国际上将结核性胸膜炎（tuberculouspleuritis）归为肺外结核，在肺外结核中占第2位，仅次于淋巴结核。1999年中华医学会结核病分会制定的结核病分类把结核性胸膜炎列为独立于肺结核和肺外结核的第Ⅳ型，主要是基于该病在国内有较高的发病率。少量结核分枝杆菌通过淋巴、血行或胸膜下肺部结核病灶直接蔓延至胸膜，引起细胞介导的免疫反应，产生胸腔积液，称为结核性胸膜炎。

流行病学

结核性胸膜炎可发生于任何年龄，是儿童和青年最常见的胸膜炎，且是发展中国家最常见的单侧胸腔积液病因，大约占到30%～80%，高达31%的结核病患者合并该病；而在西方发达国家，其占渗出性胸膜炎的比例不到1%，只有3%～5%的结核病患者合并该病。

临床类型和分类

可分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎，前者多发生在肺尖后部胸膜，其次为胸下部胸膜，症状很少或没有症状，常产生局限性胸膜粘连而自愈，诊断通常是回顾性的；当机体处于高度变态反应状态时，结核分枝杆菌及其代谢产物侵入胸膜，产生胸腔积液，称为渗出性胸膜炎。

病因与发病机制

结核性胸膜炎可以是结核分枝杆菌的原发感染，也可以是继发性于肺结核的胸膜病变。既往胸液结核分枝杆菌培养阳性率在25%以下，传统认为结核性胸膜炎的发病主要是由于结核分枝杆菌的菌体蛋白引起迟发型变态反应导致胸腔积液，现在发现胸膜活检有50%～80%的病例胸膜上有典型结核结节形成，胸膜组织结核分枝杆菌培养阳性率也在50%以上，故目前认为其发病是胸膜在遭受结核杆菌感染后产生针对其抗原成分的变态反应。

症状

1、本病最常见的症状为低热（86%）、胸痛（75%）和咳嗽（70%）。多为低热，部分为高热，甚至持续超过2周，亦有患者可以无发热甚至无症状。起病胸液尚未渗出时主要症状为胸痛，多发生于胸廓扩张度最大的部位，如腋侧胸下部。疼痛性质为剧烈尖锐的针刺样痛，深呼吸及咳嗽时更甚，浅呼吸、平卧和患侧卧位，胸痛可减轻，故呼吸常急促表浅，待渗液增多时，壁层与脏层胸膜分开，胸痛即减轻。咳嗽以干咳为主，深吸气时胸膜刺激时明显。胸腔积液量多、基础肺功能较差的患者可出现气急、胸闷。此外患者常有厌食、乏力、消瘦、盗汗等非特异性毒性症状。

2、体检患侧呼吸运动受限制，胸式呼吸减弱。干性及少量渗出性胸膜炎腋侧下胸部常有恒定的胸膜摩擦音，吸气及呼气期均可闻及；渗出性胸膜炎胸液量较多时病侧呼吸运动度减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减低或消失；大量渗液时气管心脏移向健侧。

并发症

可形成叶间胸膜炎、纵隔胸膜炎，包裹性积液和肺底积液等。

实验室检查

1、微生物学检查

胸液离心沉淀后做涂片检查抗酸杆菌的阳性率在5%以下，结核杆菌培养阳性需要10～100条结核分枝杆菌，胸水培养的阳性率在24%～58%，新的自动化结核培养技术如大大提高培养的阳性率，并把阳性报告的时间缩短至平均10天左右。除了胸液标本，经穿刺活检的组织也应送结核培养，以提高诊断率。肺部影像上肺实质有阴影者，痰的抗酸涂片和分枝杆菌培养检查有助于提高阳性率。结核培养阳性在诊断上有确诊意义，也是发现耐药结核病的必要条件。

2、胸液理化检查

胸液一般呈草黄色、透明或混浊的液体，少数也可呈淡红或深褐色的血性液体，含大量纤维蛋白，放置后形成胶冻样凝块。胸液比重在1.018以上，蛋白定量＞30g/L，镜检有核细胞100～1000/mm³，病程前两周，分类以中性粒细胞为主，后转为淋巴细胞，胸液细胞分类以淋巴细胞为主是结核性胸膜炎诊断的初步依据。胸液pH在7.30～7.40，大约80%～85%的胸液糖＞60mg/dL。结核性脓胸的脓液性状和普通脓胸相似，胸液中白细胞总数10000～15000/mm³或更多，以中性粒细胞为主，pH＜7.2，糖＜20mg/ml，LDH＞1000IU/L。

3、腺苷酸脱氨酶（ADA）

是嘌呤代谢过程中的一种酶，在淋巴细胞特别是T淋巴细胞中含量丰富。一般以ADA＞70IU/L高度怀疑结核性胸膜炎，ADA＜40IU/L作为除外诊断，大多的临床研究以ADA40～60IU/L作为诊断的界限值。大样本的荟萃分析，包括2796例结核性胸膜炎和5297例非结核性胸膜炎的患者，平均的敏感性和特异性分别为92%和90%，表明在结核高发的发展中国家，ADA是一种简单、快速、特异的方法。但以淋巴细胞为主的胸液（如类风湿关节炎、淋巴瘤、肺泡细胞癌、间皮瘤、支原体衣原体肺炎、军团菌感染、肺吸虫、隐球菌肺炎中）ADA也可增高。ADA有两个同工酶，ADA1产生于淋巴细胞和单核细胞，ADA2主要由单核巨噬细胞产生，结核性胸膜炎时ADA2增高更有意义。

4、IFN-γ

主要由CD4⁺T细胞产生，因此用来诊断结核性胸膜炎有很高的特异性，研究表明胸液IFN-γ检测敏感性在78%～100%，特异性在95%～100%。最近的荟萃分析包括762例结核性胸膜炎患者和1319例非结核性胸膜炎患者，平均的敏感性为89%，特异性为97%。许多研究显示IFN-γ测定特异性要优于ADA。其他可以引起胸液IFN-γ增高的疾病是血液系统肿瘤和脓胸。

诊断要点

典型的结核性胸膜炎根据临床表现和胸液检查不难诊断，但由于结核培养需时长而且阳性率低加上国内没有普遍开展胸液ADA、IFN-γ的检测和胸膜活检检查，其诊断主要依据临床治疗反应，容易过诊和误漏诊，需大力提倡ADA、IFN-γ的检测、胸膜活检和结核分枝杆菌培养。

鉴别诊断

1、细菌性肺炎

结核性胸膜炎急性期常有发热、胸痛、咳嗽或气促，胸部叩诊浊音，胸部X线检查表现为高密度阴影，可与肺炎球菌性肺炎混淆，尤其当后者伴有胸膜浆液纤维蛋白渗出时。但肺炎患者多急性起病，常有咳铁锈色痰，肺部呈实变体征。痰培养可发现病原菌，抗感染治疗有效。胸液穿刺检查有助于两者的鉴别。

2、癌性胸膜腔积液

当患者年龄在40岁以上，无结核中毒症状时，尤其为血性胸液时要注意与恶性肿瘤（如支气管肺癌、乳腺癌、淋巴瘤或胸膜间皮瘤）并发的胸液进行鉴别。后者胸液性质大多为血性，胸液増长快，反复胸穿刺抽液而胸液仍不消退，试验性抗结核治疗无效。测定胸液乳酸脱氢酶、癌胚抗原、铁蛋白及胸液细胞学和染色体检查有一定参考意义。胸部CT检查可见肺内肿瘤征，必要时可考虑胸膜活检或胸腔镜检查。

3、其他

干性胸膜炎主要表现为胸痛时还应与带状疱疹、流行性胸痛相鉴别。渗出性胸膜炎也应与其他少见疾病引起的胸膜腔积液鉴别，包括各种风湿性疾病、胃肠道疾病或药物诱发的胸膜腔积液等结核性脓胸应与普通细菌感染引起的脓胸鉴别，脓液作结核菌和普通细菌涂片和培养检查，有助诊断。

治疗

（一）治疗

1、抗结核治疗

一旦诊断结核性胸膜炎，应进行正规抗结核治疗，如不经治疗，65%的患者在5年内发展为活动性肺结核，部分患者甚至可能进展为结核性脓胸。WHO推荐抗结核治疗方案在没有合并中枢神经和骨关节结核的情况下参照痰菌阳性的肺结核方案，即2HRZE/4HR，或2H₃R₃Z₃E₃/4H₃R₃。2008年卫生部《中国结核病防治规划实施工作指南》推荐的化疗方案是2HRZE/10HRE或2H₃R₃Z₃E₃/10H₃R₃E₃，远较菌阳肺结核的方案为强。如果耐药则参考多耐药结核病的治疗方案。

2、胸腔穿刺引流

胸腔穿刺引流不仅是诊断需要，也是治疗的必要手段。由于高达50%的患者在开始治疗后6～12个月内出现胸膜增厚，胸腔抽液有助于减少纤维蛋白沉着和胸膜增厚，使肺功能免遭损害。一般主张大量胸液时要求每周抽液2～3次，直至胸液完全吸收。目前国内多用8～12Fr的穿刺导管引流，优点是放置方便、损伤小，可以持续引流、避免反复穿刺、利于把胸腔积液引流干净，一般单纯性结核性胸膜炎不主张大于16Fr的引流管做切开引流。有研究局部注射尿激酶5万～10万U可以减少胸膜粘连，结核性脓胸时需大号引流管置管冲洗，每次用生理盐水或2%碳酸氢钠冲洗脓腔。

3、糖皮质激素治疗

由于大部分患者在治疗后有胸膜增厚和粘连，因此一直在探索减轻炎症反应、减少胸膜粘连的治疗，糖皮质激素是应用最多的方法，但其作用一直受到争议。2007年Cochrane系统综述了6个临床试验633个患者，资料显示糖皮质激素治疗能减少胸膜增厚和第4周的残留积液，但不能降低死亡率、改善肺功能、减轻胸膜粘连和第8周的残留积液。而不良反应要多于对照组，在HIV的患者还发现卡波西肉瘤的风险增加。虽然目前的循证证据并不支持糖皮质激素应用，但随机对照的样本还是偏小，尚需要进一步临床试验来验证。许多专家认为对于毒性症状严重、胸腔积液量多的患者，在使用抗结核药物和胸腔穿刺的同时加用糖皮质激素可以减轻机体变态反应和炎症反应，使胸液迅速吸收，减少胸膜粘连增厚。通常泼尼松20～30mg/d，分3次口服。体温正常、全身毒性症状消除、胸液吸收或明显减少时，逐渐减量至停用，疗程约4～6周。由于国内结核性胸膜炎的诊断许多时候仅仅是临床诊断，需要通过抗结核治疗反应来确认诊断，糖皮质激素的应用尤需慎重。

（二）预后

本病通常有自限性，如果不经治疗，数周到数月后患者的积液可以消退，50%的患者出现胸膜增厚纤维化，甚至广泛的钙化。40%～60%的患者在5年内可以出现活动性肺结核，部分患者出现胸液的复发。

日常护理

1、隔离

将病人安置在单人房间，执行呼吸道隔离。

2、病情观察

观察生命体征变化及咳嗽、咳痰情况，注意痰液的性质、颜色、量，观察抗结核药物毒性反应。

3、休息

发热时卧床休息，限制活动量，如伴大量胸腔积液给予半卧位，病情稳定者可适当活动。

4、饮食

给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食，禁辛辣刺激性食物。

5、对症护理

发热时遵医嘱给予物理降温或药物降温，胸痛时宜取患侧卧位，行胸腔穿刺术后应卧床休息6h。

6、口腔护理

早晚及进食后用漱口水漱口，保持口腔清洁。

7、皮肤护理

保持皮肤清洁，勤换内衣及被服，卧床病人定时更换体位。

8、心理护理

向病人讲解疾病相关知识，使其能正确对待疾病，保持良好心态，积极配合治疗。

9、出院指导

合理安排休息时间，加强营养，定期复查肝肾功能，发现异常立即就医。

防治措施

1、控制传染源，减少传染机会

结核菌涂片阳性病人是结核主要传染源，早期发现和合理治疗涂片阳性结核病人，是预防结核病的根本措施。婴幼儿患活动性结核，其家庭成员应作详细检查（摄胸片、PPD等）。对小学和托幼机构工作人员应定期体检，及时发现和隔离传染源，能有效地减少感染结核的机会。

2、普及卡介苗接种

实践证明，接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。我国规定在新生儿期接种卡介苗，按规定卡介苗接种于左上臂三角肌上端，皮内注射，剂量为0.05mg/次。划痕法现已很少采用。卫生部1997年通知取消7岁和12岁的卡介苗复种计划。但必要时，对该年龄结素试验阴性儿童仍可给予复种。新生儿期卡介苗可与乙肝疫苗分手臂同天注射。

接种卡介苗禁忌证：

（1）阳性结素反应。

（2）湿疹或皮肤病患者。

（3）急性传染病恢复期（1个月）。

（4）先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者。

3、预防性化疗

主要用于下列对象：

（1）3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结素试验阳性者。

（2）与开放性肺结核病人（多系家庭成员）密切接触者。

（3）结素试验新近由阴性转为阳性者。

（4）结素试验呈强阳性反应者。

（5）结素试验阳性需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。