流行病学

1、发病率

根据国家心血管病中心2013年《中国心血管病报告》，估计我国心血管病现患人数约2.9亿，其中心肌梗死250万，心力衰竭450万，肺源性心脏病500万，风湿性心脏病250万，先天性心脏病200万。

2、死亡率

我国心血管疾病总死亡率从2004年的240.03/10万升至2010年的268.92/10万，已超过美国。该趋势主要因冠心病死亡上升所致，每年上升5.05%。从2009年起，这一上升速度趋缓。2012年我国心血管病死亡率为255/10万，较2010年略为降低，但仍高于肿瘤和其他疾病，居中国人群死亡原因的首位。每10秒钟就有1人死于心血管疾病。从2009年起，农村心血管疾病死亡率超过并持续高于城市水平。2011年，急性心肌梗死死亡率，城市为47.36/10万，农村为48.53/10万。

3、发病趋势

近20多年来，心脏病发病率呈增长趋势。资料显示，高血压、吸烟、高胆固醇血症、肥胖和糖尿病等是我国心脏病的主要危险因素。

4、好发人群

患有高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病或体型肥胖的中老年人群

临床类型和分类

1、按照病因分类

心脏病可分为先天性心脏病和后天性心脏病

（1）先天性心脏病：指出生时就存在的心血管结构或功能的异常，是胎儿时期心血管系统发育异常或发育障碍以及出生后应当退化的组织未能退化所造成的心血管畸形。

（2）后天性心脏病：指出生时未患，后因天不良生活习惯等外部原因而导致的心脏病。如冠心病等。

2、按照病理解剖部位分类

心脏病可分为心脏血管病变、心肌疾病、心脏瓣膜病、心包疾病、心内膜病变等。

3、根据病理生理分类

心脏病还可分为心力衰竭、心律失常、心绞痛、心脏骤停、心脏性猝死等。

病因与发病机制

1、先天因素

（1）遗传因素：不少单基因或多基因遗传性疾病都会伴有心血管畸形。

（2）母体因素：母亲妊娠早期患病毒感染性疾病、宫内缺氧、服用有致畸作用的药物，或母体患有糖尿病、红斑狼疮、饮酒、接受放射线辐射等，均可导致胎儿心脏血管发生畸形。

2、后天因素

吸烟、酗酒、多食肥甘厚腻等不良生活习惯以及其导致的如高血压、高胆固醇血症、肥胖、糖尿病等。

症状

1、常见症状

心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难、发绀、水肿、晕厥等。

2、其他症状

还包括咳嗽、头痛、头晕或眩晕、上腹胀痛、恶心、呕吐、声音嘶哑等。多数症状也见于一些其他系统的疾病，因此分析时要作出仔细的鉴别。

并发症

实验室检查

1、血清心肌标志物检查

检查前准备：需要抽血，无需空腹。

检查结果：肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）和肌钙蛋白（cTn）I及T诊断的特异性和敏感性高，常用于急性心肌梗死、不稳定性心绞痛及急性心肌炎的诊断鉴别和预后判断。

诊断标准：cTnT参考范围0.02~0.13ug/L，cTnT>0.2ug/L为临界值，cTnT>0.5ug/L可以诊断急性心肌梗死；cTnI<0.2ug/L，cTnI>1.5ug/L为临界值；CK参考范围：男性50~310U/L，女性40~200U/L；CK-MB:<5%，CK-MB₁<0.71U/L，CK-MB₂<1.0U/L，MB₂/MB₁<1.4。

2、BNP检查

检查前准备：需要抽血，无需空腹。

检查结果：脑钠肽（BNP）可用于心力衰竭的辅助诊断和鉴别诊断及心力衰竭、急性冠状动脉综合征和急性肺动脉栓塞患者病情危险程度的估计。

诊断标准：BNP<50ng/L（<65岁者），BNP<100ng/L（>65岁者）。

3、炎性标志物检测

检查前准备：需要抽血，最好空腹。

检查结果：血清炎性标记物水平增高反映体内有活动性炎症（如风湿热、感染性心内膜炎等）或粥样硬化病灶的炎性活动增强，对预测心血管疾病的危险性及发生严重心血管事件（如急性心肌梗死、心绞痛和脑卒中等）具有较大价值。这些炎性标记物包括高敏C反应蛋白（hs-CRP）、白介素、肿瘤坏死因子a以及细胞黏附分子等。目前，C反应蛋白临床应用较广泛。

诊断要点

不同心脏病的临床类型诊断要点不尽相同，下面简单介绍心脏病普遍的诊断要点。

1、病史要点

心脏病家族史；糖尿病、高血压、高脂血症病史。

2、症状要点

胸痛、呼吸困难、晕厥、心悸、咯血、发绀及水肿等心血管疾病的常见症状。

3、检查要点

心脏听诊；心电图的演变；超声心动图的动态改变；心脏CT或核磁影像的改变；血清心肌坏死标志物浓度的动态改变。

鉴别诊断

1、呼吸系统疾病

相似点/混淆点：哮喘、肺炎、肺结核、肺栓塞等呼吸系统疾病会出现不同程度的胸闷、胸痛、呼吸困难，甚至低氧血症和休克等症状，容易与心脏病的相关症状混淆。

鉴别方法：呼吸系统疾病多发于气管和肺部，除典型症状及相关病史外，还可通过听诊、心电图、X线检查等方式加以鉴别。

2、急腹症

相似点/混淆点：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等急腹症均有上腹部疼痛，可伴休克，容易与心脏病的相关症状混淆。

鉴别方法：仔细询问病史、体格检查、心电图检查和血清心肌标志物测定可协助二者鉴别。

治疗

（一）治疗

1、治疗原则

心脏病的病因及临床类型均较为复杂，不同的病因导致的心脏病不同临床类型，具体的治疗方案也不尽相同。心脏病的一般治疗包括药物治疗、电治疗、介入治疗、外科手术治疗等。心脏病急性发病时还需尽快送至医院进行包括吸氧、心电监测、除颤等急救治疗。

2、药物治疗

心脏病不同临床类型的患者，使用的药物、剂量也不尽相同。一般以口服、静脉注射为主，治疗心血管疾病的常用药物常按作用机制进行分类，包括

（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物：如卡托普利、依那普利、福辛普利等，多用于治疗充血性心衰与心肌梗死。

（2）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物：如坎地沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、缬沙坦等。如果病人不能耐受ACEI，可考虑给予ARB，不推荐常规联合应用ACEI和ARB；对能耐受ACEI的病人，不推荐常规用ARB替代ACEI。

（3）β受体拮抗剂：如美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等，对心绞痛、心律失常、充血性心衰等均有治疗作用。

（4）扩血管药：如硝普钠、硝酸甘油、哌唑嗪等血管扩张剂以扩张血管。

（5）利尿剂：如螺内酯、呋塞米、氢氯噻嗪等药物，多用于抗心衰治疗。

（6）α受体拮抗剂：如酚妥拉明、妥拉唑林等，用来治疗顽固性充血性心力衰竭和急性心肌梗死以及心源性休克等。

（7）正性肌力药物：如多巴胺、异步帕明、氨力农等以及地高辛等强心苷类药物，多用以抗心衰和抗休克治疗。

（8）调脂类药物：如辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀或瑞舒伐他汀等他汀类药物，用以调节血脂，抗炎、改善内皮功能和稳定斑块。

（9）抗心律失常药物：如奎尼丁、普鲁卡因胺、利多卡因、洋地黄制剂或胺碘酮等，以消除和预防心律失常的发生。选用抗心律失常药物时，不仅要考虑心律失常的类型，而且还要注意基础心脏病的种类及心功能状况。如果忽略后者，所选的药物虽然能控制心律失常，却可能使死亡率增加。若发生心脏停搏等紧急情况应立即施行心肺复苏。

（10）钙通道阻滞剂：包括硝苯地平、维拉帕米、地尔硫?等药物。多用来治疗心绞痛、心律失常等。

（11）抗栓药物：包括抗凝药物、抗血小板药物以及溶栓药物，如普通肝素、低分子肝素、华法林、阿司匹林、西洛他唑、氯吡格雷、尿激酶、链激酶等。用来溶解血栓，预防血栓形成，进而保证心脏血液流通。

（12）新型的心血管治疗药物：包括新型口服抗凝药、降低低密度胆固醇的胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）和PCSK9抑制剂及治疗心衰的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）等。

3、介入治疗

介入治疗是在心导管术基础上发展起来的一种治疗技术，其创伤小，疗效确切。目前主要用于冠心病、先天性心脏病、心瓣膜病及快速性心律失常的治疗。

（1）经皮冠状动脉介入术（PCI）：治疗冠心病的一种最常用、最成熟的介入技术。它是在血管造影仪的引导下，通过特制的导管、导丝、球囊、支架等，对狭窄或阻塞的冠状动脉进行血运重建的治疗方法。操作器械的改进，尤其是药物支架的出现大大改善了病人的预后和生活质量。目前还有药物球囊、生物可吸收支架等新技术应用于临床。

（2）射频消融术：是将电极导管经静脉或动脉送入心腔特定部位，释放射频电流导致引起心脏病变的心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，达到阻断快速性心律失常异常传导途径和起源点的介入性技术。这种方法创伤小，并且随着三维标测系统的出现，手术成功率显著提高，已成为治疗各种快速型心律失常，包括心房颤动等的重要治疗策略。

（3）冷冻消融：为心律失常治疗的新技术。通过液态制冷剂的吸热蒸发，带走组织热量，使目标消融部位温度降低，阻断了心律失常的传导和起源，从而消除心律失常。和传统射频消融相比，冷冻消融更易于医生操作，缩短了手术时间，治疗有效性高，并减少血栓等严重并发症，降低了病人疼痛度。目前主要应用于阵发性房颤的介入治疗。

（4）经皮导管消融肾动脉去交感神经术：通过介入特制的导管，阻断肾脏传出神经，从而中断交感神经系统、肾素-血管紧张素轴和血压升高的恶性循环。目前主要用于治疗顽固性高血压，其有效性和安全性仍有待于更多临床研究结果的进一步支持。

（5）埋藏式心脏起搏器植入术

①治疗缓慢型心律失常的埋藏式起搏器：心脏起搏器在临床的应用已有四十余年的历史，已经成为现代心脏病学的重要组成部分。主要用于病态窦房结综合征和高度房室传导阻滞病人。埋藏式起搏器主要分单腔、双腔起搏器。单腔起搏器在右心房或右心室内放置一根电极导线。双腔起搏器是指在右心房和右心室内放置两根导线，它能按照正常的顺序依次起搏心房和心室，故又称为生理性起搏。

②心脏再同步化治疗（CRT）：近年来CRT治疗在临床的应用越来越广泛。CRT即三腔起搏器，需要将三根电极分别植入右心室、右心房和左心室（通过冠状窦进入靠近左室侧壁或者后壁的静脉，在心外膜起搏），主要通过双心室起搏纠正室间或心室内不同步，增加心室排血和充盈，减少二尖瓣反流，提高射血分数，从而改善病人心功能。

③植入型心律转复除颤器（ICD）：ICD可自动识别和终止室性心动过速和心室颤动，能明显降低心脏性猝死（SCD）高危病人的病死率，是目前防止心脏性猝死最有效的方法。近年来，ICD的研究取得了迅速的发展，适应证不断扩大。ICD可以联合心脏再同步化治疗功能，称为CRT-D。

（6）先天性心脏病经皮封堵术：包括室间隔缺损、房间隔缺损和动脉导管未闭的封堵术。这类手术创伤小、康复快，效果可以和外科修补手术相媲美。我国先天性心脏病的介入治疗水平处于世界领先地位。

（7）心脏瓣膜的介入治疗：从20世纪80年代开始的瓣膜病球囊扩张成形技术到21世纪初的经皮瓣膜植入或修补技术，瓣膜病的介入治疗技术进展迅速。目前发展最迅速的是针对高危主动脉瓣狭窄病人的经皮主动脉瓣置入术（TAVI）和二尖瓣关闭不全病大的经皮修补术。TAVI治疗的有效性和安全性得到肯定，适应证不断扩大。

4、外科手术治疗

包括冠状动脉旁路移植手术、心脏各瓣膜修补及置换手术、先天性心脏病矫治手术、心包剥离术、心脏移植等。对先天性心脏病、心瓣膜病、大血管疾病、冠心病及心脏肿瘤和心包疾病，外科手术是重要的治疗方式之一。手术方式和时机的选择，围术期的处理常常需要内科医师参与。

5、其他治疗

筛选致病基因对于遗传性或家族倾向性心脏病的防治具有重要意义。干细胞移植和血管新生治疗在动物实验取得许多进展，具有良好的应用前景。分子心脏病学也终将为临床实践带来更多更新的诊疗方案。

（二）预后

心脏病是现代社会严重威胁人类健康，引起死亡的主要疾病。此外，心脏病合并妊娠的情况多危险，需特别关注并及时给予治疗措施，必要时可终止妊娠。

心脏病病因复杂且临床类型多样，一般治愈困难。根据美国的统计资料，1950年心脏病死亡人数超过肿瘤、结核和肺炎的死亡总和。据美国2014年公布的数据，2010年冠心病死亡率为113.6/10万，与2000年比较下降26.3%。说明随着医疗技术的进步，心脏病的及时治疗可以有助于缓解症状、控制病情，提高生活质量，延长寿命，降低死亡率。

心脏病的预后一般与发病的严重程度、治疗情况以及治疗后护理有关。

日常护理

1、一般护理

心脏病发作时患者需要立即卧床休息，尽量减少移动。病情稳定后，应鼓励早期进行适量活动。

饮食护理：低盐低脂饮食，忌烟忌酒，忌食过于油腻、刺激性食物。

生活环境：环境宜相对安静。

生活习惯/卫生保健：患者需要保持良好的卫生和生活习惯，定期做好清洁，生活要规律，不能过度疲劳。

2、心理护理

患者需保持心情平静和积极乐观的心态，避免出现消极恐惧心理以及情绪过激增加心脏病的发病几率。

3、用药护理

遵医嘱用药。

4、病情监测

做好心电图、血压、血脂、血糖监测，及时了解病情预后及危险因素。

5、复诊须知

患者需携带上次发病时的病例及包括心电图、超声心动图、心导管术和心血管造影、血清心肌坏死标志物与酶学检测等相关检查结果报告，以便医生更好地了解病情发展状况。

防治措施