多或便秘。

（2）感染破溃症状：排便性状改变，粪便带血或黏液血便、脓血便，有排便后不净感，粪便变细。

（3）慢性低位肠梗阻症状。

（4）肿物局部侵犯和远处转移症状：直肠内或骶部剧痛，向下腹腰部和下肢放射；尿频、尿痛；腹腔积液、肝大、黄疸等表现。

2、体征

约90%的直肠癌经仔细的直肠指诊能触及直肠肿块，形状不规则、高低不平、质硬，指套可染脓血。可发现肿块位置、范围、固定程度。

并发症

实验室检查

1、常规的实验室检查

包括血常规，生物化学检测（包括肝、肾功能和电解质等）检查。

2、血清肿瘤标志物检测

癌胚抗原（CEA）是当前临床常用的肿瘤标志物之一，已广泛应用于直肠癌的诊断、疗效判断和术后随访。

3、尿常规

观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。

4、粪便常规

检查应当注意有无红细胞、脓细胞。

5、大便潜血检查

至今仍不失为一种实用的筛检手段，主要用作无症状人群结直肠癌的筛查。由于并非全部直肠癌均伴随出血，更不是只有癌才引起消化道出血，本方法对无症状的早期患者只做初筛手段。阳性者应进一步行内镜检查。

诊断要点

1、年龄特征

患者为青年。

2、临床症状

排便习惯改变，便血或为血性黏液便，粪便变形、变细，便次增多，有里急后重感或排便困难等。

3、肛管直肠指检

可扪及直肠内肿块或肠壁变硬、肠腔变狭窄，指套上可有血性黏液。

4、直肠镜检查

可发现肠内有新生物，取组织病检可确诊有癌细胞。

5、B超

腹、盆腔B超可发现卵巢、肝脏等有转移癌灶。

鉴别诊断

1、痔

内痔出血鲜红，轻者便后滴血，重者为喷血，且排便后自行停止。直肠癌早期，便血可鲜红或暗红，量不多，且间歇发作，主要为脓血便。直肠指诊、镜检可资鉴别。

2、直肠息肉

直肠镜检取活组织病理检查可确诊。

3、肠炎、痢疾

出现腹泻、脓血便、里急后重等症状。需做肠道细胞学检查，直肠镜、纤维结肠镜检查有助于明确诊断。

4、溃疡性结肠炎

主要侵及直肠、结肠黏膜层，常形成糜烂、溃疡，原因不明的一种弥漫性非特异性结肠炎性疾病，以黏液血便、腹痛、腹泻为主要症状，多数病程缓慢，反复发作。

5、克罗恩病

慢性非特异性胃肠道炎症性疾病，可累及胃肠道任何部位，以远端小肠和近端结肠多见。主要表现为腹部包块、腹痛、腹泻、发热、营养障碍、部分性肠梗阻等。

6、结肠息肉病

大肠多发息肉，常遍及全结肠，多于100个，直径多＜1cm。病理类型为管状、绒毛状或混合性腺瘤，均有癌变倾向。

7、血吸虫肠病

患者肝脾肿大，嗜酸性粒细胞比例增高，粪便中可发现血吸虫卵或孵化出毛蚴，肠黏膜活组织检查中可查到虫卵沉着。

8、直肠结核病

起病缓慢，多有原发结核病灶存在。午后发热、盗汗、腹泻便秘交替出现，病理组织活检可资鉴别。

9、肛瘘

肛瘘常由肛窦炎而形成肛旁脓肿所致。患者有肛旁脓肿病史，局部红肿疼痛，与直肠癌症状差异较明显，鉴别比较容易。

10、阿米巴肠炎

症状为腹痛、腹泻，病变累及直肠可伴里急后重。粪便为暗红色或紫红色血液及黏液。肠炎可致肉芽及纤维组织增生，使肠壁增厚，肠腔狭窄，易误诊为直肠癌，纤维结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。

治疗

（一）治疗

1、手术治疗

以根治性手术为主的综合治疗同样是青年直肠癌的主要治疗方法。但由于青年直肠癌好发于中低位直肠及肿瘤分期以中晚期多见，能实施的手术方法受到限制。对于青年直肠癌的治疗需外科医师格外积极与谨慎。青年人直肠癌手术时多为中晚期，以低分化腺癌及黏液癌为主，其恶性度高，进展快，淋巴结转移率高，如手术切除不彻底，术后局部复发的概率高，且由于黏液腺癌对于放疗及化疗均不敏感，因此严密的无瘤技术及彻底的手术治疗是提高患者生存率的最有效方法，其中TME（直肠系膜全切除术）是必须掌握的原则。若单纯追求保肛治疗而使得更多的患者最后选择R₁甚至R₂切除，其实对于预后的帮助无积极作用，手术的根治效果应作为衡量治疗方式的主要标准。

2、放化疗

结直肠癌辅助化疗在临床广泛实施，取得良好的效果。术前化疗即新辅助化疗联合手术的综合治疗策略具有良好临床价值。术前放疗在青年患者中显得更加重要，低位进展期直肠癌术前新辅助放化疗可使肿瘤降期，提高手术切除率及保肛率，改善患者的生活质量。

手术中细致的外科技术、严格的无瘤操作以及包含全直肠系膜切除的根治性肿瘤切除术是患者预后效果的主要保证。同时辅以术前放化疗及术后规范化疗，以期取得更好的治疗效果，减低局部复发率，术后放疗仅适用于局部晚期患者。

（二）预后

青年人直肠癌发病早，进展快，病程短，手术根治率低，最终的预后差。这与其肿瘤好发于低位直肠、分化差、恶性程度高、侵袭力强并发生转移早等因素有关；而且直肠的解剖位置毗邻泌尿、生殖器官及很多重要的血管神经等，易侵犯周围组织及器官；同时盆腔狭窄不利于外科手术操作，淋巴结不易清扫干净，其转移及复发率相对较高，且青年组复发多在2年内。影响预后的重要因素是病期而不是年龄，但是加强对青年人患结直肠癌的预警，提高早期诊断的效率，才能把握住解决青年期直肠癌治疗预后的关键，提高这一特殊群体的生存率。青年人直肠癌虽然少见，但预后差，提高医生及患者对青年期直肠癌的重视，争取早发现、早治疗，降低误诊率，才能逐渐提高其治愈率。

日常护理

1、术前

（1）心理护理：向患者讲解直肠癌手术治疗的必要性，帮助患者消除不良心理，增强对治疗的信心。

（2）饮食护理：给予高蛋白质、高热量、高维生素、低脂肪、易消化、营养丰富的少渣半流食，术前12h禁食、6h禁饮。

（3）肠道准备：术前3d按医嘱口服肠道抗菌药物，如庆大霉素、甲硝唑等。补充维生素K，如无梗阻，术前1d的14:00口服缓泻药，服后观察腹部情况及排便次数并交接班。术前晚及术晨给予清洁灌肠。

2、术后

（1）体位护理：根据麻醉给予适当的卧位，麻醉清醒后，血压、脉搏平稳给予半卧位。

（2）生命体征监测：测血压、脉搏、呼吸，每30分钟测1次，至平稳后改为2h测1次。每4小时监测体温，正常后改为每日2次，如3d后仍有高热，应通知医师处理。

（3）饮食护理：术后6h给予少量水或米汤，如无不适，第2天给予流食，第3天给予半流食，逐渐过渡到普食，食物宜温、软、易于消化，忌进易产气的食物。

（4）吸氧：持续面罩吸氧。

（5）引流管护理：妥善固定各种引流管，保持引流通畅，注意观察引流液的性质、颜色、量，并每天记录在体温单上。

（6）伤口护理：观察伤口是否有出血，渗血情况，及时换药，预防伤口感染。

（7）并发症的预防及护理：必要时协助患者翻身、叩背，给予雾化吸入，鼓励患者咳痰，预防肺部感染；保持引流通畅，切口定期换药，保持敷料干燥，观察引流液的量及性质，预防切口感染及肠瘘；协助患者翻身并活动肢体，鼓励患者尽早下床活动，促进肠蠕动恢复，预防肠粘连。

（8）心理护理：安慰患者，增强患者战胜疾病的信心。

3、健康教育

（1）休息与运动：鼓励患者早期下床活动。

（2）心理指导：增强患者战胜疾病的信心。

（3）康复指导：出院后应避免工作过于劳累，不熬夜，注意劳逸结合。戒烟酒，养成良好的生活习惯。

（4）复诊：须知3周后门诊复查，不适及时就诊。

防治措施