心绞痛（anginapectoris）是一组由于心肌缺氧和供氧之间暂时失去平衡而发生心肌缺血的临床症候群。心肌缺血可由于心肌氧的需求增加超过病变冠状动脉供血能力引起，或由于冠状动脉供血减少造成，或两者同时存在。心绞痛可分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛，稳定型心绞痛特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，每次发作3～5min，可数日一次，也可一日数次，休息或用硝酸酯制剂后消失。不稳定型心绞痛属于急性冠脉综合征，是一种急症，在静息状态或轻度运动时也能发生，而且休息或服用硝酸甘油后缓解慢。

流行病学

心绞痛多见于男性患者，多数在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见诱因。目前，中国的冠心病心绞痛的流行状况有个特征：①与国际相比，发病率和病死率仍属较低水平；②发病率与病死率在逐年增加；③危险因素水平（包括人口老龄化加剧、人群血清胆固醇水平增高、高血压患病率在增加和吸烟现象普遍等）仍在不断提高；④地区性差异明显。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

1、高危因素

（1）年龄、性别：多见于40岁以上中老年人，49岁以后进展快，近年来发病年龄有年轻化趋势。与男性相比，女性发病率较低。

（2）血脂异常。

（3）高血压。

（4）吸烟。

（5）糖尿病和糖耐量异常。

（6）肥胖。

（7）家族史。

（8）饮食习惯为进食高热量、高动物脂肪、高胆固醇、高糖饮食。

（9）其他包括长期口服避孕药、A型性格者等。

2、常见病因

（1）冠状动脉粥样硬化致管腔固定性狭窄（常在75%以上）。

（2）冠状动脉痉挛，如变异型心绞痛。

（3）冠状动脉其他病变，如炎症、栓塞或先天畸形。

（4）非冠状动脉病变，如主动脉瓣狭窄或主动脉关闭不全、梅毒性主动脉炎、严重贫血、甲亢、阵发性心动过速。

（5）低血压、血液黏滞度增高或血流缓慢。

（6）肥厚型心肌病、二尖瓣脱垂等。其中，最重要的是冠心病，即冠状动脉粥样硬化狭窄及（或）冠状动脉痉挛。

3、诱因

劳累、情绪激动、暴饮暴食、寒战、发热、剧烈运动等因素。

（二）发病机制

心绞痛是心肌缺血的后果，是心肌需氧和供氧之间的不平衡造成的，心肌需氧量增加引起心绞痛。心肌缺血通常都存在着固定的冠状动脉狭窄，或暂时的冠状动脉收缩引起暂时的心肌供氧受限。劳累、情绪激动、进食后从事运动、寒战、发热等因素刺激心肌需氧量增加可诱发心肌缺血，从而引起病情稳定的固定型狭窄冠心病患者心绞痛的发作。

症状

1、稳定型心绞痛

（1）心绞痛的性质

对同一患者来说，每次发作的疼痛程度可轻重不一，但疼痛的性质基本上是一致的。病人常描述为：“压迫感”、“压榨感”、“窒息感”、“缩窄感”、“涨破感”和“烧灼感”等。刀割样或针刺样的疼痛通常不是心绞痛。有时患者对疼痛的性质叙说不清时笼统地称其为胸部不适。患者一般用他的整个手掌或拳头来指出不适部位，而很少用一个指头表示。

（2）心绞痛的部位及放射

大部分心绞痛位于胸骨后、左胸前区，也可在上腹至咽部间，以及双侧腋前线间的任何部位。半数以上患者有放射性疼痛，上臂内侧是常见部位（此点对心绞痛与颈椎病的鉴别甚有帮助，后者的疼痛恰好向上臂外侧放射），少数疼痛开始于上臂而后放射到前胸。

（3）心绞痛的诱因

心绞痛最常见的诱发因素是体力负荷或情绪激动，如走急路、上楼梯或上坡时最易诱发，并且常在停止活动后症状很快消失。逆风行走、寒冷或饱餐后行走时心绞痛常加重。若在休息时显著，则应考虑为冠状动脉痉挛所引起的可能。

（4）心绞痛持续的时间

心绞痛呈阵发性发作，全过程一般为3～5min，重度发作可达10～15min，超过30min者少见，应与心肌梗死鉴别。

（5）心绞痛缓解的方法

如停止活动、原位站立数分钟即可缓解。舌下含服硝酸甘油1～3min可使心绞痛缓解；如在体力负荷时发生的心绞痛5～10min才缓解者，不一定是硝酸甘油的作用。

（6）伴随症状

心绞痛发作时可伴有胸闷、气短、疲倦及衰弱等症状，有时甚至心绞痛的症状被这些非特异症状所掩盖，应引起重视。

2、不稳定型心绞痛

在休息时也能发生，往往无法预测，而且持续时间更长。

（1）静息型心绞痛

发作于休息时，持续时间通常＞20min。

（2）初发型心绞痛

通常在首发症状1～2个月内，很轻的体力活可诱发（程度至少CCSⅢ级）。

（3）恶化型心绞痛

在相对稳定的劳力性心绞痛基础上心绞痛逐渐增强（疼痛更剧烈，时间更长或更频繁，按CCS分级至少增加Ⅰ级，至少达CCSⅢ级）。

3、体征

（1）全身检查

血压可上升，其上升可在心绞痛前或心绞痛后出现，同时可伴心率加快。全身性体检的其他重要发现还有动脉搏动及静脉系统的异常。周围血管疾病和冠心病的关系是密切而且充分肯定的。触诊和听诊如发现有颈动脉和周围动脉疾病，则提示不明原因的胸部不适可能是由冠心病引起。

（2）心脏检查

体检可发现因心脏缺血而产生的一过性左心室功能障碍，如出现第3心音或肺部啰音。心绞痛期间可听到缺血性左心室功能障碍所致的第1心音二尖瓣成分减弱；出现暂时性第2心音逆分裂，这是由于左右心室收缩不协调、左心室收缩时间延长，导致主动脉瓣关闭延迟引起的。如没有其他明显的心脏病，出现第3心音或响亮的第4心音，提示心肌缺血是产生胸痛的原因。心尖部心脏抬举感常见于中度或重度左心室功能障碍患者。

左侧卧位时，可触及心尖部反常搏动，这些搏动与运动障碍的部位有关。短暂的心尖部收缩期杂音相当常见，在病情较重的冠心病患者中相当多见，特别是曾患心肌梗死和有左室功能障碍的患者。运动或心绞痛发作时杂音增强。

并发症

稳定型心绞痛可使发生心源性死亡和非致死性缺血事件的危险性增加。

实验室检查

1、血糖、血脂检查

可了解冠心病危险因素。

2、血清心肌损伤标志物检查

胸痛明显者需查血清心肌损伤标志物包括心肌肌钙蛋白I或T、肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB），以与急性冠状动脉综合征（ACS）相鉴别。

3、血常规

注意有无贫血。

4、其他

必要时检查甲状腺功能。

诊断要点

根据典型心绞痛的发作特点，结合年龄和存在冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。心绞痛发作时心电图检查可见ST-T改变，症状消失后心电图ST-T改变亦逐渐恢复，支持心绞痛诊断。未捕捉到发作时心电图者可行心电图负荷试验。冠状动脉CTA有助于无创性评价冠脉管腔狭窄程度及管壁病变性质和分布，冠状动脉造影可以明确冠状动脉病变的严重程度，有助于诊断和决定进一步治疗。

加拿大心血管病学会（CCS）把心绞痛严重度分为四级：

Ⅰ级：一般的日常活动不引起心绞痛，费力、速度快、长时间的体力活动引起发作。

Ⅱ级：日常体力活动稍受限制，在饭后、寒冷、情绪激动时受限更明显。

Ⅲ级：日常体力活动明显受限，以一般速度在一般条件下平地步行1里路或上一层楼即可引起心绞痛发作。

Ⅳ级：轻微活动可引起心绞痛，甚至休息时亦有。

鉴别诊断

1、食管疾病

（1）反流性食管炎

由于食管下端括约肌松弛，酸性胃液反流，引起食管炎症、痉挛，表现为胸骨后或中上腹部烧灼性痛，有时可向背部放射而疑似心绞痛。但本病常于餐后平卧时发生，服抗酸药可使之缓解。

（2）食管裂孔疝

常伴胃酸反流，其症状类似食管炎，常于饱餐后弯腰或平卧时发作，胃肠造影可明确诊断。

（3）弥漫性食管痉挛

根据患者有反酸和厌食的病史、症状常于进食尤其冷饮时或饭后发生、与劳累无关、发作时有吞咽困难可与心绞痛相区别。食管镜和食管测压法可明确诊断。

2、肺、纵隔疾病

（1）肺栓塞

其疼痛突然发生并在休息时出现，见于有本病高危因素（如心力衰竭、静脉病、手术后等）的病人，常伴有咯血和呼吸急促。其疼痛性质典型地被描述为胸部紧压感伴有或随后发生胸膜炎性胸痛，即该侧胸部尖锐疼痛，呼吸或咳嗽使之加重。X线胸片、肺动脉造影、肺核素扫描可明确诊断。

（2）自发性气胸及纵隔气肿

二者的胸痛均突然发生，前者胸痛位于胸部的侧面，后者位于胸部中央，均伴有急性呼吸困难。X线胸片可明确诊断。

3、胆绞痛

一般在右上腹最重，常有恶心、呕吐，但疼痛与进餐的关系不确定；此病常有消化不良、腹部胀气、不能耐受脂肪食物等病史。超声显像对诊断胆石是准确的，且可了解胆囊大小、胆囊壁厚度以及是否有胆管扩张。

4、神经、肌肉和骨骼的疾病

（1）带状疱疹

在其出疹前期可出现胸痛，严重时甚至可类似心肌梗死。根据疼痛的持久性、局限于皮肤感觉神经纤维分布区、皮肤对触摸的极度敏感及特异性疱疹的出现可作出本病的诊断。

（2）胸肋综合征

又称Tietze综合征。其疼痛局限在肋软骨和肋胸骨关节肿胀处，有压痛。检查时，肋软骨连接处的压痛是常有的临床体征。

5、功能或精神性胸痛

是神经循环衰弱症焦虑状态的一种表现。

6、非冠状动脉粥样硬化的心脏及血管疾病

（1）急性心包炎

发病年龄轻。常先有病毒性上呼吸道感染史。疼痛呈持续性且与劳累无关，呼吸、吞咽及扭动身体可使其加重，当病人坐起并前倾时疼痛减轻。听诊有心包摩擦音。借助心电图可明确诊断。

（2）主动脉疾病

当有高血压的病人突然发生持续而严重的疼痛，且放射到背部和腰部时提示主动脉夹层分离的可能；胸主动脉瘤的不断扩张可侵蚀脊椎体引起局限而严重的钻孔样疼痛，夜间尤甚。重度主动脉瓣狭窄因冠状动脉供血不足，可出现心绞痛，主动脉瓣区收缩期杂音及超声心动图可资鉴别。

（3）重度右室高压

二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压和肺心病等疾病可产生疼痛。这种痛可自行缓解，多持续数分钟。若疼痛由活动引起且能被硝酸甘油预防，则疼痛很可能因冠心病所致。许多肺动脉高压的病人在运动时或运动后的心电图上出现ST段移位。

（4）冠状动脉造影结果正常的胸痛

心绞痛或类似心绞痛的胸痛伴冠脉造影正常的综合征常被称为X综合征，需与冠心病所引起的典型缺血性心脏病区别。有胸痛而冠脉造影正常的病人也可见于绝经期前的妇女，大多数的胸痛症状不典型，胸痛可由劳累诱发。其病因尚不清楚，其中一部分患者有真正的心肌缺血，表现为运动或快速起搏时心肌产生乳酸盐增多。

治疗

（一）治疗

1、冠心病易患因素的纠正

如积极治疗高血压；控制体重、停止吸烟、合并糖尿病者需降低升高的血糖。如有贫血、甲亢、心力衰竭或使用任何增加心肌氧耗的药物均需注意纠正或避免。

2、调整生活方式

减轻或避免心肌缺血的发作。例如估测患者的体力活动耐量，调整日常生活及工作量。患者应避免突然的劳累动作，尤其在较长时间休息以后，例如对昼夜心绞痛发作规律的研究发现，清晨起来后的短时间内，心绞痛阈较低，因此，起床后活动动作宜慢，必要时须用硝酸甘油作预防。

3、心绞痛的药物治疗

药物是治疗冠心病最基本、最重要的方式，不仅可缓解急性发作，还可以预防心绞痛发作，提高病人的生活质量。

（1）急性发作时的治疗

在心绞痛突然发作时，要立即停止活动并休息。若症状仍不缓解，可使用作用较快的硝酸酯类药物，一般首选硝酸甘油和硝酸异山梨酯。

①首先舌下含服硝酸甘油：一般约1～2min即开始起效。若无效或未充分缓解，可每隔5min再含服；若心绞痛症状持续20min，且不为硝酸甘油所缓解可到附近医疗中心就诊，以除外急性心肌梗死。

②硝酸异山梨酯：舌下含服，1～5min见效，作用维持2～3h。

③也可含服一些起效快的中药制剂，如速效救心丸、复方丹参滴丸等。

（2）缓解期的治疗

可使用硝酸酯类、β受体阻滞药、钙通道拮抗药及抗血小板药物。

①硝酸酯类：临床常用的硝酸酯类主要是硝酸甘油、硝酸异山梨醇和单硝酸异山梨醇。硝酸酯类药物的主要副作用是：头痛、头晕、反射性心动过速和直立性低血压等。

②钙通道拮抗药：常用的有硝苯地平、氨氯地平、尼卡地平等。

③β受体阻滞药：临床常用β受体阻滞药有普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔。

④抗心肌缺血药：曲美他嗪：为优化心肌能量平衡的抗心肌缺血药。

⑤抗血小板的药物：主要抗血小板的药物有阿司匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷、双嘧达莫、鱼油及血小板糖蛋白（GPⅡb/Ⅲa——纤维蛋白原受体）拮抗药等。

（3）心绞痛的介入性治疗

主要指冠状动脉血运重建疗法，目前主要有PCI（经皮冠状动脉介入治疗）、PTCA（经皮腔内冠状动脉成形术）和CABG（冠状动脉搭桥术）。

①PCI：是一组经皮介入技术，包括PTCA、冠状动脉支架植入术和粥样斑块消蚀技术。已成为冠心病治疗的重要手段。

②PTCA：即用经皮穿刺方法送入球囊导管，扩张狭窄冠状动脉的一种心导管治疗技术。其治疗机制是通过球囊在动脉粥样硬化狭窄节段的机械挤压，使粥样硬化的血管内膜向外膜伸展，血管直径扩大，或粥样硬化斑块被撕裂沿血管腔延伸，在生理压力和血流冲击下，重新塑形生成新的平滑内腔，并在较长时间内保持血流通畅。目前随着PTCA技术的改进、材料的改良、优质影像增强系统的引入及PTCA操作经验的积累，其临床适应证在扩展。在临床上药物治疗无效，病人要求行血运重建治疗；同时有血管再通操作成功的可能性的病人可考虑进行PTCA的治疗。

③CABG：它通过将移植血管绕过冠状动脉狭窄部位与其近端吻合，可以达到立即恢复和（或）增加缺血心肌的血流量，有效地降低心绞痛的发生率，缓解症状，改善心脏功能提高生活质量。

（二）预后

稳定型心绞痛患者大多数能生存很多年，但有发生急性心肌梗死或猝死的危险。有室性心律失常或传导阻滞者预后较差，合并有糖尿病者预后明显差于无糖尿病者。决定预后的主要因素为冠脉病变累及心肌供血的范围和心功能。左冠脉主干病变最为严重，据国外统计，既往年病死率可高达30%左右，此后依次为3支、2支与单支病变。左前降支病变一般较其他两支冠状动脉病变预后差。左心室造影超声心动图或核素心室腔显影所示射血分数降低和室壁运动障碍也有预后意义。

心电图运动试验中ST段压低≥3mm且发生于低运动量和心率每分钟不到120次时，或伴有血压下降者，常提示三支或左主干病变引起的严重心肌缺血。

日常护理

1、疼痛护理

胸痛与心肌缺血、缺氧有关。

（1）患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间，给予心电监测，描记疼痛发作时心电图，严密监测心率、心律、血压变化，观察患者有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等。

（2）心绞痛发作时，应立即停止正在进行的活动，休息片刻即可缓解。不稳定型心绞痛者，应卧床休息，并密切观察。

（3）叮嘱患者正确使用药物，用药后注意观察患者胸痛变化情况。

（4）吸氧。

（5）安慰患者，解除紧张不安情绪，减少或避免诱因。

2、病情监测

（1）评估患者由于心绞痛发作而带来的活动受限程度。

（2）根据患者的活动能力制定合理的活动计划，鼓励患者参加适当的体力劳动和体育锻炼、最大活动量以不发生心绞痛症状为度，避免竞赛活动和屏气用力动作，避免精神过度紧张的工作和长时间工作。

（3）监测活动过程中有无胸痛、呼吸困难、脉搏增快等反应，出现异常情况应立即停止活动，并给予含服硝酸甘油、吸氧等处置。

3、健康指导

（1）控制体重，摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，多食蔬菜、水果和粗纤维食物。

（2）适当运动，运动方式应以有氧运动为主。

（3）逐渐改变急躁易怒的性格，保持平和的心态。

（4）告知患者及家属过劳、情绪激动、饱餐、寒冷刺激等都是心绞痛发作的诱因，应注意尽量避免。

（5）教会患者及家属心绞痛发作时的缓解方法。

（6）指导患者出院后遵医嘱服药，不要擅自增减药量，自我监测药物的不良反应。外出时随身携带硝酸甘油以备急需。

防治措施

1、一级预防

（1）健康教育

对整个人群进行健康知识教育，提高公民的自我保健意识，避免或改变不良生活习惯，如戒烟、注意合理饮食、适当运动、保持心理平衡等，从而减少冠心病的发生。

（2）控制高危因素

选用适当药物持续控制血压、纠正血脂代谢异常、戒烟限酒、适当体力活动、控制体重、控制糖尿病等。

2、二级预防

采用已经验证过有效的药物，预防冠心病的复发和病情加重。

目前已肯定有预防作用的药物有：

（1）抗血小板药

阿司匹林已被证实可减少心肌梗死的发生和再梗死率，如有阿司匹林不能耐受或过敏者，可选用氯吡格雷。

（2）β受体阻滞药

只要无禁忌证，冠心病患者均应使用β受体阻滞药，尤其在发生急性冠状动脉事件后，可采用的药物有美托洛尔、普奈洛尔、噻吗洛尔等。

（3）他汀类降脂药

研究结果显示出冠心病患者的长期调脂治疗。

（4）ACEI

多应用于伴有左心室功能严重受损或心力衰竭者。常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利和福辛普利等。

3、其他

针对冠状动脉造影有冠状动脉粥样硬化轻度狭窄性病变而临床上尚未出现缺血症状者，尽管还不能明确诊断冠心病，但应视为冠心病的高危人群，给予积极预防，也可给予小剂量阿司匹林长期服用，并祛除血脂异常、高血压等危险因素。