开放性气胸（openpneumothorax）外界空气随呼吸经胸壁缺损处自由进出胸膜腔。呼吸困难的严重程度与胸壁缺损的大小密切相关，胸壁缺损直径＞3cm时，胸膜腔内压力与大气压相等。由于伤侧胸膜腔内压力显著高于健侧，纵隔向健侧移位，使健侧肺扩张也明显受限。呼、吸气时，两侧胸膜腔压力出现周期性不均等变化，吸气时纵隔移向健侧，呼气时又回移向伤侧。这种纵隔扑动和移位会影响腔静脉回心血流，引起循环障碍。

流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

刀刃锐器、弹片、坠落伤等原因造成的胸膜腔与外界相通，均致开放性气胸。经创口出入空气数量与胸壁创口的面积成正比，创口面积超过气管口径时可使伤侧完全萎缩，丧失换气功能。伤侧胸膜腔压力高于健侧，致使纵隔推向健侧，健侧肺也部分萎陷。两侧胸膜腔负压不平衡可致纵隔扑动，阻碍静脉血液回流心脏，造成循环功能紊乱。

（二）发病机制

开放性气胸平时多见于交通事故、工伤事故等，战时多见于武器、利器伤。开放性气胸时，伤侧胸腔压力等于大气压，肺受压萎陷，萎陷程度取决于肺顺应性和脏壁层胸膜间有无粘连。健侧胸膜腔仍为负压，低于伤侧，使纵隔移向健侧，健侧肺也有一定程度的萎陷。肺萎陷使肺容量和潮气量减少，损失通气功能并产生肺内右向左分流，引起低氧血症。同时，由于健侧胸腔内压力仍可随呼吸周期而变化，吸气时负压更低，纵隔移位更多，呼气时负压减小，纵隔移位也减少，即形成纵隔摆动或扑动，使通气受损和肺内分流、低氧血症更加严重。纵隔摆动使心脏大血管来回扭曲以及胸腔负压受损，使静脉回心血量受阻，心排出量减少。纵隔摆动还可刺激纵隔及肺门神经丛，加之进出胸腔的空气刺激胸膜上的神经末梢，引起或加重休克，称为胸膜肺休克。此外，外界冷空气不断进入胸腔，还可以引起大量体温和体液散失，并可带入细菌和异物，增加感染机会。若伴有胸内脏器伤和出血，则伤情更加严重。

开放性气胸所致呼吸和循环功能障碍的严重程度，取决于胸壁开放性创口的大小，创口愈大，肺萎陷和纵隔摆动愈严重，低氧血症愈严重。反过来，低氧血症迫使伤员加深和加快呼吸，进一步加剧了肺萎陷和纵隔摆动，加重呼吸和循环功能障碍，形成恶性循环。当胸壁创口大于声门时，如不及时采取措施，常可迅速导致死亡。

症状

主要为明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。伤侧胸壁有随气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为吸吮伤口。气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。胸部X线平片显示伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。

并发症

实验室检查

诊断要点

1、临床表现

（1）胸部外伤史

常见于开放性伤口，随呼吸气体由伤口溢出。

（2）症状

显著的呼吸困难、发绀、部分血压降低。

（3）体征

检查除有气胸体征外，气管、纵隔常向健侧移位。特征性的体征是胸壁上有开放性创口，呼吸时空气经创口进出胸膜腔，发出特殊的吸吮样响声。

2、X线检查

在病情允许时可摄X线胸片、胸部CT，除气胸征象外，常见胸腔积血的液平面和气管、纵隔、心影的明显移位。

鉴别诊断

治疗

1、急救处理要点

将开放性气胸立即变为闭合性气胸，赢得时间，并迅速转送。使用无菌敷料或清洁器材制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮伤口，并加压包扎。转运途中如伤员呼吸困难加重，应在呼气时开放密闭敷料，排出高压气体后再封闭伤口。

2、医院的急诊处理

给氧，补充血容量，纠正休克；清创、缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流；给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染；如疑有胸腔内脏器严重损伤或进行性出血，应开胸探查。

3、闭式胸腔引流术的适应证

（1）中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸。

（2）胸腔穿刺术治疗肺无法复张者。

（3）需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者。

（4）拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者。

（5）剖胸手术。

日常护理

1、加强心电监护，密切观察生命体征并作好护理记录。封闭胸壁伤口，立即用厚敷料封闭包扎伤口，变开放性气胸为闭合性气胸，注意伤侧与健侧胸部呼吸动度，观察双肺呼吸音的情况。

2、减轻疼痛，增进舒适

（1）指导患者腹式深呼吸，以减轻胸部伤口疼痛。腹式深呼吸的方法为吸气的同时腹部膨起，呼气的同时腹部下陷。

（2）指导患者应用分散注意力的方法减轻疼痛，如听音乐、读报等。

（3）患者咳嗽时，固定胸部伤口，减轻疼痛。方法有两种：

①护士站在患者术侧，一手放在术侧肩膀上并向下压，另一手置于伤口下支托胸部协助。当患者咳嗽时，护士的头转向患者身后，以避免被咳出的分泌物溅到。

②护士站在患者健侧，双手紧托伤口部位以固定胸部伤口。固定胸部时，手掌张开，手指并拢。指导患者先慢慢轻咳，再将痰咳出。

3、维持呼吸道的通畅

（1）观察呼吸频率、幅度及节律，双肺呼吸音；有无气促、发绀等缺氧征象以及动脉血氧饱和度情况，若有异常及时通知医师予以处理。

（2）鼓励并协助患者深呼吸及咳嗽，每1～2小时一次。定时给患者拍背，拍背时由下向上，由外向内轻叩震荡，使存在肺叶、肺段处的分泌物松动流至支气管中并咳出。

4、胸腔闭式引流的护理

对于需行胸腔闭式引流术的患者，做好胸腔闭式引流的护理。

（1）保持管道的密闭和无菌

使用前应仔细检查引流装置的密闭性能注意引流管有无裂缝，引流瓶有无破损，各衔接处是否密封。保持管道连接处衔接牢固。水封瓶长玻璃管没入水中3～4cm，并始终保持直立。胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，务必先双重夹闭引流管，以防止空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。

（2）有效体位

胸腔闭式引流术后，常置患者于半卧位，此体位有利于患者呼吸和引流。鼓励患者进行咳嗽，深呼吸运动，有利于积痰排出，恢复胸膜腔负压，使肺充分扩张。

（3）保持引流通畅

闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm。任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管，防止其受压、折曲、阻塞。正常水柱上下波动4～6cm，如水柱不波动，患者出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法捏挤或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并立即通知医师处理。

（4）妥善固定

引流管长度约为100cm，应妥善固定于床旁。运送患者时双钳夹管，水封瓶置于床上患者双下肢之间，防止滑脱。下床活动时引流瓶位置应低于膝关节，并保持其密封。用凡士林纱布封闭伤口，协助医师做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即用双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。

（5）观察、记录

注意观察引流液的量、性质、水柱波动范围，并准确记录。每日用生理盐水更换引流瓶，并做好标记，便于观察引流量。

（6）拔管指征

48～72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24小时引流液＜50ml，脓液＜l0ml，X线胸片示肺膨胀良好，患者无呼吸困难即可拔管。方法：嘱患者先深吸一口气后屏气拔管，迅速用凡士林厚纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎1天。

（7）拔管后

注意观察患者有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿，拔管后第二天需更换敷料。

防治措施