流行病学

我国弱视患病率约为2%～4%，引起儿童视力低下最常见的疾病是弱视。在美国每年有近12万儿童被诊断为弱视。

临床类型和分类

1、斜视性弱视

为单眼弱视。发生在单眼性斜视，双眼交替性斜视不形成斜视性弱视。

2、屈光参差性弱视

即两眼之间存在屈光参差（正球镜相差≥1.5D，柱镜相差≥1D），屈光度较高的一眼可以形成弱视。屈光参差性弱视为单眼性弱视。

3、屈光不正性弱视

为双眼性弱视。双眼中低度近视一般不会形成弱视。超过-10D的近视有形成双眼弱视的危险。高度近视引起的视力下降要和近视性视网膜病变相鉴别。由双眼高度散光引起的弱视又称子午线性弱视。屈光不正性弱视配戴合适眼镜后视力可自行逐步恢复。

屈光参差性弱视、屈光不正性弱视以及高度散光引起的弱视统称为屈光性弱视。

4、形觉剥夺性弱视

形觉剥夺性弱视一般为单眼性弱视。

病因与发病机制

1、斜视性弱视

由于眼位偏斜后引起异常的双眼相互作用，斜视眼的黄斑中心窝接受的不同物象（混淆视）受到抑制，导致斜视眼最佳矫正视力下降。

2、屈光参差性弱视

由于两眼异常相互作用和形觉剥夺两个因素引起的。中低度数的近视性屈光参差一般不形成弱视，差别＞-6D屈光度较高的眼有形成弱视的危险。

3、屈光不正性弱视

发生在双眼高度屈光不正（主要指远视性屈光不正或高度散光）未及时矫正者，主要由于两眼物象模糊引起形觉剥夺。

4、形觉剥夺性弱视

在视觉关键期内由于屈光间质混浊（角膜白斑、白内障、玻璃体炎症或积血），完全性上睑下垂，造成该眼视力下降，单眼形觉剥夺危害更大更易形成弱视。引起形觉剥夺性弱视的原因既有单眼形觉剥夺因素，又有双眼异常相互作用因素。

症状

1、弱视的程度

（1）轻中度弱视：最佳矫正视力低于相应年龄的视力正常值下限，且大于等于0.2。

（2）重度弱视：最佳矫正视力低于0.2。

2、症状体征

（1）视力不良：最佳矫正视力低于正常，经治疗可以恢复或部分恢复。

（2）拥挤现象：分辨排列成行视标的能力较分辨单个视标差。

（3）旁中心注视：部分程度较重的弱视由于视力下降显著导致中心窝失去注视能力，形成旁中心注视。

并发症

弱视可以并发屈光不正、斜视、屈光参差、先天性白内障、完全性上睑下垂等。

实验室检查

诊断要点

1、视力（包括矫正视力）≤0.8。

2、常规检查无器质性病变。

3、可伴有斜视、屈光不正。

鉴别诊断

1、屈光不正

当眼在调节松弛状态下，来自5m以外的平行光线经过眼的屈光系统的屈光作用，不能在黄斑中心凹形成焦点，此眼的光线状态即为屈光不正，但矫正视力正常。

2、低视力

不论何种原因所致的一定程度的视力损伤，导致应用框架眼镜和角膜接触镜后双眼较好眼的最好矫正视力为0.05～0.3者。

治疗

（一）治疗

1、弱视治疗策略

（1）尽早去除形觉剥夺因素

如摘除白内障，矫正完全性上睑下垂（部分性上险下垂对视力未形成影响者学龄后手术矫正）。

（2）配镜

配戴合适矫正眼镜。

（3）遮盖好眼

单侧的斜视性弱视、屈光参差性弱视在戴镜矫正屈光不正后遮盖好眼。没有眼位偏斜的双眼屈光不正性弱视不宜用遮盖法治疗，以免破坏双眼单视功能。2013年版美国眼科学会眼科临床指南推荐的多中心研究结果表明，每天不少于4小时的单眼遮盖联合每周1次好眼1%阿托品散瞳治疗单侧弱视是有效的。

2、其他治疗方法

（1）压抑疗法

又称光学药物压抑疗法，源于欧洲。最初有很多变换方式，通过镜片和好眼滴用阿托品实现限制好眼使用来提升弱视眼视力。方法有：

①近距离压抑疗法：健眼每日滴1%阿托品溶液散瞳，戴矫正眼镜，使健镜只能看清远距离，弱视眼在矫正眼镜上再加+3.00D，使之无需调节便能看清近距离。

②远距离压抑法：健眼过矫+3.00D，使健眼只能看清近距离，弱视眼只戴最佳矫正眼镜，促进其看远。

③全部压抑法：每日健眼以1%阿托品散瞳，戴欠矫4.00～5.00D球镜片，使看远近视力均不佳，弱视眼戴全矫眼镜。

④交替压抑：方法是配两副眼镜，一副使右眼过矫+3.00D，另一副使左眼过矫+3.00D，不滴阿托品眼药水，每日交替换戴眼镜。

伴有旁中心注视的弱视治疗，应先转变注视性质为中心注视。实践证明单纯遮盖好眼即可实现转变注视性质。对旁中心注视程度严重者，可以试用后像疗法和光刷疗法。

（2）后像疗法

又名增视疗法，为治疗旁中心注视弱视的方法，使用时需要用后像镜。后像镜也是一种直接检眼镜，但光源比一般检眼镜强。在光路上有一转盘，盘上设有直径不同大小的黑色圆点，此黑点之视网膜影像大小不同，可通过拨动转盘来更换不同的黑点。先将后像镜光线开到一般检眼镜亮度，看清弱视眼底，把黑点恰好放在中心凹处，形成清楚的影像。黑点的用途是为了保护中心凹使之不被照射，但要避免把旁中心注视点一起遮盖起来。位置定好后，加大后像镜亮度，使用强光照射包括旁中心注视点在内的视网膜带，一般照射20秒至1分钟后关闭光源。嘱患者观看白色屏幕上黑色“+”中心点，待产生负后像，诱导患者看到一照亮“X”字的中心被一暗圈围绕着，以纠正旁中心注视。

（3）海丁格刷法

为另外一种转变注视性质的方法。正常眼通过旋转的偏光镜片观看时，在蓝光（波长470m）的背景上可看到两个三角形尖端相对的毛刷样影像围绕着中心注视点转动很像飞机的螺旋桨。这是一种内视现象，其产生原因是由于极化光的方向作用于黄斑部放射状纤维，因此，其中心点应相对于中心凹。由于弱视患者在黄斑区有抑制暗点，所以刚开始治疗时很难看到此现象。通过一段时间治疗可以逐步看到这种现象。初始治疗期间此刷可能不在视野中央。此器械附有光圈来控制视野的大小。

弱视治疗主要目的是提高视力，对有条件的弱视儿童要力求建立双眼立体视功能。根据视觉发育规律，弱视治疗强调早发现，早治疗。早期筛查对预防弱视有积极意义，有望降低儿童弱视患病率，减少重度弱视的发生。早期发现早期治疗可以缩短疗程提高治疗效果。

（二）预后

治疗弱视年龄因素非常关键，年龄越小，疗效越高。另外，与弱视程度相关，轻中度弱视疗效好，与注视性质也有关，中心凹注视疗效佳，周边注视者疗效差。不同类型弱视中屈光不正性弱视，单纯戴镜视力即可有实质性提高，容易治疗，预后好。斜视性弱视及屈光参差性弱视治疗，较费时间，但是如果依从性好亦有很好疗效，治愈率可达75%，有效率达90%以上。形觉剥夺性弱视，预后差。近年，单眼先天性白内障在生后4～8周摘除晶状体联合术后光学矫正明显提高了疗效。提示：在出生后3个月这个时间窗内视觉发育最快也最敏感，及时治疗有益于形觉剥夺性弱视的恢复。

日常护理

1、心理护理：消除患者及家属思想顾虑，向家属说明坚持治疗的重要性，增强信心。

2、饮食护理：鼓励患者多食新鲜蔬菜，富含维生素A、B₁、B₂及叶绿素多的食物。

3、健康教育：①创造良好的视觉环境。②养成良好的用眼习惯及姿势，眼与读物要保持30cm距离。③坚持眼保健操。④定期检查视力，如有异常及时矫正。

防治措施

儿童弱视早期发现及时治疗十分重要，年龄越小治疗效果越好，预防与调护应注意以下几点：

1、普及弱视知识的宣传教育工作，使家长和托幼工作者了解和掌握有关弱视防治基本知识。

2、定期为婴幼儿检查视力，一般要做到6个月检查1次，以便早期发现，及时治疗。

3、3岁前为儿童视觉发育关键期，此年龄前检查视力最为重要。3岁以上儿童视力检查发现双眼视力差异≥2行、双眼视力≤0.8者应及时到眼科就医。

4、弱视治疗需要较长时间，因此需医患建立良好合作关系。医务人员应将弱视的危害性、可逆性、治疗方法、注意事项及可能发生情况告知家长，取得合作。