流行病学

自发性食管穿孔的发病率极低，但各大洲的所有种族均有发病，以男性多见，男女比例在2:1～5:1。发病年龄最常见50～70岁（另有报告在30～55岁），文献报告80%的病例为中年男性，已有新生儿和90岁者以上发病的报告，虽然不明原因，但已显示1到17岁儿童发病率最低。

临床类型和分类

病因与发病机制

1、器械损伤

主要是在食管镜诊治中产生。硬质食管镜引起的食管穿孔远较纤维食管镜为多。而有原来疾病基础者如食管癌、化学性灼伤等，在食管镜检查、取活检时产生食管穿孔的可能性增加。良性食管狭窄或术后吻合口狭窄患者在行食管扩张时也易造成食管穿孔。

2、食管腔内异物

儿童、老年人或精神病患者将小骨头、鱼刺或义齿等吞入食管，可引起食管损伤，严重者可引起食管穿孔。特别是在食管硬镜下取异物时，可能引起进一步损伤，造成食管穿孔。

3、食管自发性穿孔

多为暴饮暴食后剧烈呕吐，导致食管腔内压力骤然升高，使食管全层破裂。举重、分娩、排便等腹内压急剧升高而声门闭合的情况下引起的食管破裂也有过报道。通常纵隔胸膜也被撕裂，食管内容物可进入胸膜腔而产生食管胸膜瘘。由于食管下1/3段肌层菲薄，故损伤多发生于此，尤以食管下段左侧损伤多见。

4、胸外伤

有时在胸部挤压伤或直接锐器损伤下，可引起食管损伤而产生穿孔。经口腔冲入高压气体时也可引起食管穿孔。

5、食管化学灼伤

误服强酸、强碱等化学试剂引起食管灼伤，如严重者可引起食管穿孔。一般强碱引起的损伤较强酸更为严重。

6、其他

如食管癌穿透食管壁可引起食管穿孔；食管手术如食管憩室手术及食管平滑肌瘤摘除术等，可能在术中导致黏膜破损，引起穿孔。胸部外科手术中行根治性肺切除清扫纵隔淋巴结，或纵隔肿瘤切除时，均可误伤食管引起食管穿孔。

症状

颈部食管穿孔多表现为吞咽困难及颈部胀痛。胸部食管穿孔的早期症状为突发性胸部剧痛和呼吸困难。部分患着可有肩背部或上腹部疼痛。少数患者可有明显的口渴症状。可有咖啡样或血性的呕吐物。随着病情进展，可出现畏寒、发热、胸闷、气急等表现。病情严重时，可有四肢厥冷、多汗、青紫、神志模糊等表现。

体格检查发现可因病因、病程、病变累及部位不同而有所不同。颈部食管穿孔者可有颈部皮下气肿、肿胀、压痛等体征。病程稍长可有颈部波动感。多数胸部食管穿孔者有皮下气肿，多位于颈部、脸面部和前胸。有液气胸者，可出现一侧或两侧呼吸音减低，气管可偏移。腹部体征可表现为上腹部触痛或肌紧张，肠鸣音减弱或消失。如发现低血压、脉速、尿少、神志障碍者，提示有休克表现。

并发症

1、呼吸困难

胸部食管穿孔时，因一侧或两侧的液气胸，病人可出现严重的呼吸困难及发绀。

2、休克

由于体液的丧失，毒素的吸收，严重者可发生休克。

实验室检查

1、胸液pH测定

正常人胸腔液的pH值大约是7.4，如果抽出的胸腔液体呈酸性，pH值小于6，则应考虑下段食管破裂。

2、血常规

随着炎症的进展可出现白细胞增多。

3、细菌培养

取食管分泌物或穿刺液进行细菌培养及药物敏感试验。

4、口服亚甲蓝溶液

胸腔抽出液呈蓝色，可作为食管穿孔的有力证据。

诊断要点

病史对本病的诊断尤为重要。有食管镜检查或扩张史、外伤、剧烈呕吐、异物吞入史，出现突发的胸痛、呼吸困难，同时有颈面部皮下气肿即应高度怀疑本病的可能。X线检查发现纵隔积液或气肿、液气胸；胸腔穿刺抽出混浊臭味液体或食物碎屑；口服亚甲蓝后经胸腔引流管引出可明确诊断。口服碘油造影，可明确瘘口大小、部位。

鉴别诊断

1、气管损伤

气管损伤可有颈部皮下气肿，但主要表现为呼吸困难，X线检查时发现一侧肺不张。支气管镜检查可看到气管裂口。

2、颈部食管穿孔应与器械检查损伤或未穿孔的食管异物相鉴别

颈部食管穿孔虽颈部疼痛及胀感，吞咽或颈部活动时可加剧，但检查时胸锁乳突肌前缘往往有压痛，局部可有肿胀及皮下气肿，体温及白细胞计数逐渐增高。X线摄片发现颈筋膜层有游离气体。

3、食管下段穿孔需与胃及十二指肠穿孔相鉴别

食管下段穿孔后常出现上腹部肌紧张，因纵隔炎脊椎活动可使疼痛加剧。感染波及膈上胸膜，可引起肩部疼痛。

4、其他

应与各种急腹症、急性心肌梗死、肺栓塞、自发性血气胸等鉴别。

治疗

（一）治疗

无论何种原因引起的食管穿孔，病情都比较严重。其处理原则主要是遵循四个原则：修补破口，清除污染源；充分引流；应用抗生素控制感染；给予充分营养支持，保持水、电解质平衡。具体可因穿孔部位不同而有所不同。

1、颈部食管穿孔

治疗颈部食管穿孔者须禁食，联合使用广谱抗生素控制感染，给予甲硝唑防止厌氧菌感染，同时给予静脉营养支持。小的穿孔多可愈合。若颈部肿胀明显，并有波动感、颈部有皮下气肿或上纵隔脓肿形成者，经颈部切口上纵隔脓肿引流并取出异物是较常采用的治疗方法。

2、胸段食管穿孔

治疗胸段食管穿孔一经诊断应立即给予积极治疗。可分为保守治疗和手术治疗。

（1）保守治疗

瘘口较小、污染不重（如器械引起的穿孔）的穿孔患者，可采用保守治疗。包括及时放置胸腔闭式引流，保持引流通畅；联合运用有效抗生素控制感染；给予患者静脉营养改善患者营养状况，促进愈合。一般小瘘口经上述治疗后多可愈合。

（2）手术治疗

①适应证：A、食管穿孔发生在12小时之内，原则上应采取手术修补；B、保守治疗后经久不愈的瘘口应考虑手术修补；C、食管异物引起的穿孔，异物不能去除时；D、食管原有狭窄或肿瘤者，应考虑手术时一并解除病患。对于肿瘤及异物引起食管穿孔的手术治疗见有关章节。以下主要讨论自发性食管穿孔及外伤性食管穿孔的手术治疗。

②手术方法：A、食管穿孔修补术：食管穿孔在12小时内应争取直接修补。对延误诊断者必须予以胸腔引流，抗生素治疗以控制感染。并且维持营养和水、电解质平衡，然后再予以必要的手术治疗。B、食管旷置术：一般较少采用。主要适用于消化道内容物大量破入胸腔、感染非常严重难以控制而患者一般情况差不能耐受修补术者；或穿孔修补失败又没有条件再行修补者。手术同时作胃或空肠造瘘维持营养。待毒血症控制、一般情况改善后，再作食管重建术。再次手术一般需间隔6～8周。

3、腹段食管穿孔

多因急腹症表现而剖腹探查明确诊断。经修补和引流后，多可痊愈。

（二）预后

食管穿孔的预后与下列因素有关。

1、就诊时间

影响食管穿孔总病死率的最重要的因素是延迟诊断。穿孔发生24h后接受外科治疗的患者的病死率是26%～64%。而24h以内接受外科治疗的患者的病死率是0%～30%。

2、穿孔部位

颈段食管穿孔的病死率是0%～14%，而胸段或腹段食管穿孔的病死率高达13%～59%。这是因为颈段食管穿孔时，污染物可被颈部组织包裹、没有胃内容物的反流，而且多数颈部穿孔为器械性穿孔，可以及时的诊断和治疗。

3、穿孔的病因

导致食管穿孔的病因对预后亦有影响，医源性和器械性穿孔的病死率是5%～26%。自发性穿孔的病死率最高，为22%～63%。食管的原发疾病使食管穿孔的病死率增加了6倍。食管癌患者的食管穿孔的病死率比有良性食管疾病或无食管疾病的要高。

日常护理

1、嘱病人禁食。

2、用大的套管针开通静脉行液体疗法，必要时予以容量扩张剂。

3、插鼻胃管并连接持续吸引装置

4、按医嘱给予广谱抗生素。

5、做好紧急手术准备（伤口闭合，纵隔引流，必要时行胃及空肠造口术）。

防治措施

1、进食要细嚼慢咽。

2、对老年人的义齿要严防脱落，进食前要留心，睡眠前、全身麻醉前应取下义齿，松动者及时修复。

3、教育儿童不要将各类物体放入口中玩耍。

4、异物误入食管后要立即就医，切忌用饭团、韭菜、馒头等强行下咽，以免发生食管穿孔以及并发症。

5、加强对精神异常或失常者的监护，以防意外。