流行病学

卵巢妊娠占自然妊娠的比率约为1∶7000～1∶50000，异位妊娠中有0.3%～3.0%的发生概率。近年来，由于辅助生殖技术的广泛开展，其发生率有上升趋势。

临床类型和分类

以受精卵种植部位为基础，卵巢妊娠分为原发性及混合性两大类：

1、原发性卵巢妊娠指孕卵种植于卵巢上，不论其卵泡内或卵泡外，包括卵巢表面、皮质内髓质内。

2、混合性卵巢妊娠是指孕囊壁由部分卵巢及其他器官或组织所构成。临床上所见的卵巢妊娠，绝大多数为原发性卵巢妊娠。

病因与发病机制

尚不明确，可能与下列因素有关：

1、盆腔与宫腔因素

宫腔操作、盆腔手术、盆腔炎症等。

2、宫内节育器的放置

宫内节育器能使前列腺素分泌增加，使输卵管发生逆蠕动，受精卵通过输卵管种植于卵巢皮质、髓质或尚未愈合的排卵孔内。

3、排卵异常

未排出卵巢的卵子受精于卵巢，在卵巢组织内种植和生长、发育，形成卵巢妊娠。

症状

1、症状

以腹痛为主要表现，腹痛更明显于一般的输卵管异位妊娠，而停经和阴道流血井不突出。

2、体征

（1）盆腔包块

约1/3～1/2患者可扪及盆腔包块，位于子宫一侧或后方，其大小、形状和质地常有变化，边界多不清楚，伴有压痛和触痛。病变持续较久时，肿块机化变硬，边界逐渐清楚。

（2）腹部压痛或反跳痛

因腹腔内出血激惹腹膜可引起压痛和反跳痛，反跳痛常重于压痛。少数患者出现肩痛，为腹腔内出血量多刺激膈肌引起，称为Danforth征。

（3）宫颈举痛

将子宫颈轻轻上抬或左右摇摆时可引起剧烈疼痛，称为宫颈举痛或摇摆痛，是因加重对腹膜刺激所致。若腹腔内出血较多，查体子宫有漂浮感。

（4）体温

一般体温正常，少数患者因腹腔内出血吸收可出现体温略升高，但不超过38℃。

并发症

严重出血可并发出血性休克。

实验室检查

1、血hCG测定

通常异位妊娠患者更加倾向于出现过早的hCG平台期，或者hCG水平较低（往往<2000mU/ml），且48小时倍增小于66%。如果在怀孕4天内，血浆hCG水平在48小时内倍增小于50%，往往提示异常妊娠。

2、孕酮测定

异位妇娠患者滋养细胞发育欠佳，细胞活力下降，使黄体功能不足，从而引起血清孕酮水平明显低于宫内妊娠者。因此，血清孕酮量的变化情况是衡量黄体功能和胎盘发育是否正常、妊娠正常与否的一个最可靠指标。异位妊娠患者孕酮值只达到正常月经周期黄体期的低限水平，显著低于正常妊娠和先兆流产患者。

诊断要点

由于卵巢妊娠与输卵管妊娠相比，其临床表现无特征性，因此，二者的术前鉴别诊断较困难，最后确诊要靠腹腔镜及病理检查（病检示绒毛着床于卵巢组织内）。因卵巢妊娠发生早期破裂概率高，且破裂后易发生失血性休克，因此，早期诊断尤为重要。有以下表现，应高度怀疑卵巢妊娠：以下腹痛就诊、血β-hCG阳性，但无明确的停经史、无明显的阴道流血，超声显示宫内无孕囊，附件区有占位盆腔有液性暗区。Spiegelberg的诊断标准为：

1、输卵管完整并与卵巢分离（无粘连）。

2、孕囊位于卵巢内。

3、孕囊由卵巢子宫韧带与子宫相连。

4、孕囊囊壁可找到卵巢组织，由于取出的标本在运送处理过程中可能存在差异，因此卵巢妊娠的最后诊断不只是依靠病理诊断，还应结合临床进行综合考虑。

鉴别诊断

1、卵巢子宫内膜异位囊肿破裂

近年来对卵巢子宫内膜异位囊肿破裂导致的急腹症报道逐渐增多。卵巢子宫内膜异位囊肿常伴有继发性渐进性痛经、不规则子宫出血和不孕。

2、输卵管或附件扭转与梗阻

其临床表现与卵巢囊肿蒂扭转相似，突发性下腹剧痛，呈间歇性，常伴有恶心、呕吐。患侧附件有压痛或肌紧张，如有输卵管积水等病变，可触及肿块。阴道检查有明显触痛，也可触及肿块。严重者直肠子宫陷凹处积聚渗出液，后穹隆穿刺时可抽得浆液血性液体。但患者很少出现脉搏增快及其他休克症状。合并妊娠者，β-hCG呈阳性，不易与异位妊娠鉴別，主要诊断靠腹腔镜检或剖腹探查术后确诊。

3、子宫肌瘤红色变性

子宫肌瘤红色变性是因子宫肌瘤血供障碍，导致肌瘤缺血、坏死、溶血、血栓、栓塞及溶血血液渗入瘤体所致。白细胞增高，检查肿瘤局部有明显的压痛，绝大多数一周左右即可恢复。根据病史、B超、β-hCG等检查可与异位妊娠鉴别。

4、子宫破裂、穿孔

产科因素引起的子宫破裂，多发生于难产、高龄多产和子宫曾经手术或有过损伤的产妇。可发生在妊娠早期、中期和晚期，可为自发性、创伤性或病理性等多种情况下的破裂。通过B超、β-hCG及腹腔镜等检查多可鉴別。非产科因素的子宫破裂可为手术操作中医疗器械所导致的子宫穿孔，也可为疾病导致的自发性子宫破裂。后者可见于侵蚀性葡萄胎或绒毛膜癌侵蚀子宫肌层，穿破子宫肌壁，进入阔切带致阔韧带血肿，进入腹腔引起腹腔内出血，出现腹痛及腹膜刺激征等表现。结合病史、超声检查及β-hCG检测可与异位妊娠鉴别。

5、胎盘早剥、前置胎盘伴植入

胎盘早剥、前置胎盘均属于妊娠晚期出血性疾病，胎盘早剥可表现为妊娠期剧烈腹痛，异位妊娠也有极少数患者妊娠至中晚期，如间质部妊娠、残角子宫妊娠、腹腔妊娠等。其破裂后导致腹腔内出血并伴有剧烈腹痛，通过超声检查显示子宫肌层不连续。有时需通过剖腹探査才能明确异位妊娠破裂部位，才能确诊和鉴别胎盘早剥或胎盘前置伴植入的情况。

6、膜样痛经

膜样痛经又称蜕膜样痛经，是痛经中比较严重的疾患，多见于青年女性。表现为患者腹部疼痛剧烈，出冷汗，面色苍白，肢冷，恶心呕吐，甚至晕厥。当子宫内膜整块排出后，腹痛即可缓解。膜样痛经为周期性腹痛，β-hCG为阴性即可鉴别。

7、胃肠道疾病

急性阑尾炎、急性胃肠炎、胃穿孔、菌痢等胃肠道疾病可出现腹痛、恶心、呕吐等症状，若患者因消化系统症状就诊时，尤其是首诊于内外科时，须高度警惕异位妊娠，结合β-hCG及B超检査，诊断多无困难。

8、泌尿道疾病

尿路结石和泌尿系统感染患者可出现一些与异位妊娠相似的症状，如尿频、尿急等，通过详细的病史采集及相应的辅助检查多可鉴别。

治疗

卵巢组织质脆、缺乏肌性组织，因此易发生破裂，且不易自行止血。卵巢局部血供丰富，一旦破裂出血，往往引起腹腔内大量内出血甚至休克。因此，一旦高度怀疑卵巢妊娠，应尽早手术，可在腹腔镜下行卵巢楔形切除、异位妊娠清除后行卵巢修补术，一般不行卵巢大部切除术，以尽量保留其内分泌及生育功能。

日常护理

1、一般护理

（1）对未确诊孕妇，护士配合做好阴道后穹隆穿刺、尿妊娠试验等检查，以协助诊断。

（2）严密观察生命体征并做好记录，一般每10～15分钟测一次血压、脉搏、呼吸。

2、心理护理

（1）了解病人既往面对疾病的反应方式和能力。

（2）向病人及家属讲明手术的必要性提供疾病及护理信息，减少病人及家属顾虑及无助感。

（3）运用沟通技巧，鼓励病人倾吐，诉说心理痛苦及失落。

（4）指导病人正确面对疾病，以正常的心态接受妊娠失败的现实。

（5）帮助病人分析可利用的家庭、社会支持系统，增强病人战胜疾病的信心。

3、保守治疗

（1）嘱病人绝对卧床休息，保持大便通畅，避免腹部增加压力，减少异位妊娠破裂的机会，并协助完成相应的生活护理。

（2）指导病人摄取富含铁蛋白和维生素的食物，如动物肝脏、鱼肉、豆类、黑木耳、新鲜的蔬菜和水果等，以促进血红蛋白的增加，增强病人的抵抗力。

（3）密切观察病情的变化，如果腹痛突然加剧，或面色苍白、脉搏加快等变化，应立即通知医生，做好抢救准备。

4、手术治疗

（1）迅速完成术前常规准备，包括备皮、配血、皮试、更换病人衣裤、建立静脉通路等。

（2）术后严密监测生命体征，尤其是注意阴道出血、腹腔内出血及子宫收缩情况。

5、健康指导

（1）讲述异位妊娠的相关知识，使病人及家属对异位妊娠有正确的认识。

（2）指导病人注意休息，加强营养，纠正贫血。

（3）指导保持良好的卫生习惯，注意外阴清洁，勤洗浴、勤换衣，禁止性生活1个月，防止发生盆腔感染。

（4）指导避孕，强调性伴侣稳定的重要性，嘱再次妊娠最好在术后6个月。再次妊娠时要及时就医，并不宜轻易终止妊娠。

防治措施