流行病学

耳鸣很常见，但是对它的认识还很不够。1996年美国健康状况统计中心对耳鸣调查数据显示，整体人群患病率为3%，45岁以下患病率为1%，65岁以上患病率为9%，分析得出，耳鸣主要发生于40～70岁的人群，患病率与年龄成正相关，男性多于女性，儿童少见。在国内，耳鸣尚缺乏大规模的调查研究。有文献报道，江苏省60岁以上1149人中，耳鸣患病率29.6%，因此，老年性耳鸣是一个需要引起重视的问题。

临床类型和分类

耳鸣可分为客观性耳鸣和主观性耳鸣两大类。客观性耳鸣的声音患者和他人均可听到而主观性耳鸣则仅患者可听到。大部分耳鸣属于主观性耳鸣。根据耳鸣性质可分为生理性耳鸣和病理性耳鸣；持续性耳鸣和间断性耳鸣；单音调耳鸣和多音调耳鸣；搏动性耳鸣和非搏动性耳鸣。根据病变部位分为周围性耳鸣和中枢性耳鸣；耳源性耳鸣和非耳源性耳鸣。根据侧别不同可分为单侧、双侧和颅鸣。

病因与发病机制

1、主观性耳鸣

主观性耳鸣是耳鸣中最常见的类型，病因繁多，可分为耳源性耳鸣和非耳源性耳鸣。

（1）耳源性疾病

是常见病因之一，包括外中耳结构病变（如外耳道耵聍和异物、中耳炎、耳硬化症、中耳畸形等）、内耳感音系统病变（如老年性聋、噪声性聋、药物性聋及梅尼埃病等）、蜗后病变（如听神经瘤、听神经病、听神经元炎）、听觉中枢病变（如脑出血、颅内肿瘤等）。

老年性聋、噪声性聋以及药源性聋，常可伴发耳鸣，药源性引起的耳鸣主要是由药物的不良反应引起，其中阿司匹林及其类似药物是导致耳鸣最常见的药物。与氨基糖苷类不同的是，此类药物所致耳鸣有剂量依赖性和可逆性的特点。在氨基糖苷类药物的使用过程中，耳鸣可能是最先出现的不可逆的耳科并发症，如果未予重视继续用药，则可能导致永久的听力和前庭功能的损失。但是，随着氨基糖苷类的发展，血药水平有效性提高从某种程度上也降低了耳鸣的风险。咖啡因也可能是一个原因，一些专家推荐耳鸣患者在生活中减少或禁止咖啡因的摄入。其他相关药物包括非甾体消炎药及杂环类抗抑郁药。

（2）非耳源性疾病

包括神经系统疾病（如多发性硬化、颅外伤、颅内感染等）、内分泌及代谢性疾病（糖尿病、维生素及微量元素缺乏、高脂血症、甲状腺功能亢进或低下等）、精神因素（压力、紧张、焦虑、精神分裂症等）、心血管疾病（如高血压或低血压、动脉粥样硬化等病变）、其他（如贫血、妊娠、肾病、自身免疫病等）。

高血压、贫血、甲状腺功能不全是需要重点关注的疾病，因为在伴发上述疾病的老年人群中耳鸣的发生率更高。询问头部外伤史也很重要，据报道，9%的头部外伤患者出现耳鸣。脑震荡引起的耳鸣常常迟发，于脑震荡发生后1～2周才出现。临床上遇到此类情况需要仔细分析脑震荡与耳鸣的因果关系，以防引起争议。

主观性耳鸣患病率较高，但是对其基本的生理学机制认识尚不清楚。从耳蜗核至听觉皮质的传导通路上任何部位的病变都可能导致耳鸣的产生。目前存在很多的学说，一种是由于脑干听神经核活动亢进或中枢听皮质对周围听神经活动抑制作用减弱；另一种是由于各级听觉神经纤维或毛细胞同步放电使神经纤维神经元间接触兴奋导致自发性神经异常电活动；还有一种理论是外毛细胞的损伤使耳蜗覆膜静纤毛去耦合，导致损伤部分外毛细胞异常放电概率增加而反复刺激听神经纤维。但是目前尚缺乏理想的动物模型，上述学说尚未形成广泛共识。

2、客观性耳鸣

客观性耳鸣在耳鸣中少见，可能源于静脉哼鸣、动脉湍流、血管新生物、动静脉瘘、颅内高压或其他血管肿瘤、肌阵挛、咽鼓管异常开放等，表现为典型的节律与心跳同步的耳鸣或有节律的咔嗒声。客观性耳鸣分为动脉性客观性耳鸣、静脉性客观性耳鸣和其他客观性耳鸣，常见病变如下。

（1）动脉性客观性耳鸣

如颈动脉粥样硬化、颈动脉内膜剥脱、颈动脉纤维肌性发育不良、动静脉畸形及瘘、颅底血管肿瘤等。动脉引起的耳鸣声为粗糙、尖锐声，静脉引起的耳鸣声为低调柔和嗡鸣声，肌阵挛产生的为咔嗒声。

动脉性客观性耳鸣产生的一个较为合理的推论是颈内动脉走行距离耳蜗在1～2mm以内，使动脉内血流湍流声通过颈部血管传至内耳，老年人群常见的病因是动脉粥样硬化，特别是存在高血压、糖尿病、冠心病、高血脂等基础病的老年患者，更应警惕此病的发生。当动脉重度狭窄引起狭窄部位血流湍流时，搏动性耳鸣可能发生。若怀疑病变部位在颈部，首选颈部彩色多普勒超声检查；若怀疑病变在颅内，可选择CT血管造影（CTA）及脑血管DSA。

动静脉畸形及动静脉瘘同样可以引起搏动性耳鸣，其中动静脉瘘较多累及横窦、乙状窦、海绵窦。由于自发性或继发于外伤、肿瘤及感染等因素，相应静脉窦血栓形成及闭塞，导致侧支循环开放、动静脉直接吻合。该类患者可能存在搏动性耳鸣及搏动性眼球突出，听诊可能听到血管杂音。这种情况下，患者常需进一步的CTA或MRA检查，必要时还需脑血管DSA确诊。

（2）静脉性客观性耳鸣

如良性颅内压增高、副神经节瘤、颈静脉相关病变、乙状窦及横窦相关病变等。

静脉性客观性耳鸣是另一种血管来源的声音。与动脉来源的声音相比，它的声音更低调、柔和，并且能够通过轻压颈部血管使其减轻或消失多数病因不明，但是有时候通过CTA和MRA检查可以发现一些异常，如乙状窦骨壁缺损、乙状窦憩室、颈静脉球高位或暴露或副神经节瘤等。

（3）其他

如咽鼓管异常开放、肌阵挛、颞下颌关节紊乱等。

①腭肌阵挛：是引起客观性耳鸣的一个非血管性病因，由腭帆张肌和腭帆提肌发生一系列无意识快速、重复的频率在60～200次/分的肌肉收缩而产生的他人可听及的咔嗒声。这种声音与腭肌运动节律一致。张嘴运动可缓解腭肌阵挛从而使耳鸣减轻或消失。腭肌阵挛有时与神经系统疾病有关，如脑干梗死、多发性硬化症等，但多数时候是找不到明确病因的。这类患者做MRI检查很有必要。

②咽鼓管异常开放：表现为耳内与呼吸同步的轰鸣，站立时加重。由于说话时声音通过开放的咽鼓管传导，所以患者常常感觉到耳闷堵感和回声检查耳部时，可能发现鼓膜随呼吸而移动。鼓室测压法可以发现鼓膜的异常移动。幸运的是，大多数患者的症状都是暂时的。此类疾病可以通过咽鼓管部分或全部闭合治疗，但是，这容易引起中耳积液，因此，常常需要鼓膜置管。对于这种疾病目前难以找到有效的治疗方法。

③颞下颌关节紊乱：也可引起耳鸣。患者主观症状上有耳闷胀感，体格检查外耳道和鼓膜无异常但颞下颌关节触诊可能会诱发触痛、压痛和捻发音。夜磨牙症和关节排列不齐常见于这类患者。

症状

患者自觉耳鸣，或不同程度的听力下降，伴有耳闷胀、压迫感、耳痛、耳流脓、耳道或耳周麻木感、复听和重振、眩晕、头痛、视力障碍等，尚可伴有全身症状。

并发症

实验室检查

诊断要点

所有耳鸣患者都应该接受详细的病史采集病史中尤其应该注意耳鸣的诱因（如外伤、药物、疾病等）、部位（单侧、双侧或颅鸣）、发生的时间、持续时间、声音特点、节律（是否与脉搏一致）、加重或减轻因素（与体位、头位是否相关）、伴随耳部症状（是否耳聋、耳鸣）、伴随全身症状、既往治疗情况及效果、既往史（高血压、高血脂、甲状腺功能亢进、贫血、耳部疾病史、药物史、噪声接触史等）。同时，了解耳鸣对患者生活质量的影响很重要，可以指导治疗，评估的问题包括：耳鸣是否影响日常生活？是否影响睡眠？严重程度如何？生活质量受到损害的耳鸣患者通常都有精神心理紊乱，如抑郁等。目前常用调查问卷的方法来了解，主要包括耳鸣严重程度指数（TSI）表和耳鸣致残量表（THID）。

体格检查时详尽的头颈部查体和听诊都很重要。听诊主要用于客观性耳鸣的检查，听诊器听诊部位包括眼部、耳周、顶骨、乳突和颈部。听诊同时应注意做压颈试验，即按压患侧颈部血管看耳鸣是否减轻或消失。若轻压患者颈部血管耳鸣减轻或消失，则考虑静脉源性；若重压患侧颈部血管耳鸣减轻或消失，则考虑动脉源性。但是，对于有明显颈内动脉粥样硬化的老年患者应慎用压颈试验，因为该试验可能诱发血栓栓塞等心脑血管事件。

鉴别诊断

治疗

目前尚未找到能治愈耳鸣的有效方法。研究表明，许多治疗方法对耳鸣症状是有改善的，因此，应当让耳鸣患者认识到这样一个事实：尽管耳鸣无法治愈，但是一些干预方式可能有帮助。

病因明确的耳鸣，病因治疗为主。病因不明的耳鸣治疗应从调整生活方式开始，若无效再考虑药物治疗、耳鸣习服治疗（TRT）、神经音乐疗法、助听器、掩蔽疗法、重复经颅磁刺激等方式，若依然无效，可尝试心理治疗、针灸及外科治疗。

1、病因治疗

耳科疾病（如迷路炎、梅尼埃病、耳硬化症）、颅内外血管疾病（鼓室球瘤、乙状窦憩室或乙状窦壁缺损、颈静脉球暴露、动脉粥样硬化、动静脉瘘及畸形等）、耳附近结构异常（腭肌阵挛、咽鼓管异常开放、颞下颌关节疾病）、全身系统疾病（如甲亢、高血压等）、免疫系统疾病（Wegener肉芽肿、多发性硬化等）均可通过外科手术、血管内介入或内科治疗以控制。

2、调整生活方式

该治疗方式就是尽量减少摄入盐、咖啡因、酒精、单糖、糖精、味精、食用色素，或减少接触生活中的耳鸣诱发因素，如噪声、阿司匹林及类似药物等。这可能对轻微耳鸣有效，但不太可能改善严重耳鸣。

3、药物治疗

缺乏有效治疗耳鸣的药物。据报道，许多药物都对减轻耳鸣症状有帮助。常用的是镇静剂、抗抑郁药、抗惊厥药和抗谷氨酸药以及银杏提取物等。

4、耳鸣习服治疗（TRT）

神经生理学证据是TRT的基础。整个治疗团队需要耳科医师、听力师及心理医师，采用的是咨询和声治疗的方式声治疗使用的是低水平的白噪声，这可以避免其对听力造成影响。治疗的周期是1.5年，目标是使患者习惯耳鸣声音。

5、掩蔽疗法

是比较有效的一种治疗方式，是一种通过产生和传递持续的背景声音进入耳内从而屏蔽掉不想听到的声音。其理论依据是以外毛细胞补偿学说做基础，即当外毛细胞损伤后，邻近的正常毛细胞会加强自身的电机械作用以试图补偿受损细胞带来的损失，但当补偿过程中正常细胞产生的能量超过阈值就会产生耳鸣，而利用掩蔽声音的目的就是使这种补偿活动受到抑制通过掩蔽疗法可产生四种作用：连续性完全掩蔽、连续性部分掩蔽、抑制性掩蔽、掩蔽的脱敏化作用。掩蔽器有很多种，包括环境声、收音机或单放机、助听器、专用耳鸣掩蔽器和合并型掩蔽器。一些患者在环境声或特定的声音下自觉耳鸣可减轻或消失，可以通过一些环境声如钟声、流水声、雨声或风声等帮助减轻耳鸣。对于低调声耳鸣，尤其是伴有听力下降引起耳鸣的患者，可通过助听器扩大环境背景声来掩蔽耳鸣和提高听力。耳鸣掩蔽器则专门为耳鸣患者设计的，通过掩蔽特定频率范围耳鸣声音产生作用，由于多数耳鸣患者伴发听力下降，因此将其与助听器结合起来的设计更为个体化。掩蔽疗法可能仅暂时性有效，而与耳鸣习服治疗结合使用可能长期效果更好。

神经音乐疗法是为期6个月的双耳使用相关声信号间断掩蔽耳鸣的方法。研究表明，该方法治疗12个月后耳鸣给患者带来的困扰明显减轻。

6、经颅磁刺激（rTMS）

它是通过在大脑表面产生一个短暂、聚焦的磁场来诱导皮质神经元的电刺激。磁脉冲以一定节律反复传入的过程就是rTMS。rTMs诱导的磁场短暂（106秒），强度相对较弱（除了线圈下方正对区域），单位距离衰减幅度大。脉冲序列可通过低频（≤1kHz）或高频（＞1kHz）传递，前者可降低线圈下方皮质神经元活动，后者则可提高对应皮质神经元活动。对作用部位皮质的研究表明，低频刺激能产生暂时性抑制作用而高频刺激（＞5kHz）产生兴奋作用。标准的TMS线圈仅仅能够直接刺激相对应皮质的表面，但是其深部的结构及对侧大脑半球的结构则可能通过相连接的神经通路受到TMS影响。大部分使用rTMs治疗耳鸣的研究是每日使用侧颞叶磁脉冲30分钟，持续3～10日。一些研究还利用带有神经导航的功能的显像技术找出不对称的皮质活跃区，从而定位治疗位点，而其他研究则定位在左上颞叶或耳鸣明显侧的对侧。尽管有定位技术，但是仅仅50%患者获得了积极疗效。尽管某些病例作用效果可持续6个月，但是大部分研究显示，该方法缺乏长期持续耳鸣抑制作用，仅仅可持续数小时至数日。为了将让rTMS成为种耳鸣治疗方式，某些参数如频率、持续时间、疗程、定位方式、传递和患者因素需要更好地探索和研究。

7、其他

其他的一些神经心理学方式包括认知疗法松弛疗法和生物反馈疗法，但是，这些方法总体上来说没有证据支持有效。电刺激是另一种可以尝试的方式，早在18世纪，Grappengeiser证明，耳部电刺激能使部分患者耳鸣减轻。目前，关于圆窗附近电极或短阵列人工耳蜗（10mm或更少）能够对耳鸣产生积极作用的机制尚在研究之中。耳聋患者在植入人工耳蜗后常常有耳鸣的改善。较为激进的手术如蜗神经横断术或迷路切除术尚未显示有效。蜗神经切除后耳鸣缓解几率仅25%，部分患者耳鸣甚至加重。蜗神经微血管减压已经应用于部分严重耳鸣患者，但是这种治疗存在争议。

日常护理

1、心理护理

（1）关心安慰患者，告知其本病的发展规律与防治措施，解除其思想顾虑，使其心情舒畅。

（2）耳鸣的疗程较长，须告知患者，使其有足够的信心配合治疗。

2、休息与饮食

（1）注意休息，保证充足睡眠，睡前不要饮浓茶，必要时可给予镇静剂。

（2）忌烟酒，少食辛辣刺激性食物，保持大便通畅。

3、病情观察

观察患者耳鸣的声响大小，性质、发作时间，以及治疗后的改善情况。

4、治疗护理

悉心给予耳针、体针、理疗等治疗。

防治措施

1、加强锻炼，保证睡眠。良好的睡眠是耳鸣缓解与治愈的保障。

2、保持心情舒畅。

3、按医嘱用药，坚持治疗。