流行病学

自然流产是育龄期妇女的常见疾病之一。但由于诊断标准的不一致，故要精确统计自然流产的发生率十分困难，综合不同地区、不同阶层及不同年龄的统计结果，自然流产的发生率为15%～40%，而其中80%以上为发生在妊娠12周前的早期流产。近年采用β-hCG放射免疫法于月经周期的后半期对已婚妇女进行检测，发现有30%～40%的受精卵在着床后月经前发生流产，临床表现仅为月经稍延迟、经量稍增多，这即是生化妊娠或隐形流产。因此，自然流产的实际发病率可能会高于上述报道。

临床类型和分类

1、按自然流产发展的不同阶段分类

（1）先兆流产：指妊娠28周前先出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛或腰背痛。妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。经休息及治疗后症状消失，可继续妊娠；若阴道流血量增多或下腹痛加剧，可发展为难免流产。

（2）难免流产：指流产不可避免。在先兆流产基础上，阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧，或出现阴道流液（胎膜破裂）。妇科检查宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数基本相符或略小。

（3）不全流产：难免流产继续发展，部分妊娠物排出宫腔，还有部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口，影响子宫收缩，导致大量出血，甚至发生休克。妇科检查见宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经周数。

（4）完全流产：指妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。

2、流产的特殊类型

（1）稽留流产：又称过期流产。指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者。表现为早孕反应消失，有先兆流产症状或无任何症状，子宫不再增大反而缩小。若已到中期妊娠，孕妇腹部不见增大，胎动消失。妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软，未闻及胎心。

（2）复发性流产：指同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产。复发性流产大多数为早期流产，少数为晚期流产。虽然复发性流产的定义为连续3次或3次以上，但大多数专家认为连续发生2次流产即应重视并予评估，因为其再次流产的风险与3次者相近。复发性流产的原因与偶发性流产基本一致，但各种原因所占的比例有所不同，如胚胎染色体异常的发生率随着流产次数的增加而下降。早期复发性流产常见原因为胚胎染色体异常、免疫功能异常、黄体功能不全、甲状腺功能低下等；晚期复发性流产常见原因为子宫解剖异常、自身免疫异常、血栓前状态等。

（3）感染性流产：流产过程中，若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎，有可能引起宫腔感染，常为厌氧菌及需氧菌混合感染，严重感染可扩展至盆腔、腹腔甚至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。

病因与发病机制

1、胚胎因素

胚胎或胎儿染色体异常是早期流产最常见的原因，约占50%～60%，而中期妊娠流产中约占1/3，晚期妊娠胎儿丢失中仅占5%。染色体异常包括数目异常和结构异常。其中数目异常以三体居首，常见的有13、16、18、21和22-三体，其次为X单体。三倍体及四倍体少见。结构异常引起流产并不常见，主要有平衡易位、倒置、缺失和重叠及嵌合体等。除遗传因素外，感染、药物等因素也可引起胚胎染色体异常。若发生流产，多为空孕囊或已退化的胚胎。少数至妊娠足月可能娩出畸形儿，或有代谢及功能缺陷。

2、母体因素

（1）全身性疾病：孕妇患全身性疾病，如严重感染、高热疾病、严重贫血或心力衰竭、血栓性疾病、慢性消耗性疾病、慢性肝肾疾病或高血压等，有可能导致流产。TORCH感染虽对孕妇影响不大，但可感染胎儿导致流产。

（2）生殖器官异常：子宫畸形（如子宫发育不良、双子宫、双角子宫、单角子宫、子宫中隔等）、子宫肌瘤（如黏膜下肌瘤及某些壁间肌瘤）、子宫腺肌瘤、宫腔粘连等，均可影响胚胎着床发育而导致流产。宫颈重度裂伤、宫颈部分或全部切除术后、宫颈内口松弛等所致的宫颈功能不全，可引发胎膜早破而发生晚期自然流产。

（3）内分泌异常：女性内分泌功能异常（如黄体功能不全、高催乳素血症、多囊卵巢综合征等），甲状腺功能减退、糖尿病血糖控制不良等，均可导致流产。

（4）强烈应激与不良习惯：妊娠期无论严重的躯体（如手术、直接撞击腹部、性交过频）或心理（过度紧张、焦虑、恐惧、忧伤等精神创伤）的不良刺激均可导致流产。孕妇过量吸烟、酗酒，过量饮咖啡、二醋吗啡（海洛因）等毒品，均有导致流产的报道。

（5）免疫功能异常：包括自身免疫功能异常和同种免疫功能异常。前者主要发生在抗磷脂抗体、抗β₂糖蛋白抗体、狼疮抗凝血因子阳性的患者，临床上可仅表现为自然流产，甚至复发性流产，也可同时存在有风湿免疫性疾病（如系统性红斑狼疮等）；少数发生在抗核抗体阳性、抗甲状腺抗体阳性的孕妇。后者是基于妊娠属于同种异体移植的理论，母胎的免疫耐受是胎儿在母体内得以生存的基础。母胎免疫耐受有赖于孕妇在妊娠期间能够产生足够的针对父系人白细胞抗原（HLA）的封闭性因子。如夫妇的HLA相容性过大，可以造成封闭性因子缺乏，或自然杀伤细胞的数量或活性异常，均有可能是不明原因复发性流产的原因。

3、父亲因素

有研究证实精子的染色体异常可以导致自然流产。但临床上精子畸形率异常增高者是否与自然流产有关，尚无明确的依据。

4、环境因素

过多接触放射线和砷、铅、甲醛、苯、氯丁二烯、氧化乙烯等化学物质，均可能引起流产。

症状

主要为停经后阴道流血和腹痛。

1、早期流产时，妊娠物排出前胚胎多已死亡。开始时绒毛与蜕膜剥离，血窦开放，出现阴道流血，剥离的胚胎和血液刺激子宫收缩，排出胚胎及其他妊娠物，产生阵发性下腹部疼痛。胚胎及其附属物完全排出后，子宫收缩，血窦闭合，出血停止。

2、晚期流产时，胚胎或胎儿排出前后往往还有生机，其原因多为子宫解剖异常，其临床过程与早产相似，胎儿娩出后胎盘娩出，出血不多；也有少数流产前胚胎或胎儿已死亡，其原因多非解剖因素所致，如严重胎儿发育异常、自身免疫异常、血栓前状态、宫内感染等。

早期流产的临床过程表现为先出现阴道流血，后出现腹痛。晚期流产的临床过程表现为先出现腹痛（阵发性子宫收缩），后出现阴道流血。

并发症

实验室检查

1、妊娠试验

用免疫学方法，近年临床多用试纸法，对诊断妊娠有意义。为进一步了解流产的预后，多选用血清β-hCG的定量测定。一般妊娠后8～9天在母血中即可测出β-hCG，随着妊娠的进程，β-hCG逐渐升高，早孕期β-hCG倍增时间为48小时左右，孕8～10周达高峰。血清β-hCG值低或呈下降趋势，提示可能发生流产。

2、其他激素测定

其他激素主要有血孕酮的测定，可以协助判断先兆流产的预后。甲状腺功能低下和亢进均易发生流产，测定游离T₃和T₄有助于孕期甲状腺功能的判断。人胎盘泌乳素（hPL）的分泌与胎盘功能密切相关，妊娠6～7周时血清hPL正常值为0.02mg/L，8～9周为0.04mg/L。hPL低水平常常是流产的先兆。正常空腹血糖值为5.9mmol/L，异常时应进一步做糖耐量试验，排除糖尿病。

3、血栓前状态测定

血栓前状态的妇女可能没有明显的临床表现，但母体的高凝状态使子宫胎盘部位血流状态改变，形成局部微血栓，甚至胎盘梗死，使胎盘血供下降，胚胎或胎儿缺血缺氧，引起胚胎或胎儿发育不良而流产。如下诊断可供参考：D-二聚体、FDP数值增加表示已经产生轻度凝血-纤溶反应的病理变化；而对虽有危险因子参与但尚未发生凝血-纤溶反应的患者，却只能用血浆凝血机能亢进动态评价，如血液流变学和红细胞形态检测；另外凝血和纤溶有关的基因突变造成凝血因子Ⅴ突变、凝血酶原基因突变、蛋白C缺陷症、蛋白S缺陷症，抗磷脂抗体综合征、获得性高半胱氨酸血症以及机体存在各种引起血液高凝状态的疾病等均需引起重视。

诊断要点

诊断自然流产一般并不困难，根据病史及临床表现多能确诊，仅少数需行辅助检查。确诊自然流产后，还需确定其临床类型，决定相应的处理方法。

1、病史

应询问患者有无停经史和反复流产史，有无早孕反应、阴道流血，应询问阴道流血量及持续时间，有无阴道排液及妊娠物排出。询问有无腹痛，腹痛部位、性质、程度。了解有无发热、阴道分泌物性状及有无臭味可协助诊断流产合并感染。

2、体格检查

测量体温、脉搏、呼吸、血压。有无贫血及感染征象。消毒外阴后行妇科检查，注意宫颈口是否扩张，羊膜囊是否膨出，有无妊娠物堵塞于宫颈口内；子宫大小与停经周数是否相符，有无压痛；双侧附件有无压痛、增厚或包块。疑为先兆流产者，操作应轻柔。

3、实验室检查和辅助检查

B型超声显像、血栓前状态测定、妊娠试验和其他激素测定等检查，有助于诊断。

鉴别诊断

1、各种流产类型的鉴别

（1）先兆流产：出血量少，下腹痛无或轻，无组织排出，妇科检查宫颈口闭合，子宫大小与妊娠周数相符。

（2）难免流产：出血量中到多，下腹痛加剧，无组织排出，妇科检查宫颈口扩张，子宫大小与妊娠周数相符或略小。

（3）不全流产：出血量少到多，下腹痛减轻，组织部分排除，妇科检查宫颈口扩张或有组织物堵塞，子宫大小小于妊娠周数。

（4）完全流产：出血量少或无，无下腹痛，组织全部排出，妇科检查宫颈口闭合，子宫大小正常或略大。

2、早期自然流产需要鉴别的疾病

（1）异位妊娠：也可表现为停经、腹痛、阴道流血，妊娠β-HCG阳性，但其病史中常有慢性盆腔炎，查体子宫小于停经月份，附件区可及包块，压痛显著，血β-HCG往往低于正常宫内妊娠，在48小时血β-HCG的增加亦不足66%。B超检查宫腔内无妊娠囊，宫旁一侧见边界不清、回声不均一的混合性包块，必要时可以行腹腔镜检查，如见输卵管膨大、增粗、呈紫蓝色可确诊。

（2）葡萄胎：也可有停经史、早孕反应和阴道流血等症状。但有如下特点：妊娠早期出血，排出葡萄状组织，子宫明显大于停经月份；实验室检查可见血、尿中β-HCG异常增高；妊娠12周后，应用Doppler仪未探及胎心音；可并发妊娠剧吐、子痫前期或甲状腺功能亢进症。B超检查子宫内不见胎芽和胎盘，而见“落雪状图像”，在部分葡萄胎者，可见胎儿及胎囊。

（3）功能失调性子宫出血：也可有不规则阴道流血，部分患者有停经史，但无早孕反应，无组织物排出，检查可见子宫稍增大且较软，与停经月份不符，宫颈不呈紫蓝色，尿妊娠试验阴性，诊断性刮宫，刮出的组织送病理检查，未见蜕膜与绒毛。

（4）宫颈出血性疾病：见于宫颈炎、宫颈结核、宫颈上皮内瘤变及宫颈癌，也可表现为不规则的阴道流血，或常有血性分泌物流出，但无妊娠征象，在阴道检查可见宫颈部位有出血病灶。对于宫颈上皮内瘤变及宫颈癌，行宫颈细胞学检查或宫颈组织检查可确诊。

治疗

应根据自然流产的不同类型进行相应处理：

1、先兆流产

卧床休息，禁性生活，必要时给予对胎儿危害小的镇静剂。黄体功能不全者可肌内注射黄体酮注射液10～20mg，每日或隔日1次，口服维生素E保胎治疗；甲状腺功能减退者可口服小剂量甲状腺片。经治疗2周，若阴道流血停止，B型超声检查提示胚胎存活，可继续妊娠。若临床症状加重，B型超声检查发现胚胎发育不良，hCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。此外，应重视心理治疗，使其情绪安定，增强信心。

2、难免流产

一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时行清宫术，对妊娠物应仔细检查，并送病理检查；如有可能争取做绒毛染色体核型分析，对明确流产原因有帮助。晚期流产时，子宫较大，出血较多可用缩宫素10～20U加于5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，促进子宫收缩。当胎儿及胎盘排出后检查是否完全，必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠物。应给予抗生素预防感染。

3、不全流产

一经确诊，应尽快行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织。阴道大量出血伴休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。

4、完全流产

流产症状消失，B型超声检查证实宫腔内无残留物，若无感染征象，不需特殊处理。

5、稽留流产

处理较困难。胎盘组织机化，与子宫壁紧密粘连，致使刮宫困难。晚期流产稽留时间过长可能发生凝血功能障碍，导致弥散性血管内凝血（DIC），造成严重出血。处理前应查血常规、血小板计数及凝血功能，并做好输血准备。若凝血功能正常，先口服炔雌醇1mg，每日2次，连用5日，或苯甲酸雌二醇2mg肌内注射，每日2次，连用3日，可提高子宫肌对缩宫素的敏感性。子宫＜12孕周者，可行刮宫术，术中肌内注射缩宫素，手术应特别小心，避免子宫穿孔，一次不能刮净，于5～7日后再次刮宫。子宫＞12孕周者，可使用米非司酮（RU486）加米索前列醇，或静脉滴注缩宫素，促使胎儿、胎盘排出。若出现凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血、新鲜冰冻血浆等，待凝血功能好转后，再行刮宫。

6、复发性流产

（1）染色体异常夫妇，应于孕前进行遗传咨询，确定是否可以妊娠。夫妇一方或双方有染色体结构异常，仍有可能分娩健康婴儿，但其胎儿有可能遗传异常的染色体，必须在孕中期行产前诊断。

（2）黏膜下肌瘤应在宫腔镜下行摘除术，影响妊娠的肌壁间肌瘤可考虑行剔除术。

（3）子宫中隔、宫腔粘连应在宫腔镜下行中隔切除、粘连松解术。

（4）宫颈功能不全应在孕14～18周行宫颈环扎术，术后定期随诊，提前住院，待分娩发动前拆除缝线。若环扎术后有流产征象，治疗失败，应及时拆除缝线，以免造成宫颈撕裂。

（5）抗磷脂抗体阳性患者可在确定妊娠以后使用小剂量阿司匹林50～75mg/d，和（或）低分子肝素（5000IU，1～2次/天，皮下注射）。

（6）黄体功能不全者，应肌内注射黄体酮20～40mg/d，也可考虑口服黄体酮，或使用黄体酮阴道制剂，用药至孕12周时即可停药。

（7）甲状腺功能低下者应在孕前及整个孕期补充甲状腺素。

（8）原因不明的复发性流产妇女，尤其是怀疑同种免疫性流产者，可行淋巴细胞主动免疫或静脉免疫球蛋白治疗，取得一定成效，但仍有争议。

7、感染性流产

治疗原则为控制感染的同时尽快清除宫内残留物。

（1）若阴道流血不多，先选用广谱抗生素2～3日，待感染控制后再行刮宫。

（2）若阴道流血量多，静脉滴注抗生素及输血的同时，先用卵圆钳将宫腔内残留大块组织夹出，使出血减少，切不可用刮匙全面搔刮宫腔，以免造成感染扩散。术后应继续用广谱抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。

（3）若已合并感染性休克者，应积极进行抗休克治疗，病情稳定后再行彻底刮宫。

（4）若感染严重或盆腔脓肿形成，应行手术引流，必要时切除子宫。

日常护理

1、一般护理

（1）休息与睡眠：注意休息与睡眠，避免重体力活动。先兆流产孕妇需绝对卧床休息。

（2）饮食：建立合理膳食，加强营养，防止贫血发生，增强机体抵抗力和组织修复能力。

（3）会阴护理：加强病人的清洁卫生，每日2次会阴擦洗，并嘱病人保持外阴部的清洁、干燥，必要时使用消毒会阴垫，防止逆行感染。

2、心理护理

（1）建立良好的护患关系：用认真、严谨的工作作风和热情、细心的工作态度，赢得病人的信任，取得病人的合作，从而稳定病人的情绪。

（2）加强沟通：鼓励孕妇表达内心的感受，尤其是不良情绪的宣泄。告知引起流产的病因，减轻自责等不良情绪。

（3）提供家庭、社会支持系统：协调解决引起家庭、社会角色冲突的问题。家属给予心理支持，共同承担结果。

3、疾病护理

（1）病情观察：监测病人的体温、腹痛及阴道流血情况。定期检查血常规。

（2）终止妊娠：对于妊娠不能再继续的孕妇应采取积极措施，做好终止妊娠的准备，协助医师完成手术过程，使妊娠物完全排出；如病人出现面色苍白、血压下降、脉搏细速等休克征象时，应立即开放静脉通道，做好输液、输血及手术等抢救准备。

（3）预防和抗感染：遵医嘱进行预防和抗感染处理。

4、健康指导

（1）讲述流产的相关知识，使病人及家属对流产有正确的认识，指导下一次妊娠。

（2）注意性卫生，早期妊娠时应注意避免性生活。

（3）有习惯性流产者，应尽早采取干预措施。

防治措施