流行病学

煤工尘肺是我国尘肺病中的主要类型，截至2010年底，全国煤矿企业累计尘肺病患者约35万例（不包括乡镇煤矿），卫生部1997～2006年的职业病统计数据显示，10年间新发的煤工尘肺占到所有新发尘肺病的43%，仅次于矽肺。因开采方式不同，煤工尘肺的发病情况有很大差异，露天煤矿工人的尘肺患病率很低，井下开采工作面的粉尘浓度和粉尘分散度均高于露天煤矿，尘肺患病率和发病率均较高。在所有煤工尘肺中，矽肺占11.4%，煤矽肺占87.6%，煤肺占1.0%。不同煤种的致病能力不同，由强到弱依次为无烟煤、烟煤、褐煤。

临床类型和分类

1、根据接触粉尘的不同煤工尘肺可分为3种类型。

（1）矽肺

在岩石掘进工作面工作的工人，包括凿岩工及其辅助工、装渣工、放炮工等接触游离二氧化硅含量通常在10%以上的岩尘，如果这些工人未在采煤工作面工作过，或者是只工作过很短时间，其所患尘肺称之为矽肺，病理上有典型的矽结节改变，发病工龄10～15年，病变进展快，危害严重。

（2）煤肺

采煤工作面工人，包括电钻打眼工、采煤机手、回采工、地面煤仓装卸工等，主要接触单纯性煤尘（游离二氧化硅含量在5%以下），如果他们一直从事采煤工作，其所患尘肺为煤肺，煤肺病理上有典型的煤尘灶或煤尘纤维灶以及灶性肺气肿，发病工龄多在20～30年及以上，病情进展缓慢，危害较轻。

（3）煤矽肺

既在岩石掘进工作面也在采煤工作面工作过的工人，他们接触煤矽尘或既接触矽尘，又接触煤尘，其尘肺在病理上往往兼有矽肺和煤肺的特征，这类尘肺称之为煤矽肺，是我国煤工尘肺中最常见的类型，发病工龄多在15～20年，病情发展较快，危害较重。

2、根据X线胸片煤工尘肺可分为两种类型。

（1）单纯性煤工尘肺

即我国尘肺分期的Ⅰ、Ⅱ期。

（2）复杂性煤工尘肺

即我国尘肺分期的Ⅲ期，又称进行性大块纤维化（PMF）。

病因与发病机制

煤工尘肺病因明确，即长期吸入煤尘所致。由于煤层夹埋在岩层中，因此开采时要在岩层中凿岩掘进以打巷道，再在煤层中采煤。岩尘中含游离二氧化硅10%～80%，一般为30%～50%；煤尘中含少量（1%～5%）游离二氧化硅。煤矿工人工种多不固定，既接触煤尘，又接触矽尘可引起煤矽肺，纯煤粉尘吸入引起煤肺，岩石粉尘引起矽肺，煤矿工人中尘肺以煤矽肺最为常见，煤的品级与煤工尘肺发病率有关。多项研究表明，免疫介导机制在煤工尘肺发病中发挥了重要作用。

症状

早期多无症状。病程进展缓慢，并发呼吸道感染和慢性阻塞性肺部疾患时，有较明显咳嗽、咳痰和呼吸困难。有大块纤维化时，一般咳少量痰。有呼吸道感染时，可咳出大量黏液样和灰白色痰，很少咯血。有时因缺血性坏死组织进入支气管，引起阵发性咳嗽，咳出较多含煤尘和胆固醇结晶的黏液，随后咳少量痰。体征无异常，偶可闻及干啰音。伴阻塞性支气管炎时，啰音较多。大块纤维组织收缩，使气管偏向患侧，在吸气和呼气时可闻干鸣音。

并发症

1、肺结核

煤工尘肺合并肺结核的发生率平均约22%左右，合并肺结核后可互相促进病情快速恶化。

2、类风湿尘肺（Caplan综合征）

多发生于煤工尘肺，主要是煤矽肺病例，病人合并有类风湿性关节炎，胸部X线特征为两肺散布的境界清楚的圆形阴影，直径0.5～5.0cm，阴影的出现几乎是同时期，由小至大，于头3个月迅速增大，达到上述大小后，不再增大。血清类风湿因子阳性，国内很少发现。

3、其他

自发性气胸及肺源性心脏病较为多见。

实验室检查

1、血气分析

晚期病例可有PaO₂及SaO₂下降。

2、血白细胞

如合并肺部感染血白细胞升高。

诊断要点

根据职业史、临床表现和X线胸片改变，在排除其他疾病诊断基础上可确定诊断。

鉴别诊断

1、粟粒性肺结核

此病全肺野满布小结节状阴影，与Ⅱ期矽肺相似。但前者有明显的全身中毒症状。X线显示细小结节影从肺尖至肺底均匀分布，大小、密度一致。无肺纹理增多和明显的肺间质纤维化，亦无肺气肿征象。胸膜变化少。抗痨治疗，病灶可迅速吸收。

2、肺泡细胞癌

弥漫型肺泡细胞癌X线表现为两侧弥漫性结节影，应与Ⅱ、Ⅲ期矽肺鉴别。前者结节多不对称，密度不均匀，虽有融合，但不成团块或大片融合，痰中可找到癌细胞。

治疗

煤工尘肺目前尚无确切有效的治疗药物。虽然全肺灌洗能使患者临床症状明显好转，并使肺通气功能改善，但对已存在的肺纤维化并无作用，其远期疗效尚不明确。定期体检、早期发现患者并及时脱离粉尘作业是积极预防和治疗煤工尘肺的重要手段。对伴有慢性阻塞性支气管炎、肺心病和肺结核者应给予相应治疗。

日常护理

1、护理指南

（1）选择气候良好，空气清新、湿润，含负离子丰富的地带休息，脱离粉尘作业。

（2）指导患者做呼吸操，将肩背放松，思想集中，先呼后吸，吸鼓呼瘪，呼比吸长，细呼深吸。同时也可做步行、慢跑、太极拳等运动。

（3）克服悲观情绪，树立治愈疾病的坚强信心。因此病的治疗见效慢，病程长，需做好充分的心理准备，防止治疗半途而废。

2、饮食调护

（1）多食高蛋白食物，如瘦肉、肝、蛋、奶等.

（2）多食含维生素丰富的新鲜蔬菜和水果。

3、健康教育

（1）定期随诊，并随时指导生活，坚持治疗。

（2）宣传粉尘对机体的危害，做好预防保健工作及自我防护措施，充分认识尘肺的严重危害性，定期接受体格检查。

防治措施

1、法律

我国颁布了一系列防治粉尘危害、保护工人健康的法令和条例，如《中华人民共和国尘肺防治条例》和《职业病防治法》等。

2、防尘技术措施

防尘的工程技术措施有工艺革新、湿式作业、通风和密闭。用工程技术措施消除或降低粉尘危害，是预防尘肺病最根本的措施。

（1）改革工艺过程、革新生产设备

改革工艺过程、革新生产设备是消除粉尘危害的主要途径，如遥控操纵、计算机控制、隔室监控等避免接触粉尘。

（2）湿式作业

如采用湿式碾磨石英或耐火材料、矿山湿式凿岩、井下运输喷雾洒水、煤层高压注水等，可在很大程度上防止粉尘飞扬，降低环境粉尘浓度。

（3）密闭、抽风、除尘

对不能采取湿式作业的场所，应采用密闭抽风除尘办法。如采用密闭尘源与局部抽风相结合，防止粉尘外逸。

企业采取的防尘措施可归纳为“宣、革、水、密、风、护、管、查”。“宣”即做好宣传教育，使防尘工作成为职工的自觉行为；“革”即生产工艺技术革新，是消除尘肺的根本措施，具体包括改干式作业为湿式作业，尽量使用不含游离二氧化硅或游离二氧化硅含量较低的原料，实现生产过程机械化、密闭化、自动化等；“水”即湿式作业；“密”即把生产性粉尘的发生源密闭起来；“风”即利用通风达到除尘目的；“护”即采取个人防护措施；“管”即加强技术管理，建立必要的防尘制度；“查”即对接尘职工定期进行健康检查，对作业环境的粉尘浓度定期进行测定以及督促检查。

3、尘肺三级预防制度

一级预防：首要是综合防尘，贯彻执行粉尘卫生标准，加强个体防护，开展教育。

二级预防：主要的早期发现，及早脱尘。

三级预防：对患病者的预防，积极治疗控制病情发展。

4、卫生保健措施

（1）个人防护

注意口罩佩戴，注意卫生习惯等。

（2）就业前及定期体检

对新从事粉尘作业工人，必须进行健康检查，目的主要是发现粉尘作业就业禁忌症及作为健康资料。定期体检的目的在于早期发现粉尘对健康的损害，发现有不宜从事粉尘作业的疾病时，及时调离。定期体检要做到1年一次，进行透视或胸片检查。离岗前也要进行体检(脱尘健康检查)。

（3）尘肺患者劳动能力鉴定

为了使生产单位恰当使用和调配劳动力，维护工人健康，使患病工人得到相应的劳保待遇，应从法律和制度上确保对所有确诊为尘肺病的患者进行劳动能力鉴定。尘肺病患者劳动能力鉴定的主要内容是进行尘肺代偿机能的评定，一般应根据临床症状、X射线胸片影像，以及肺功能测定来综合评定，并依据鉴定结果采取相应的治疗和权益保护措施。