流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

胰腺癌的病因尚未完全明确，流行病学调查显示胰腺癌发病与多种危险因素有关，高危因素及人群包括：

（1）长期大量吸烟为确定及可逆的危险因素，戒烟20年后其风险可降至同正常人群；

（2）肥胖，身体质量指数（BMI）>35kg/m2，患病风险增加50%；

（3）慢性胰腺炎，特别是家族性胰腺炎病人；

（4）>10年的糖尿病病史，风险增加50%；

（5）男性及绝经期后的女性；

（6）家族中有多位直系亲属50岁以前患病者；

（7）某些遗传综合征病人：Peutz-Jeghers综合征、家族性非典型多痣及黑素瘤综合征；常染色体隐性共济失调毛细血管扩张症及BRCA2基因及PALB2基因的常染色体显性遗传突变；Lynch综合征；家族性腺瘤息肉病。

症状

1、症状

胰腺体尾部癌患者一般均有体重减轻和疼痛，体重减轻很显著，患者体重下降常常为全身体重的20%。因为胰腺原发肿瘤与胆总管胰腺内段间相距较远，只有少于10%的患者出现黄疸。

2、体征

体格检查结果常为非特异性的。可有定位不清的腹部压痛，或可触及腹部包块。可发现转移性播散的表现，包括肝大、腹水、Blumer架或淋巴结转移至Virshow淋巴结（左锁骨上淋巴结）。

并发症

实验室检查

肿瘤相关抗原如CEA和CA19-9等血清学检查在巨大的肿瘤常为阳性，但也可为阴性。

诊断要点

胰腺体尾部癌的诊断依靠影像学检査。

鉴别诊断

治疗

1、胰体尾切除术

胰体尾切除术适合无远处转移的胰体癌或胰体尾部癌。

（1）术前准备及手术过程

胰体尾部切除术主要适用于胰体尾部良、恶性肿瘤及慢性胰腺炎。患者多有明显体重下降、贫血、低蛋白血症，术前应给予纠正。若有糖尿病应给予治疗。若有合并结肠切除的可能时应作肠道准备。

①胰腺癌行胰体尾部切除时宜采用腹上区横切口或沿两肋弓下弧形切口，必要时附加自剑突下至正中的切口。

②若为良性病变，对腹腔脏器行一般检查后，便可对胰腺病变部位直接进行探査。若为肿瘤，尤其是疑为胰腺癌时，开腹后首先检查有无腹水、腹腔内种植及肝转移，提起横结肠检查其系膜有无癌浸润（癌脐）。

③自左侧切开胃结肠韧带全长以及脾胃韧带。使胃与结肠、脾完全分离，剥离胃与胰腺间粘连，将胃牵向上方，充分显露胰腺的前面。检查病变的部位、性质。若为肿瘤，术中必须根据细胞学或病理组织学来判断。

④胰体尾部癌远处转移者的手术范围包括脾、胰体尾部切除及周围淋巴结廓清。游离脾及胰体尾背面时，应切开Gerota筋膜、摘除左肾上腺，使左肾动静脉裸露，游离胰腺至腹主动脉右缘，切除胰腺的3/4，行扩大廓清时应切除全胃及部分结肠。肿瘤残留及淋巴结转移是影响手术效果的重要因素。

（2）术中注意事项

①若术中发现为良性病变，应尽可能争取施行保留脾脏的胰体尾部切除术。

②切断胰腺时，仔细寻找胰管并予以结扎。

（3）术后处理

①胰体尾部切除，尤其是胰腺癌行胰体尾部切除术，包括有丰富胰岛分布的50%以上尾侧胰腺被切除，术后患者多发生糖耐量异常，应积极使用胰岛素，并及时监测血糖及尿糖，防止血糖过高以及低血糖的发生。

②术后应给予充分的营养支持，并注意水、电解质的平衡情况。

③注意引流的量及性状，适时的测定淀粉酶，以便及时发现胰瘘的发生，并给予相应处理。

④术后保持引流管通畅，如无胰瘘发生，于术后7日左右拔除引流管。

2、胰体尾部切除加淋巴结廓清术

胰体尾部癌早期缺乏特异性的症状，易与胃、肠疾患等症状相混淆，早期诊断困难。往往在腹部及腰背部疼痛或左上腹岀现包块时才被确诊，确诊的患者多为中晚期癌。胰腺癌呈浸润性生长，除容易浸润周围脏器外，还容易浸润周围的神经、血管及淋巴结。对于胰体尾部癌为达到根治性切除的目的，胰腺的切断线尽可能地远离病灶以免胰腺断端有癌残留，并行充分的淋巴结廓清。

（1）术中注意事项

①手术治疗的胰腺癌多为进行期，即使术中肉眼认为是根治性切除，部分病例在病理组织学上发现胰腺周围剥离面有癌残留。术中放疗实属必要，放疗时应保护好胃、小肠、结肠等，照射野应包括腹主动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉及腹腔神经丛在内。

②术中尽可能少触摸胰腺癌病灶，以减少癌扩散的机会。

③术中经肝动脉或门静脉注射MMC16～20mg，有助于肝转移的预防。

（3）术后处理

①除按胰体尾切除术后处理外，还应注意由于腹膜后广泛廓清，从腹腔引流中丢失大量的蛋白，应适当地给予白蛋白及血浆。

②对于不能经口进食、胃肠功能障碍、营养吸收不良的患者，应行肠外营养支持。对于经口进食少，但胃肠运动和吸收功能良好的患者，应行肠内营养支持。

③注意腹腔引流量及性状，及时发现腹腔感染、胰瘘。如无腹腔感染及胰瘘，术后1周拔除腹腔引流管。

3、姑息性手术

在少数可以切除的胰腺癌患者，远端胰腺及脾全切除可提供根治机会，并可作为缓解肿瘤引起疼痛的良好姑息治疗的方法。在剖腹术诊断为无法切除的肿瘤患者，术中做化学性内脏神经切除以缓解疼痛。大部分胰腺体尾部癌患者，不需要做胆管短路或十二指肠短路手术。但是，一部分胰腺体尾部癌患者，肿瘤侵犯至十二指肠空肠曲，这一小部分患者做姑息性胃空肠吻合效果较好。高危患者、有转移证据及CT或血管造影诊断为明显无法切除的肿瘤患者，不要做探查手术，而以经皮活检以获得组织学诊断。胰腺体尾部癌切除率低（小于7%），预后一般较差（平均生存期5～6个月）。报道中，少数切除术后生存5年者，其肿瘤一般是在腹腔内其他病理学检査过程中偶然发现的。接受带有根治目的的胰腺体尾部癌切除术患者，辅助化疗和术后EBRT可能是有益的，但尚缺乏肯定的资料。无法切除的肿瘤一般对放化疗反应差。

日常护理

1、用药护理

按医嘱用药、勿自行增减药量，切勿自行用药，仔细阅读药物说明书，掌握适应症、禁忌症和不良反应。

2、饮食护理

加强营养，宜进高蛋白、高维生素、易消化食物，定时进餐、少量多餐、低盐低脂饮食；避免吃辛辣、生冷、刺激性食物和过于油腻的食物，不吃腌制食品，严格忌烟酒。

3、生活管理

（1）规律作息，保证良好充分的休息，保持情绪的稳定；术后3个月禁止剧烈运动，活动要循序渐进；医生准许的条件下，争取早期下床活动，以预防下肢深静脉血栓形成，有利于肠道功能恢复；后期适当体育锻炼，增强体质，提高免疫力；

（2）术后身体抵抗力相对较低，注意预防感冒和其他感染，室内多通风换气，保持温度适宜，注意气候变化，及时增减衣物；

（3）注意个人卫生和食品卫生，遵医嘱定期换药，保持手术切口的清洁和干燥，预防手术切口感染。

4、病情监测

（1）注意病情是否好转，若症状加重或出现新的症状，及时就诊，以免耽误诊治；

（2）观察有手术切口是否感染，如切口处红肿、剧烈疼痛或出血，应立即回院复诊。

5、复诊须知

按医嘱定期复诊、不适随诊。

防治措施