脑脓肿(cerebralabscess)是一种由各种化脓性致病菌通过身体其他部位的感染灶转移或侵入脑内形成脓肿，破坏脑组织和产生占位效应的疾病。近年来，由于神经影像技术和有效抗生素的应用，脑脓肿的诊断治疗水平显著提高，病死率下降。脑脓肿可发生于任何年龄，其中25%发生在儿童，主要发生在4～7岁男性儿童，男性多于女性。典型临床表现为发热、头痛及神经系统定位体征“三联征”但同时具备“三联征”者较少，可仅表现有头痛、偏瘫、抽搐等。

流行病学

近年来，由于神经影像技术和有效抗生素的应用，脑脓肿的诊断治疗水平显著提高，病死率下降。脑脓肿可发生于任何年龄，其中25%发生在儿童，常见发病年龄4～7岁，男性多于女性。脑脓肿多由脓毒症或远处感染灶经血行播散到脑内而形成，是儿童脑脓肿最常见的感染途径，占发病的40.68%。其中先天性心脏病是儿童脑脓肿的主要病因。

临床类型和分类

病因与发病机制

1、感染途径

（1）血源性

多因脓毒症或远处感染灶经血行播散到脑内而形成，是儿童脑脓肿最常见的感染途径，占发病的40.68%。常见原因有肺源性脑脓肿（脓胸、肺脓肿、支气管扩张等），心源性脑脓肿（细菌性心内膜炎、先天性心脏病等），以及骨髓炎、牙周脓肿、膈下脓肿、胆道感染、皮肤疖痈等均为感染源。其中先天性心脏病是儿童脑脓肿的主要病因。先天性心脏病所致感染心内膜炎带菌赘生物或周围静脉菌栓脱落经血行播散至颅内。青紫型先心病患儿右心的静脉血不经过肺毛细血管的过滤作用，直接流入体循环，导致周围静脉中的细菌进入脑组织，同时因存在逆向分流，脑组织常处于严重的慢性缺氧状态，血红细胞、血红蛋白、血细胞比容明显升高，致使血液黏稠度增高，脑静脉血流减缓，产生小面积的脑梗死或软化，从而利于细菌生长繁殖。

（2）邻近感染灶

如耳源性脑脓肿（慢性化脓性中耳炎或乳突炎并发胆脂瘤），鼻源性脑脓肿（额窦、筛窦炎、蝶窦炎，以及颅骨骨髓炎、头皮疖肿也可直接蔓延至颅内形成脑脓肿。

（3）外伤性

在开放性颅脑外伤中，因异物或碎骨片进入颅内带入细菌，或因颅底骨折伤及鼻窦、鼓室盖，细菌从骨折裂缝侵入。非金属异物所致脑脓肿发生在外伤后早期，金属异物所致脑脓肿则在外伤后晚期。

（4）医源性

因颅脑手术感染所引起，如发生于开颅术、经蝶（或筛）手术、立体导向术后感染。

（5）隐源性

感染源不明，可能因原发感染灶很轻微，已于短期内自愈或经抗生素等药物治愈，但细菌经血行已潜伏于脑内，一旦患儿抵抗力减弱，潜伏的细菌就繁殖而致脑脓肿。此类脑脓肿多为血源性，其病原体毒力低或机体抵抗力较强，急性化脓性炎症不明显，病程长，诊断较困难。2、致病菌

脑脓肿的致病菌受多种因素影响，如不同的感染时期、地理分布、患儿年龄、内外科基础疾患以及感染方式等，文献报道的差异较大。常见的有链球菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、大肠埃希杆菌、变形杆菌和铜绿假单胞菌等，也可为混合性感染。

血源性脑脓肿取决于其原发病灶的致病菌，胸部感染多为混合性感染；耳源性脑脓肿多为链球菌或变形杆菌为主的混合感染；鼻源性脑脓肿以链球菌和肺炎链球菌多见；外伤性脑脓肿多为金黄色葡萄球菌感染；中耳炎和胸腔慢性化脓性病灶所致脑脓肿多为厌氧菌感染。此外，结核杆菌、诺卡菌、真菌、阿米巴原虫及肺吸虫等脑脓肿可见于免疫功能障碍者。

症状

临床表现与诱发因素、致病菌种类、感染途径、脓肿的大小和部位、病程阶段等密切相关。

1、全身症状

多数患儿有近期感染或慢性中耳炎急性发作史，伴发脑膜脑炎者可有畏寒、发热、头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征等。

2、颅内压增高症状

表现为头痛好转后又出现，且呈持续性，阵发性加重，剧烈时伴呕吐、脉搏缓慢、血压升高等症状。

3、神经系统定位征

（1）额叶脓肿常有表情淡漠、记忆力减退、个性改变等精神症状，可伴对侧肢体局灶性癫痫或大发作，偏瘫和运动性失语（优势半球）等。

（2）颞叶脓肿可出现欣快、健忘等精神症状，对侧同侧偏盲，轻偏瘫，感觉性或命名性失语（优势半球）等，也可无定位征。

（3）顶叶脓肿以感觉障碍为主，如浅感觉减退、皮质感觉丧失、空间定位障碍，优势半球受损可有自体不识症、失读、失写、失算等。

（4）丘脑脓肿可表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。

（5）小脑脓肿多出现枕部头痛，并向颈部或前额放射，眼底视盘水肿明显，向患侧注视时眼球震颤，一侧肢体共济失调、肌张力降低、腱反射减弱、强迫性头位和脑膜刺激征。

并发症

脑脓肿可发生两种危象：

（1）脑疝：颞叶脓肿易发生颞叶沟回疝，小脑脓肿可引起小脑扁桃体疝。

（2）脓肿破裂引起急性脑膜脑炎、脑室管膜炎：当脓肿接近脑室或脑表面，因用力、咳嗽、腰椎穿剌、脑室造影、不恰当的脓肿穿刺等，使脓肿突然溃破，引起化脓性脑膜脑炎或脑室管膜炎，表现突然高热、头痛、昏迷、脑膜刺激征、角弓反张、癫痫发作等危象。

实验室检查

1、外周血象

急性期白细胞增高，中性粒细胞显著增高。脓肿形成后白细胞多正常或轻度增高。血沉大多增快。

2、脑脊液检查

脑脊液压力可显著升高，因此腰椎穿刺如操作不当可能诱发脑疝。脑膜脑炎期脑脊液中白细胞可达数千以上，蛋白含量增高，糖降低。脓肿形成后白细胞可正常或略增高，蛋白常升高，糖和氯化物正常或略低。

诊断要点

根据典型“三联征”表现，结合病史和影像学检查结果，诊断脑脓肿并不困难。但儿童年龄小，对症状表述不清，并非所有患儿都同时具有发热头痛及神经系统定位症状及体征等典型表现，更多的患儿是因发热、抽搐为主诉就诊。诊断不明确时可行脓肿穿刺活检。

鉴别诊断

细菌性脑脓肿需与下列疾病进行鉴别：

1、结核性脑脓肿

大多为亚急性或慢性起病，临床表现缺乏特异性，常为头痛、呕吐、局部感觉、运动障碍或癫痫发作等，常规MRI表现与细菌性脑脓肿相似，均表现为环状强化的囊性占性病变，需要进行DWI和MRS检查鉴别。结核性脑脓肿由结核球中央干酪样物质液化坏死形成脓腔，并有多形核白细胞浸润，脓肿坏死区水分子扩散大多数不受限，DWI呈高信号、低信号或等信号，平均最小ADC值升高，¹H-MRS不含AA峰；细菌性脑脓肿的脓液是富含多种炎性细胞、细菌、坏死组织和蛋白质的黏稠液体，致细胞黏滞性增高，水分子扩散明显受限，DWI呈明显高信号，平均最小ADC值明显降低，¹H-MRS出现AA峰、Ac峰、Suc峰及Ala峰，尤其是AA峰，具有很高的敏感性和特异性。

2、颅内肿瘤

囊变坏死的脑胶质瘤和脑转移瘤的常规MRI与脑脓肿表现相似，增强扫描其壁均呈环状强化，DWI和¹H-MRS可资鉴别。脑脓肿的DWI表现为明显高信号，而脑转移瘤或脑胶质瘤内发生的囊变，是由于肿瘤生长迅速、缺乏血运而引起坏死，坏死灶中细胞较少，以浆液性坏死物为主，其黏稠度相对较低，水分子扩散速度相对较快，ADC值升高，DWI表现为低信号，ADC图呈高信号。脑脓肿¹H-MRS可探测到特征性的AA峰，而胶质母细胞瘤病灶中心NAA峰出现几率高，转移瘤中Lip峰出现几率高。

3、化脓性迷路炎

为中耳炎的并发症，可出现眼球震颤、共济失调和强迫头位等，颇似小脑脓肿，但其头痛较轻，而眩晕较重，眼底视盘无水肿，无神经系统定位体征。CT或MRI检查无颅内占位性病灶。

4、耳源性脑积水

多因慢性中耳炎、乳突炎引起横窦栓塞致脑积水。病程较长，有头痛、呕吐等颅内高压表现，但无全身感染症状，无神经系统定位体征。CT或MRI检查显示脑室扩大。

治疗

（一）治疗

脑脓肿的治疗主要根据不同病理阶段、脓肿的部位、大小、单发或多发、致病菌的种类等因素采取不同的治疗方法。一般急性脑炎期和化脓阶段以内科治疗为主，一旦脓肿形成，则以外科手术治疗为主。

1、内科治疗指征：

（1）患儿一般情况差，不能耐受手术者。

（2）脑脓肿的脑炎期或脓肿形成早期。

（3）颅内高压不明显。

（4）多发脓肿、脓肿腔直径＜2cm，或脓肿位于主要功能区者。

内科治疗方法主要是抗感染、降颅内压和对症治疗。少数患儿经内科治疗可以治愈，多数患儿病情可缓解，病灶局限抗生素的使用原则：

（1）选用对细菌敏感和容易透过血脑屏障的强力杀菌类药物如三代头孢菌素。

（2）及时、足量使用抗生素，一般静脉给药，必要时可鞘内或脑室内给药。

（3）疗程要长，静脉用药时间为6～8周。

（4）严密观察病情变化及影像学复查，在治疗期间脓肿有扩大趋势时应转为外科治疗。

2、外科治疗

脑脓肿包膜形成后，应在抗感染、脱水、支持治疗的同时，尽早采用外科治疗。

（1）立体定向穿刺抽脓或引流术：具有创伤小、治疗效果好、病残率和死亡率低、可同时对诊断不确定者进行病理学鉴别等优点，为脑脓肿形成后的首选治疗。适合于各部位单发脓肿；重要功能区或深部脓肿；婴儿、先天性心脏病及一般情况差，不能耐受开颅手术者。对于脓腔体积大于10ml或脓液黏稠不易抽除完全者应置管引流，每日抗生素盐水冲洗直至清亮后拔管。同时全身应用抗生素治疗4周。

（2）脓肿切除术：常选择微创显微外科手术切除病变。适应证包括多房脓肿和小脓肿；包膜完整、位于非功能区的浅表脓肿；经穿刺抽脓治疗失败者；脓肿腔有异物或碎骨片者；急性脑炎期或化脓期，因颅内高压引起脑疝者。手术中须严格防止脓液外漏致感染扩散。

（二）预后

本病的预后取决于患儿的年龄、免疫力、脓肿的性质、部位、来源等因素。原发病灶未根除、抗生素治疗时间不够、手术时脓腔残留或脓液外漏、免疫力低下者易复发。多发、多房、深部脓肿，心源性、肺源性脑脓肿，婴幼儿、免疫力低下者预后差。病死率和病残率仍较高，后遗症可有偏瘫、癫痫、视野缺损、失语、精神意识障碍、脑积水等。

日常护理

1、术前护理

（1）给予心理支持，当患者出现失语、视野缺损、偏瘫时给予安慰，避免情绪激动。

（2）取平卧位，抬高床头15°～30°，避免颅内压增高的因素，如咳嗽、用力排便等。

（3）密切观察患者神志、瞳孔及生命体征的变化。

（4）高热者按高热护理常规。

（5）合理使用抗生素及脱水剂，注意药物副作用及效果。

（6）小脑脓肿可引起步态不稳，应注意安全，防止意外发生。

（7）协助各项检查。

（8）术前常规皮肤准备。

2、术后护理

（1）麻醉未清醒前取平卧位，头偏向健侧；清醒后取头高位15°～30°，躁动者加床档。（2）给予高蛋白、高热量、易消化饮食，鼓励多饮水。

（3）病情观察：

①观察神志、瞳孔、生命体征变化，注意切口渗血情况。

②观察脓腔引流的量、颜色及性质，保持各引流管通畅防止扭曲、挤压，冲洗引流管后需夹管2h再开放。

③高热者按高热护理常规。

④观察头痛程度，注意有无颅内压增高症状。

（4）合理使用抗生素及脱水剂，注意药物副作用及效果。

防治措施

因此，对脑脓肿来说，重要的问题在于预防和早期诊疗，尤应重视对中耳炎、肺部化脓性感染及其他原发病灶的根治，以期防患于未然。