创伤性窒息（traumaticasphyxia）是钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜的末梢毛细血管瘀血及出血性损害。当胸部与上腹部受到暴力挤压时，病人声门紧闭，胸腔内压力骤然剧增，右心房血液经无静脉瓣的上腔静脉系统逆流，造成末梢静脉及毛细血管过度充盈扩张并破裂出血。

流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

常见的致伤原因有坑道塌方、房屋倒塌和车祸等挤压。当胸部和上腹部遭受暴力挤压时，伤者声门突然紧闭，气管及肺内空气不能外溢，两种因素同时作用引起胸膜腔内压骤然升高，压迫心脏及大静脉。由于上腔静脉系统缺乏静脉瓣，这一突然高压使右心血液逆流而造成末梢静脉及毛细血管过度充盈扩张，并发广泛的毛细血管破裂和点状出血，甚至小静脉破裂出血。

症状

临床表现为面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀点和瘀斑，以面部与眼眶部为明显。口腔、球结膜、鼻腔黏膜瘀斑，甚至出血。视网膜或视神经出血可导致暂时性或永久性视力障碍。鼓膜破裂可致外耳道出血、耳鸣、甚至听力障碍。伤后多数病人有暂时性意识障碍、烦躁不安、头昏、谵妄，甚至四肢痉挛性抽搐，瞳孔可扩大或极度缩小，上述表现可能与脑内轻微点状出血和脑水肿有关。若有颅内静脉破裂，病人可发生昏迷，甚至死亡。创伤性窒息所致的出血点及瘀斑，一般于2～3周后自行吸收消退。一般病人，需在严密观察下进行对症处理，有合并伤者应针对具体伤情给予积极治疗。

并发症

创伤性窒息可能并存其他并发伤，如肋骨骨折、血气胸、心脏挫伤及容易忽视的脊柱骨折。

当暴力作用于胸骨与脊柱之间时，应注意心脏挫伤的可能，怀疑有心肌损伤者，其临床表现从无症状到发生心源性休克，有的可有心绞痛及各种心律失常，心电图变化可从正常心电图到心肌缺血或心肌梗死的ST-T段的监护，并间断做好心电图或心电监护，以免漏诊。

实验室检查

1、血生化检查

肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平升高。

2、动脉血气分析监测

分析是否存在呼吸衰竭，有无顽固性的低氧血症和二氧化碳潴留，指导是否需要气管内插管呼吸机支持治疗。

诊断要点

1、病史

患病前多有坑道塌方、房屋倒塌和车辆挤压等外伤病史。

2、体检

上胸、颈、颜面部出现瘀斑、青紫、红眼等特殊表现，以及胸闷、气促等胸部症状，严重者可出现呼吸困难或窒息。合并有肋骨骨折、血气胸、肺挫裂伤等，可出现相应症状。

3、辅助检查

胸部X线、CT可提供肺挫伤的客观证据。

鉴别诊断

创伤性窒息需与Purtcher综合征相鉴别。前者属于胸部挤压伤，查体可发现头面颈部及上胸部皮肤青紫及淤血斑，眼部可出现结膜下出血，视力可从正常至完全失明，视力减退持续数日至数周，眼底检查正常或出现，极少渗出，受伤时或伤后1～2日出现眼底改变，视网膜检查正常或出现棉花-羊毛点，荧光血管造影可有棉花-羊毛点处视网膜图案模糊，染料由出血处漏出。后者属于胸部挤压伤、头部损伤，体格检查无阳性发现，眼部外观正常，即刻视力改变不定，视力减退持续数周，最终视力正常，眼底检查可见渗出及出血，眼底改变出现在伤后1～2日，视网膜检查出现棉花-羊毛点及出血，荧光血管造影可见在棉花-羊毛点内视网膜的毛细血管床部分萎陷及模糊，染料漏入网膜，或上述部位视网膜静脉部分梗阻。

治疗

（一）治疗

1、首先要保持呼吸道通畅，充分吸氧、止痛、支气管解痉等治疗，鼓励患者咳嗽、咳痰。

2、合并血气胸者尽早实施胸腔闭式引流，必要时给予机械通气。

3、对于血流动力学不稳定的患者应积极扩容抗休克治疗，预防脑灌注压急剧下降引起的脑损伤。

4、血流动力学稳定或怀疑脑水肿者，循环支持的同时应注意限制静脉输液量和速度，早期适量应用脱水剂及肾上腺皮质激素，减轻脑水肿和降低颅内压，也可应用保护相应器官功能的药物和措施。脱水剂和激素也有利于肺挫伤的治疗。

5、对皮肤黏膜的出血点或淤血斑，无须特殊处理，一般于2～3周可自行吸收。对于合并损伤应采取相应的急救和治疗措施，包括防治休克、血气胸的闭式引流、开颅或剖腹手术等。

6、应用抗生素预防感染。

（二）预后

单纯创伤性室息预后良好。具体患者预后取决于承受压力大小、持续时间长短以及有无合并胸内、颅脑及其他脏器损伤。少数有脑出血或眼出血的患者可遗留有神经系统症状或视力障碍。

日常护理

1、按外科系统及本系统疾病一般护理常规执行。

2、保持病室安静，温湿度适宜。

3、半卧位休息，保持呼吸道通畅，休克患者取头、腿抬高30°的卧位。

4、若无腹部损伤，可进半流质和软食。饮食上要做到营养丰富，色、香、味俱佳，能刺激食欲。适当多吃一些西红柿、青菜、包菜、萝卜等维生素C含量丰富的蔬菜，以促进骨痂生长和伤口愈合。动物肝脏、海产品、黄豆、葵花子、蘑菇中含锌较多；动物肝脏、鸡蛋、豆类、绿叶蔬菜、小麦、面包中含铁较多；麦片、芥菜、蛋黄、乳酪中含锰较多。

5、进行呼吸、心电、血氧饱和度监测，同时建立动脉通道，以便随时采取血样做动脉血气分析，并监测有创动态血压。保持呼吸道通畅，维持足够的通气量，及早给氧。伴有低血容量休克者，及时补充血容量。休克纠正后，控制液体入量和输液速度，以减少炎性渗出，避免加重肺水肿和脑水肿。同时行心理护理。因为受伤突然，加上外观上的显著改变，患者往往感到紧张、害怕，护士要热情、耐心地做好安慰、解释工作，告知患者只要及时恰当地处理好合并症，外观皮肤、黏膜的显著改变2周内可恢复正常，以消除患者的恐惧心理，使其主动配合医护工作。

6、神经系统的观察及护理

伤后昏迷、呼吸困难（呼吸浅快）、头痛、头晕、烦躁、恶心等症状，给予吸氧、镇静、及时脱水及保护脑细胞等治疗及护理措施。

7、眼部的观察及护理

眼结膜下瘀血斑，呈鲜红色，眼睑水肿。护理中注意保持眼部卫生，滴眼液滴双眼，并应用热敷以促进出血的吸收。一般眼睑水肿3天后开始消退，结膜下出血1周后开始吸收，较严重的出血也多在2周后逐渐吸收恢复。

8、皮肤、黏膜的观察及护理

上胸部、颈部、颜面部皮肤暗紫色表现。护理中保持床单的干燥、清洁、平整，及时清除皮肤污渍，及时更换污染衣物，保持皮肤清洁。1～2周内消失。

9、胸肺部的观察及护理

对肋骨骨折或伴有性湿肺改变者，护理中密切观察呼吸形态的变化，给予吸氧直至呼吸平稳。除静脉滴注抗生素外，还给予超声雾化吸入，鼓励并协助患者咳嗽排痰，有效控制湿肺及肺部感染的发生。

10、腹部的观察及护理

护理中注意观察腹痛的部位、性质及程度，密切观察生命体征变化，尤其是血压的变化，观察有无腹腔内脏器破裂出血的可能。腹痛消失、压痛不明显者，给予流质饮食，嘱少量多餐。

11、健康指导

（1）向病人讲解创伤性室息的相关知识。

（2）采取支持疗法，卧床休息，镇静，吸氧，止痛，防治并发症。皮下淤斑、出血点可自行恢复。

防治措施