急性阑尾炎（acuteappendicitis）也是小儿急腹症最常见的疾病，虽较成人的发病率为低，但也不少见。更重要的是误诊率高、穿孔率高和死亡率高，必须引起足够的重视。病因以细菌感染占主导地位，如在扁桃体炎、上呼吸道感染的链球菌经血液循环流至阑尾等。常见症状为腹痛、恶心呕吐、高热、腹膜炎症。

流行病学

急性阑尾炎占外科住院病人的10%～15%。老百姓俗称“盲肠炎”。青壮年多发，男性多于女性。小儿阑尾炎并不少见，多见于6～12岁儿童，男性发病率略高于女性。5岁以后随着年龄的增长，发病率亦增高，2岁以下婴儿则相当少见。北京儿童医院平均每年收治急性阑尾炎病儿300余例，其中3岁以下者占5%，1岁以下罕见占0.3%，新生儿更罕见。12岁以下占发病数的4%～5%。小儿阑尾炎是小儿外科最常见的疾患之一，约占外科急腹症总数的1/4。

临床类型和分类

根据病理发展过程的不同，可分为3型：卡他性（单纯性）阑尾炎、化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎、坏疽性阑尾炎。

病因与发病机制

（一）病因

小儿急性阑尾炎的发病原因较复杂，目前仍不够了解，与以下因素有关：

1、阑尾腔梗阻

分泌物滞留，腔内压力增高，阑尾壁血运发生障碍，有利于细菌的侵入。最常见的梗阻原因是粪石、异物（果核、蛔虫）、阑尾扭曲、管腔瘢痕狭窄等。

2、细菌感染

细菌可经破溃或损伤的黏膜及血循环达到阑尾，引起急性炎症。如咽峡炎、上感、扁桃体炎等。

3、神经反射

当胃肠道功能发生障碍时，常伴有阑尾肌肉和血管的反射痉挛，阑尾腔发生梗阻及血运障碍引起炎症。

（二）发病机制

1、幼儿和婴儿的阑尾腔多呈漏斗状，基底部较宽大，不易产生腔内梗阻。至年龄较大的儿童，阑尾腔渐变细，与成人的阑尾几乎无区别。系膜一般较阑尾为短，因而易使阑尾呈弯曲状。小儿的阑尾壁较薄，易发生缺血、坏死和穿孔，这是小儿阑尾炎的病理特点。在幼小婴儿中，细菌感染占主导地位，如在扁桃体炎、上呼吸道感染的链球菌经血液循环流至阑尾，由于阑尾壁内淋巴组织丰富，细菌停留于阑尾壁淋巴组织内而发生急性阑尾炎。链球菌感染以引起组织渗出为主，造成感染后容易扩散幼儿的大网膜较短，不易包裹阑尾，一旦发生穿孔，也不易局限。

2、小儿阑尾炎的病理分型与成人者相同，但另有型，称之痉挛性阑尾炎，由于小儿的肠蠕动活跃、生活环境和饮食改变等因素，使受神经支配的阑尾肌层和血管发生痉挛，所谓阑尾痉挛症促使阑尾壁的损害或加重原已存在的阑尾腔部分梗阻，而致阑尾炎发作，病理切片示阑尾壁正常，也仅一些嗜酸性粒细胞浸润和淋巴滤泡增生，有人认为可能系被蛔虫钻入而又退出所致，但缺乏直接证据。

症状

较大儿童急性阑尾炎的临床表现与成人相似，但在婴幼儿和年龄较小儿童的临床表现多不典型。

1、症状

（1）腹痛

发病前常有扁桃体炎、咽喉炎、上呼吸道感染、肠炎等诱发因素。由于较小儿童不能准确主诉腹痛的演变过程。加上炎性渗出较早，腹痛的程度和范围也随之迅速加剧和扩大，甚至波及全腹。

（2）胃肠道症状

恶心、呕吐是最常见的症状，较成人多见。呕吐次数不多，量不大，少数有频繁呕吐。早期呕吐，多为反射性胃肠道痉挛的结果，较晚期往往是腹膜炎肠麻痹所致。腹泻症状较成人多见，容易引起脱水和电解质及酸碱平衡失调。

（3）全身反应

较成人严重，因腹腔内渗透毒素易迅速经腹腔吸收，发热发生较早且显著，39～40℃不在少数，有时出现全身中毒症状。

2、体征

压痛和肌紧张，仍系小儿急性阑尾炎的重要体征。由于小儿的盲肠位置较高较游离，其压痛范围较大，且位置较高和偏内侧。由于小儿腹肌薄弱，腹肌紧张不明显，且不易取得配合，检查结果常不满意。其他体征与成人型相似，但腹胀和肠鸣音减弱是小儿急性阑尾炎的特征。年龄越小，腹胀越多见，反映了胃肠功能抑制的结果。肠鸣音以减弱为多见，也有个别呈亢进，这与存在恶心、呕吐和腹泻等症状有关。

并发症

1、残余脓肿

阑尾穿孔腹膜炎后，发生残余脓肿是较重的并发症。脓肿多局限于盆腔、肠间隙、膈下或肝内、脾下，以盆腔脓肿最多见，在术后7～14天形成。临床表现为体温一度下降后又逐渐上升，白细胞增多。对此类病人多用抗炎及支持疗法，使脓液自行吸收。当脓肿范围较大，位置明确而有张力时，可在B超引导下定位穿刺引流或手术切开引流。

2、粘连性肠梗阻

多发生于阑尾穿孔腹膜炎或脓肿者，因炎症造成肠襻与肠系膜的粘连，可并发肠梗阻。术后早期（10天以内）发生肠梗阻多与感染有关，经保守疗法、胃肠减压、积极控制感染后梗阻多能缓解。晚期（1个月以后）发生的肠梗阻者保守疗法后不见好，则须开腹手术。

3、粪瘘

多因阑尾周围或阑尾残端病变严重造成，小儿少见，个别为结核感染。换药数周不能自愈者，应行瘘管切除术。

实验室检查

1、血常规

化脓性阑尾炎的白细胞总数和中性粒细胞增多，白细胞总数可升高到（10～12）×10⁹/L；化脓性阑尾炎可高达（12～14）×10⁹/L；有脓肿形成或弥漫性腹膜炎时则白细胞可达20×10⁹/L以上，中性粒细胞为0.85～0.95，并且有核左移。如中性粒细胞增多至0.85以上多反应病情较重，有时还可见中毒颗粒。但也有个别阑尾炎患儿白细胞上升不明显。

2、尿、便常规

一般无特殊改变，如阑尾位于输尿管附近时，尿内有少量红细胞，病情较重时便内可能有少量脓球。

3、血清C反应蛋白和纤维结合蛋白值

有报道儿童急性阑尾炎时血清C反应蛋白明显增高，血浆纤维结合蛋白值降低。此两项测定可作为术前判断阑尾炎程度的辅助指标。

4、穿刺液检查

对疑有阑尾炎而诊断困难，特别是有腹膜炎症状者，可试行腹部穿刺。一般用皮下针穿刺右下腹阑尾点，将穿刺液做镜检，细菌涂片及生化检查。镜检有脓球者，多为早期化脓性阑尾炎；如穿刺液稀薄，多为早期局限性的腹膜炎；穿刺液脓多且黏稠，或为血性、有粪臭味，涂片见有大量细菌者，多为坏疽性阑尾炎，弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿。

诊断要点

主要靠病史和体格检查。凡小儿有急性腹痛伴有恶心呕吐，持续6h以上，腹部怕震、怕碰，影响其行走、活动者，均应考虑阑尾炎的可能。腹部检查，有局限性右下腹固定压痛，是诊断阑尾炎的可靠依据。腹肌紧张是腹膜受侵犯或刺激的体征。体温高，白细胞上升、核左移。根据以上各点，阑尾炎的诊断不难做出。但小儿对腹痛性质部位有时陈述不清，在做体检时均应反复多次（至少3次）才能确诊。婴幼儿疑有腹膜炎时，可行腹腔穿刺，抽出脓液者应开腹手术。腹痛不足6h，不能确诊者可先观察，超过12h不能排除阑尾炎者，应开腹探查为宜。

鉴别诊断

1、肺炎或胸膜炎

膈肌周围神经分布与腹壁神经分布同来自胸7～12对脊神经，当右肺下叶肺炎或右侧胸膜炎时，刺激膈肌，右腹可有反应性疼痛和肌紧张。但如果用手按住右肋缘处保护胸部，另一手逐渐持续压迫右下腹，则腹肌紧张会逐渐消失。此外肺炎患儿可有呼吸快鼻翼扇动。胸部听诊可有摩擦音、啰音及呼吸音减低。胸部X线检查有助于诊断。

2、急性肠系膜淋巴结炎

常有急性上呼吸道感染或急性扁桃体炎的病史。腹痛较广泛。因肠系膜淋巴结在回肠末端较多，故右下腹痛也较其他部位明显。但压痛多不局限，也没有腹肌紧张。数小时后观察（同时用抗生素）病情无进展，或有减轻。

3、急性胃肠炎

有些肠炎患儿在腹泻未出现前会有腹痛、呕吐及发热，可能被误诊为阑尾炎。这些患儿的腹痛多为阵发性绞痛，腹部压痛部位不固定，腹肌紧张不明显。待观察数小时后，出现腹泻、压痛消失，多可确诊。

4、肠蛔虫症

有时引起肠痉挛，可致不规则性腹痛，检查时腹部压痛不固定，无肌紧张。

5、过敏性紫癜

由于腹膜及肠浆膜下出血，故可有腹痛和压痛，但无肌紧张。皮下出血斑，关节肿胀和疼痛有助于鉴别。

6、梅克尔憩室炎

憩室位于末端回肠距回盲部20～100cm以内，发炎时其压痛和肌紧张比较靠近中线，临床表现与化脓性或坏疽性阑尾炎极相似，术前多不能鉴别。如有便血史者，应考虑本病。二者均需早期手术，手术时如阑尾正常则应探查回肠。

7、卵巢囊肿扭转

女孩患右侧卵巢囊肿扭转可引起右下腹阵发性剧烈绞痛。肿物可因血循环障碍出血坏死而引起有腹肌紧张压痛。直肠指诊及双合诊触及盆腔内圆形肿物则可确诊。

8、原发性腹膜炎

4～7岁小儿多见，起病急骤、高热、腹胀、呕吐、白细胞高达（20～30）×10⁹/L（2万～3万/mm³）全腹压痛、肌紧张，以双下腹为著，与化脓性阑尾炎穿孔引起的腹膜炎难以鉴别。腹穿脓液稀而无臭味，镜检为球菌者诊断为原发性腹膜炎，仍以及时行剖腹探查为宜。

9、回盲部结核

可误诊为坏疽性阑尾炎浸润或脓肿。结核患者一般有慢性腹痛史，全身消瘦，经常有低热，常可摸到肿物，身体其他部位也可有结核病灶。应进一步作结核检查及观察。

10、急性坏死性小肠炎

有腹泻便血史，入院时常有高热，严重的中毒或休克状态，右下腹或全腹压痛紧张。不论是坏死性肠炎或阑尾炎所致的腹膜炎，均须开腹探查，以明确诊断施行手术治疗。

治疗

（一）治疗

由于小儿急性阑尾炎病情发展较快，易穿孔而发生腹膜炎，故一旦诊断明确，更应及早做手术治疗。手术操作基本上同成人型急性阑尾炎，如果作麦氏切口，应略较成人典型切口的位置为高。至于残端的处理，盲肠有炎症或水肿，荷包缝合相当勉强者一般不作荷包埋入残端。幼小婴儿有时阑尾根部粗而盲肠相当小，残端翻入后有成为肠套叠起点的可能，因此可以不予翻入，而取周围系膜组织覆盖缝严，以免残端暴露而发生粘连。婴儿盲肠壁薄，不宜作荷包缝合，因易穿破肠壁。

（二）预后

急性阑尾炎早期诊断、早期手术治疗，一般预后良好。单纯性急性阑尾炎病情轻，治疗效果好。如果急性阑尾炎未能及早治疗，发生阑尾穿孔、化脓，引起弥漫性腹膜炎等严重合并症，病死率较高，侥幸存活者因肠道粘连经常发生肠梗阻，病人十分痛苦。

日常护理

1、术前护理

（1）心理护理。

（2）观察腹部体征的变化。观察腹痛的部位、性质、程度，有无压痛、反跳痛、肌紧张等。

（3）观察呕吐情况及大便情况等。

（4）禁食禁饮。禁服泻药及灌肠，以免肠蠕动加快、肠内压增高，导致阑尾穿孔或炎症扩散。

（5）如为晚期阑尾穿孔、腹膜炎等病例，应及时补液，给予抗炎治疗。

（6）完成各种术前检查，做好术前准备。

2、术后护理

（1）执行小儿外科术后护理常规。

（2）患儿取卧位。患儿回病房后，待血压平稳，改为半卧位。

（3）抗感染治疗。遵医嘱使用抗生素，并做好静脉输液护理。

（4）饮食护理。术后1～2日胃肠功能恢复，肛门排气后给流质到半流质到普食。

（5）早期活动护理。鼓励患儿早期起床活动，以促进肠蠕功能恢复，防止发生肠粘连。

（6）如阑尾穿孔后有腹腔引流，做好引流管护理。

防治措施

由于小儿急性阑尾炎的致病原因尚不明确，预防阑尾炎可以从以下几个方面来注意：

1、饮食

引导小儿养成良好的饮食习惯，注意饮食卫生，饭前、便后洗手，不要暴饮暴食。

2、活动

不要边玩边吃，避免饭后即跑、跳、蹦等剧烈运动。

3、驱虫

防止肠道寄生虫，及时遵医嘱进行驱虫治疗。

4、锻炼

增强小儿体质，加强锻炼，预防各种疾病的发生，如积极预防上呼吸道感染、麻疹，急性扁桃体炎等均有积极意义。