脑脊液耳漏（cerebrospinalotorrhea）常为颅中窝骨折累及鼓室所致，因岩骨位于颅中、后窝交界处，无论岩骨的中窝部分或后窝部分骨折，只要伤及中耳腔，则皆可有血性脑脊液进入鼓室。若耳鼓膜有破裂时溢液经外耳道流出，鼓膜完整时脑脊液可经耳咽管流向咽部，甚至由鼻后孔返流到鼻腔再自鼻孔溢出，酷似前窝骨折所致之鼻漏。

流行病学

脑脊液耳漏最常见于外伤，约占头部创伤的1%～2%。

临床类型和分类

1、外伤性脑脊液耳漏

为头部外伤颅底骨折所致。

2、先天性脑脊液耳漏

先天性内耳畸形伴有先天性迷路瘘孔。瘘孔多发生在前庭窗。表现为镫骨缺如或镫骨足板有瘘孔。伴有先天性感音神经性聋，多因反复发作性化脓性脑膜炎方引起注意。

3、其他

医源性脑脊液耳漏及化脓性中耳炎所致脑脊液耳漏亦偶有发生。

病因与发病机制

1、外伤性脑脊液耳漏

是颅底骨折的重要指征，主要为颅中窝骨折累及鼓室所致。其发病机制为颅中窝底骨折将中耳上部硬脑膜撕裂，若同时造成鼓膜破裂，可使脑脊液从外耳道流出形成耳漏，局部如有感染可逆行而上导致颅内感染发生；若鼓膜完整，脑脊液可积存于鼓室，经耳咽管流向咽部再返流到鼻腔自鼻孔流出，易与颅前窝骨折所致鼻漏相混淆。

2、先天性脑脊液耳漏

是由于内耳先天发育不良造成，主要为内耳骨迷路结构异常，前庭窗瘘孔，脑脊液可经骨缺如处或镫骨底板裂隙流出而形成耳漏。当病人出现上呼吸道感染时，可由于引发中耳炎导致逆行感染而发生化脓性脑膜炎；当病人处于睡眠状态时，耳部流出的脑脊液由于食管入口关闭，可经咽鼓管在咽部食管入口处积聚后流入喉部及气管，而引起呛咳及咳嗽。

症状

1、耳内流水

化脓性中耳炎并发本病时，在耳内长期流脓的情况下，忽感耳内有大量的清水样液体流出，其中混有少量血液和脓液。耳内溢液的量多少不等，如漏口被血块或膨出的脑组织所阻塞，耳溢液可减少或停止，而当咳嗽、低头、打喷嚏时耳内流水增多。

2、耳鸣，听力下降，耳内闭塞感

如鼓膜完整，脑脊液不能立即从咽鼓管排出而聚集于鼓室者，可产生耳鸣、耳内闭塞感、听力下降、自听增强等症状，少数可出现眩晕，平衡失调，易误诊为分泌性中耳炎。

3、头痛，头晕

脑脊液流失过多时，可出现低压综合征。头痛多为钝痛，平卧时减轻。少数可伴恶心、呕吐，但无脑膜刺激征。

4、颅内感染

颅内继发感染时，可出现脑膜炎等各种颅内并发症。

并发症

实验室检查

1、脑脊液检查

耳漏较多或鼻漏明显时，可收集样本进行实验室检查，若样本糖含量大于1.7mmol/L，则为脑脊液可能大。

2、病原微生物培养

化脓性中耳炎导致的脑脊液耳漏同时伴有流脓者，样本中能培养出病原菌。

诊断要点

1、病史

因外伤颞骨骨折和手术并发症引起的脑脊液耳漏不难诊断。轻度的自发性脑脊液耳漏极易漏诊和误诊。注意询问有无耳部症状，头低位时鼻腔有无流出清澈液体。

2、临床表现

鼓膜穿孔者，可见水样液体从穿孔处流出，鼓膜完整但怀疑有脑脊液耳漏者，可行鼓膜穿刺，穿刺液送实验室检查。不易发现瘘口者，可嘱患者用力咳嗽，或者压迫其同侧颈静脉处，多可见有液体从瘘口流出。

3、辅助检查

鼓室积液、声阻抗B型曲线，患耳听力丧失，脑干电反应未引出，前庭功能为患侧半规管麻痹，颞骨CT示前庭囊性扩大，耳蜗结构不清者可确诊。颅脑高分辨CT可显示颅骨缺损的位置、大小。CT脑池造影可显示瘘口位置。脑脊液定性检查示所收集的标本糖含量高，考虑为脑脊液。

4、其他瘘口试验

用显色剂或示踪剂注入椎管或枕骨大孔内，观察瘘口或外耳道内是否显色。鼻咽部检查：脑脊液耳鼻漏者，用纤维鼻咽镜或鼻内窥镜检查鼻咽部，可见咽鼓管咽口有清澈液体流出。

鉴别诊断

1、外淋巴瘘

多继发镫骨手术后，或有气压损伤史。出现感音神经性聋，常合并有眩晕，强声刺激可引起眩晕。

2、中耳结核

多继发于肺、淋巴结、骨结核等，分泌物未合并感染时为水样，合并感染后为稀米汤样。多伴有鼓膜穿孔，中耳黏膜水肿或苍白息肉样组织。早期听力下降，易并发面瘫和眩晕。X线示乳突毛玻璃样骨质破坏或死骨形成。分泌物涂片或培养找到结核杆菌。

3、变态反应性中耳炎

有明显的变态反应因素或局部药物史，发病突然迅速，常有耳聋、耳鸣及耳漏，分泌物中含大量嗜酸性粒细胞。

治疗

（一）治疗

1、非手术治疗

绝大多数因颅底骨折所致脑脊液耳漏经过1～2周姑息治疗可痊愈。

（1）促进瘘口愈合：抬高头位30°并卧向患侧，以借助重力使脑组织移向颅底，利于脑膜逐渐形成粘连而使瘘口闭合。限制液体入量，并予甘露醇脱水降颅压治疗，可减少脑脊液分泌，利于瘘口愈合。

（2）预防逆行性颅内感染：清洁耳道，禁止填塞外耳道，可在外耳道口放置无菌干棉球，浸湿及时更换，同时应用抗菌药物预防颅内感染。

2、手术治疗

少数持续3～4周以上不愈者可考虑进行脑脊液耳漏修补术。

（二）预后

不伴有骨折移位的脑脊液耳漏，患者常可自愈；如伴有颅底骨折，可能进展为脑膜炎。

日常护理

1、为了有利于静脉回流，减轻颅内压，患者应将床头抬高15°～30°。

（1）避免漏出的脑脊液回流入颅内引起逆行性颅内感染。

（2）借重力作用使脑组织移向颅底贴附在硬膜漏孔区，减少脑脊液漏出，促使局部粘连而封闭漏口，以防止复发，将此体位维持到脑脊液漏停止后3～5天。

2、防止医源性感染。除保持外耳道清洁、通畅外，经常以盐水棉球擦洗、乙醇消毒，剪去患侧耳后头发，及时更换置于外耳道的浸湿棉球或棉垫，不作耳冲洗、滴药，以防液体反流。

3、仔细进行口腔护理，因口腔与颅内缝隙相通，保持口腔清洁尤为重要。每天清洁口腔2次，以免口腔感染的发生。

4、注意颅内感染

（1）观察脑脊液外漏颜色变化。正常脑脊液应无色、无味、透明，否则视为异常。遇到此类情况应立即报告医师。同时以无菌试管直接接取滴出液送检。

（2）观察外漏脑脊液量的变化。日出量是否逐渐减少，可间接判断伤口的愈合。

（3）密切观察体温变化。若体温在38℃以上持续不降，且观察脑膜刺激征（头痛、呕吐、颈项强直）。及时处理异常情况。

5、准确、及时使用抗生素。应避免使用大剂量广谱抗生素所致的真菌感染，此类患者使用抗生素时应由窄谱到广谱，同时辅以免疫增强药，加强支持疗法。

6、避免打喷嚏用力咳嗽，以免颅内压骤然升高，空气逸入颅内引起外伤性气颅或感染。

7、禁止冲洗滴药，避免严堵深塞，可在外耳道处放一干棉球，脑脊液浸透后及时更换。

8、持续半卧位至脑脊液漏停止后3～5天。

防治措施